HASIL HUTAN KAYU BUDIDAYA YANG BERASAL DARI HUTAN HAK

( Berlaku Sebagai DKP )

Nomor : ……………………………………………..

Desa : …………………… Kabupaten / Kota : ……………………

Kecamatan : …………………… Provinsi : ……………………

ASAL KAYU TUJUAN PENGANGKUTAN

Bukti Kepemilikan*) : ……………… Penerima : ……………………
Nomor Bukti Kepemlikian : ……………… Alamat Penerima : ……………………
Pengirim : …………………… : ……………………

Alamat Pengirim : …………………… : ……………………

: …………………… Masa Berlaku
Tempat Muat : …………………… Selama : ……...…(….) hari
Jenis dan Identitas : Truck Dari Tanggal : ……………………
Alat Angkut : …………………… Sampai Tanggal : ……………………

Jumlah Volume
Nomor Jenis Kayu Keterangan
(Batang/Keping/Ikat) (M3)
1 2 3 4 5

JUMLAH Btg M3

Catatan :
*) Diisi bukti kepemilikan/Penguasaan yang diakui BPN

…..………,………………20...

Pemilik Hutan Hak

(…………………………….)