Jl. Mangga Raya No. 228 RT/RW 002/001 Kel. Bukit Merapin Kec. Gerunggang Kota
Pangkalpinang Prov. Kep. Bangka Belitung. 0878 - 9476 - 1918
DATA SANTRI
1. NAMA LENGKAP : _______________________________________________
2. TEMPAT, TANGGAL LAHIR : _______________________________________________
3. JENIS KELAMIN : _______________________________________________
4. USIA : _______________________________________________
5. ANAK KE : _______________________________________________
6. ALAMAT : _______________________________________________
_______________________________________________
7. SETATUS : PELAJAR / MAHASISWA / KERJA ( Lingkari Salah Satu )
8. ASAL SEKOLAH / KAMPUS : _______________________________________________
9. PEKERJAAN : _______________________________________________
10. NOMOR TELP / WA : _______________________________________________
Menyatakan mendaftar sebagai santri untuk mengikuti program kegiatan belajar mengajar dan
bersedia mengikuti ketentuan LBQ Bumi Quran El Ghazi.
Pangkalpinang, ________________
Tertanda, Mengetahui,
( ______________________ ) ( ______________________ )
Wali Santri / Calon Santri Baru Panitia PSB
Fasilitas Belajar
a. EMAS
Rp 150.000
4 Pilihan* b. PERAK
Rp 125.000
c. PERUNGGU
Rp 100.000
Jumlah pembayaran
Pangkalpinang, ________________
Tertanda, Mengetahui,
( ______________________ ) ( ______________________ )
Wali Santri / Calon Santri Baru Panitia PSB
Note :
Biaya Pendaftaran dan Buku Mutaba’ah + Utsmani dapat dilunaskan pada awal pendaftaran
Biaya Sarana & Prasarana (BOP) dapat dicicil sesuai kesepakatan
SPP dapat dilunaskan sesuai tanggal yang ditentukan