SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NADIA ARLINE FITRIA

Tempat/Tanggal Lahir : BOYOLALI / 27 NOVEMBER 2003
Pendidikan : SMA (IPA)
Agama : ISLAM
Alamat (Orang Tua) : RECOSARI RT 02 RW 05, BANARAN, BOYOLALI
Nomor Telepon : 087875163265

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Bersedia untuk menjalani masa ikatan dinas sesuai dengan peraturan yang berlaku
setelah dinyatakan lulus sebagai Taruna / Tarunio*) Politeknik Ilmu Pemasyarakatan
(POLTEKIP) / Politeknik Imigrasi (POLTEKIM) *) dan tidak pernah putus studi (DO)
dari POLTEKIP, POLTEKIM, atau pendidikan kedinasan pemerintah lainnya;
2. Bersedia menerima sanksi apapun apabila mengundurkan diri/dikeluarkan dari
Politeknik;
3. Bersedia ditempatkan di seluruh Indonesia setelah menyelesaikan pendidikan
(sesuai kebutuhan organisasi);
4. Sanggup tidak menikah selama pendidikan;
5. Tidak terikat dengan instansi pemerintah lain/swasta; dan
6. Tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan zat
adiktif lainnya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia
dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

................., ...........................2022
Yang membuat pernyataan,

MATERAI
10.000

(………………………..)
*)
Coret yang tidak perlu