Anda di halaman 1dari 22

ASUHAN KEPERAWATAN

__________________________________
__________________________________

Disusun Oleh :

NAMA
NIM

:
:

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN

DEPARTEMEN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA


RUANG RAWAT
I.

TANGGAL DIRAWAT

IDENTITAS KLIEN
Inisial
: _______________________________ (L / P) Tanggal Pengkajian

: _________________

Umur

: _______________________________

: _________________

Alamat

: _______________________________

RM No.

Pekerjaan: _______________________________
Informan : _______________________________
2.

ALASAN MASUK
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

3.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG dan FAKTOR PRESIPITASI

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
4.

FAKTOR PREDISPOSISI
RIWAYAT PENYAKIT LALU
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?

Ya

Tidak

Bila ya jelaskan ____________________________________________________________________


2. Pengobatan sebelumnya
Berhasil
Kurang berhasil
Tidak Berhasil
3. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)

ya

tidak

Bila ya jelaskan : ___________________________________________________________________


Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________
RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Pelaku / usia
Korban / usia
Saksi / usia

1. Aniaya fisik
2. Aniaya seksual
3. Penolakan
4. Kekerasan dalam keluarga
5. Tindakan Kriminal
Jelaskan

: _____________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________


6. Pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan (bio,psiko,sosio,kultural spiritual) :

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan

: _____________________________________________________________

7. Kesan Kepribadian Klien :

extrovert

introvert

Lain-lain : ..

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA


1. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ?

Tidak

Hubungan Keluarga
__________________________

Gejala
__________________________

Riwayat Pengobatan / perawatan


__________________________

__________________________

__________________________

__________________________

Masalah Keperawatan
5.

Ya

: ________________________________________________________

STATUS MENTAL
1. Penampilan
Tidak rapi

Penggunaan pakaian
Cara berpakaian tidak
tidak sesuai
seperti biasanya
Jelaskan : _________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

2. Kesadaran

Kwantitatif/penurunan kesadaran

Compos mentis
sopor
Kwalitatif

Apati/sedasi
subkoma

somnolensia
koma

Tidak berubah

berubah

meninggi

Gangguan tidur : sebutkan

hipnosa

Disosiasi : sebutkan

3. Disorientasi :
Waktu

Tempat

Orang

Jelaskan : _________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________
4. Aktivitas Motorik/Psikomotor
Kelambatan :
Hipokinesa, hipoaktivitas
Katalepsi

Sub stupor katatonik


Flexibilitas serea

Peningkatan
Hiperkinesa, hiperaktivitas
Tik

Grimase

stereotipi

mannarism

Gaduh gelisah katatonik


Tremor
kataplexia

gagap
ekhopraxia

Command automatism
Verbigerasi

otomatisma

negativisme

Berjalan kaku/ rigid

Reaksi konversi

Kompulsif : sebutkan .

Jelaskan : _________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________
5. Afek/emosi
adequat

Tumpul

Dangkal/datar

Labil

inadequat

anhedonia

Merasa kesepian

eforia

ambivalensi

apati

marah

Depresif/sedih

Cemas :

ringan

sedang

berat

panik

Jelaskan : _________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________
6. Persepsi
Halusinasi
Macam Halusinasi

ilusi

depersonalisasi

derealisasi

Pendengaran

Penglihatan

Perabaan

Pengecapan

Penghidu/Pembauan

Lain-lain sebutkan

Jelaskan : _________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________
7. Proses Pikir

Arus Pikir
koheren

inkoheren

asosiasi longgar

Flight of ideas

Blocking

Pengulangan pembicaraan / persevarasi

Tangensial

Sirkumstansiality

logorea

neologisme

Bicara lambat

Bicara cepat

Main kata-kata

afasi

Assosiasi bunyi

irelevansi

Jelaskan : _________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

Isi Pikir
Obsesif

Ekstasi

fantasi

Bunuh diri

Ideas of reference

Pikiran magis

alienasi

Isolasi sosial

Rendah diri

preokupasi

pesimisme

Waham : sebutkan jenisnya


Agama
Somatik/hipokondrik
Nihilistik

Sisip piker

Fobia sebutkan :
Kebesaran

Curiga

Siar pikir

Kontrol pikir

kejaran
Dosa
Jelaskan : _________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

Bentuk Pikir
realistik

nonrealistik

autistik

Dereistik
Jelaskan : _________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________
8. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang

Gangguan daya ingat jangka pendek

Gangguan daya ingat saat ini

Amnesia, sebutkan jenisnya

Paramnesia sebutkan jenisnya ..


Hipermnesia sebutkan ..
Jelaskan : _________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________
9. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
Mudah beralih

Tidak mampu
berkonsentrasi

Tidak mampu berhitung


sederhana

Jelaskan : _________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________
10. Kemampuan Penilaian
Gangguan ringan

Gangguan bermakna

Jelaskan : _________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________
11. Daya tilik diri /insight
Mengingkari penyakit yang diderita

Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan : _________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________
12. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan

Tidak kooperatif

Mudah tersinggung

Kontak mata kurang

Defensif

Curiga

Jelaskan : _________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________
6.

FISIK
1. Keadaan umum : ___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

2. Tanda vital :

TD : ________

N : _________

3.

TB : ________

BB : ________

Ukur :

4. Keluhan fisik :

Tidak

S : _________
Turun

P : _________
Naik

Ya jelaskan


5. Pemeriksaan fisik :
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Jelaskan : ____________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan
7.

: _______________________________________________________________

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (sebelum dan sesudah sakit)


1. Konsep diri

a. Citra tubuh

: ______________________________________________________________
______________________________________________________________

b. Identitas

: ______________________________________________________________
______________________________________________________________

c. Peran

: ______________________________________________________________
______________________________________________________________

d. Ideal diri

: ______________________________________________________________
______________________________________________________________

e. Harga diri

: ______________________________________________________________
______________________________________________________________

Masalah Keperawatan : _____________________________________________________________


2. Genogram :

3. Hubungan Sosial :
a. Orang terdekat : ________________________________________________________________
________________________________________________________________
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :
_______________________________________________________________________________
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
_______________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan

: ______________________________________________________________

4. Spiritual & kultural


a. Nilai dan keyakinan :
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
b. Konflik nilai / keyakinan / budaya
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
c. Kegiatan ibadah :
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan
8.

: ______________________________________________________________

KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG


1. Makan
Bantuan minimal

Bantuan total

2. BAB / BAK
Bantuan minimal

Bantuan total

Bantuan minimal

Bantuan total

3. Mandi

4. Berpakaian / berhias
Bantuan minimal

Bantuan total

5. Istirahat dan tidur


Tidur siang lama : _________________________ s/d _________________________
Tidur malam lama : _________________________ s/d _________________________
Aktivitas sebelum / sesudah tidur : _____________________ s/d _____________________
6. Penggunaan obat
Bantuan minimal

Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan
Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Perawatan Lanjutan
Sistem Pendukung
8. Aktivitas di dalam rumah
Mempersiapkan makanan
Menjaga kerapihan rumah
Mencuci pakaian
Pengaturan keuangan
9. Aktivitas di luar rumah
Belanja
Transportasi
Lain-lain
Jelaskan : _________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________
9.

MEKANISME KOPING
Adaptif
Bicara dengan orang lain

Maladaptif
Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah

Reaksi lambat / berlebih

Teknik relokasi

Bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif

Menghindar

Olah raga

Mencederai diri

Lainnya ..

Lainnya ..

Jelaskan : ___________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _________________________________________________________________
10.

MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN


Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan
Masalah dengan pendidikan, uraikan

Masalah dengan pekerjaan, uraikan


Masalah dengan perumahan, uraikan
Masalah dengan ekonomi, uraikan
Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan

Masalah lainnya, uraikan


Masalah Keperawatan : _________________________________________________________________
11.

KURANG PENGETAHUAN TENTANG


Penyakit jiwa

Sistem pendukung

Faktor presipitasi

Penyakit fisik

Koping

Obat-obatan

Lainnya : _____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _________________________________________________________________
12.

ASPEK MEDIK
Diagnosa medik : _____________________________________________________________________
Terapi medik

: _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

13.

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

14.
NO

ANALISA DATA
DATA

MASALAH

15.

POHON MASALAH

16.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

_____________________________________
Mahasiswa,

_____________________________________

DEPARTEMEN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI


KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Nama : ________________
NO
Dx

Tanggal
& jam

Ruangan : ________________ RM No. : ________________

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

EVALUASI

DEPARTEMEN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN

LAPORAN PENDAHULUAN

I.

Kasus (masalah utama):

II.

Proses terjadinya masalah (tinjauan teori):

III.

A.

Pohon Masalah

b.

Data yang perlu dikaji

IV.

Diagnosa Keperawatan
a.
b.
c.
d.
e.

V.

Rencana tindakan keperawatan

DEPARTEMEN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN

LAPORAN PENDAHULUAN
STRATEGI PELAKSANAAN
TINDAKAN KEPERAWATAN HARI KE

A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi klien : .
.
.

2. Diagnosa Keperawatan : .
.

3. Tujuan Khusus : ...


.
.

4. Tindakan Keperawatan : .
.
.
.
.
.
.
.

B. STRATEGI

KOMUNIKASI

DALAM

PELAKSANAAN

TINDAKAN

KEPERAWATAN
ORIENTASI
1. Salam Terapeutik :

.
.

2. Evaluasi / validasi : .
.
.

Kontrak : (Topik, Waktu dan Tempat)


.
.
.

KERJA : (Langkah-langkah Tindakan Keperawatan)

TERMINASI
1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan (Subyektif dan
Obyektif)

2. Tindak lanjut klien (apa yang perlu dilatih klien sesuai dengan hasil
tindakan yang telah dilakukan):

3. Kontrak yang akan datang (Topik, Waktu dan Tempat)

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN


(berdasarkan prioritas)
Ruang

Nama Pasien :
No. Register :
No.
DX

TANGGAL
MUNCUL

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL
TERATASI

TANDA
TANGAN

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN


NAMA KLIEN
NO. REG
TGL

NO
DX

:
:
DIAGNOSA
KEPERAWATAN

TUJUAN
KRITERIA
STANDART

INTERVENSI

RASIONAL

TT