Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN TEMPAT TINGGAL

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : SUMIATI

Tempat/ Tanggal Lahir : Jember, 28 Februari 1971

Pekerjaan : Staff Desa

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat Lengkap : Dusun Mandiku RT 008 RW 005 Desa Sidodadi


Kecamatan Tempurejo Kabupaten Jember

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertempat tinggal di wilayah Kecamatan


Tempurejo Desa Sidodadi.

Demikian surat pernyataan tempat tinggal ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun dan
untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Sidodadi , 15 Maret 2023


Kepala Desa Sidodadi Yang Menyatakan

SUYONO SUMIATI

Anda mungkin juga menyukai