TINJAUAN KASUS

RUANGAN ICU RUMAH SAKIT PONDOK INDAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. T DENGAN
GANGGUAN SISTEM UROLOGI : CKD ON HD

A. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a. Data umum
1) Identitas Klien
a) Nama : Tn. T

b) Umur : 77 Tahun 11 Bulan 16 Hari

c) Agama : Kristen

d) Pendidikan : Perguruan Tinggi

e) Pekerjaan : Pensiunan

f) Suku Bangsa : Indonesia

g) No. Regrister : 205512

h) Tanggal Masuk : 17 November 2016 Jam : 01:45

i) Tanggal Pengkajian : 08 April 2016 Jam : 18:30

j) Diagnosa Medis : CKD + Post TURP + DM

k) Alamat : Jl. Arco Raya no 61 Cipete

2) Identitas Keluarga/Penanggung Jawab

a) Nama : Ny M

b) Umur : Tidak Terkaji

c) Jenis Kelamin : Perempuan

d) Agama : Kristen
 e) Hub. Dengan Klien : Anak

l) Alamat : Jl. Arco Raya no 61 Cipete

TRIAGE :

Merah : Gawat Darurat

3) Riwayat Kesehatan
a) Riwayat Kesehatan Klien
(1) Riwayat Kesehatan Sekarang
(a) Alasan Masuk Rumah Sakit
Klien rujukan dari RSPP dengan keluhan lemas,
penurunan kesadaran, melena saat di Emergency,
kedua tangan edema, luka post operasi di abdomen
dengan GCS 13, indikasi dirujuk ke ICU rumah sakit
Pondok Indah : sepsis karena klien perlu pemasangan
ventilator dan observasi hemodinamik.

(b) Keluhan Utama

Penurunan kesadaran

(c) Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)

Saat dilakukakn anamnesa klien tidak dapat di kaji
karena terpasang Ventiltor dengan Mode SIMV (TV
500, RR 12, PS 10, PEEP 10, FIO2 50) dan penurunan
kesadaran dengan tingkat kesadaran Somnolen GCS =
8 (3,4,1)

(d) Keluhan yang Menyertai

Klien tampak sesak, lemas, penurunan kekuatan
ekstremitas atas dan bawah, dan nyeri dengan skala
nyeri 2/8 CPOT.
 b) Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Keluarga pasien mengatakan klien ada riwayat Diabetes
Militus dan Hipertensi.

c) Riwayat Kesehatan Keluarga

Tidak terkaji

4) Data Biologis
a) Penampilan Umum
Klien tampak sakit berat, kesadaran somnolen, pasien
terpasang monitor dan terpasang ventilator dengan Mode
SIMV, serta pasien terpasang kateter urine, terpasang NGT no
16, terpasang CVC 3 dan 2 lumen, klien terlihat ada penurunan
kekuatan di kedua ekstermitas atas dan bawah, klien sering
berteriak, dan terdapat luka dekubitus di area dekat anus sudah
tertutup CGF.

b) Tanda-Tanda Vital
(1) Tekanan Darah : 160/90 mmHg terlihat dimonitor
Rentang : 160-94 / 134-79 mmHg
(2) MAP : 90 mmHg
Rentang : 110-84 mmhg
(3) Nadi : 110 x/menit, Irreguler, terlihat di
monitor
Rentang : 116-64 x/menit
(4) Suhu : 37,6 0C
Rentanf : 37.6-36.8 0C
(5) Pernapasan : 28 x/menit Ireguler, terlihat di
monitor, jenis pernafasan dalam, dan terlihat menggunakan
otot tambahan pernapasan
Rentang : 28-16 x/menit
 (6) SpO2 : 100 %
Rentang : 98-100 %

c) Pengkajian Primer
(1) Airway
Klien terlihat ada gangguan pada jalan nafas, karena dilihat
dari objektif klien tampak kesulitan bernapas, serta banyak
sputum saat dilakukan suction, dan terpasang ventilator
dengan mode SIMV.

(2) Breathing
Klien tampak terlihat adanya respirasi spontan dan klien
tampak menggunakan otot tambahan untuk pernapasannya.

(3) Circulation
Nadi klien irregular.

(4) Neurolgi
Nilai GCS : Eye = 3
Verbal = 1
Motorik = 4
Nilai = 8 + terpasang
ventilator MODE SIMV RR 12 TD 500 PS 10 PEEP 10
FIO2 50%
Kesadaran Kuantitatif : Somnolen dengan terpasang
Recofol 600 mg .
d) Pengkajian Sekunder
(1) Anamnesa
Klien tidak dapat di kaji, karena kondisi klien mengalami
penurunan kesadaran, terpasang monitor, dan ventilator
dengan Mode SIMV.

(2) Pemeriksaan Fisik

(a) Sistem Pernapasan
Inspeksi :
 Hidung : terlihat pernapasan cuping
hidung, tidak adanya deviasi septum
nasi, tidak adanya polip dan rhinorrhea,
 Bentuk dada Simetris
 Pergerakan dada Simetris
 Klien tampak menggunakan otot-otot
tambahan
 Pola irama pernapasan irregular
 Klien terlihat dyspnea
 Tidak ada deviasi trachea
 Klien menggunakan ventilator Mode
SIMV

Palpasi : Tidak terkaji

Perkusi : Terdengar bunyi pekak (redup) di dilapang

paru bawah sebelah kiri, batas paru di intercostal 1-6
kanan - kiri .
Auskultasi :
 Vesicular : terdengar hampir di seluruh
lapang paru, di paru sebelah kiri
menurun
  Suara nafas tambahan : whezing -/-,
Ronchi basah -/- (sebelah kiri).
 Pola napas : 28 x /menit
 Vocal Resonans : Getaran terdengan
hampir sama pada kedua lapang paru

Masalah Keperawatan : Gangguan jalan napas

(b) Sistem Kardiovaskular

Inspeksi :
 Ictus cordis tidak terlihat
 Tidak adanya epitaksis
 Tidak ada cyanosis
Palpasi :
 Ictus cordis teraba di ICS 5 linea media
clavikularis sinistra
 Capilary refill < 2 detik
 Akral dingin
Perkusi :
 Terdengar bunyi pekak
 Batas jantung terletak di ics 2 linea
sternalis sinistra, ics 5 linea
midklavikularis sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II tunggal, bunyi
jantung tambahan tidak ditemukan, HR: 110 x/menit

Masalah Keperawatan : Gangguan perfusi jaringan

dan Gangguan penurunan curah jantung, Kelebihan
volume cairan
(c) Sistem Perkemihan
Inspeksi : Tidak pembesaran di organ kandung kemih
Terpasang kateter urine

Palpasi :

 Keadaan nyeri tidak bisa dikaji untuk

daerah regio hipogastrika

Perkusi :

 Terdengar timpani pada regio

hipogastrika
 Keadaan nyeri tidak bisa dikaji untuk
daerah costo vertebral angel kanan dan
kiri

Masalah Keperawatan : Kelebihan volume cairan

(d) Sistem Neurologi

Anamnesa : Keluarga pasien mengatakan klien
ada riwayat penyakit hipertensi
Inspeksi : Bentuk muka simetris, bibir tidak
pelo
Tingkat Kesadaran :
Kuantitatif : Composmentis
Kualitas : pada GCS = 8 (E 3 M 4 V 1
dengan Ventilator mode
SIMV)
Uji Saraf Cranial :
a) Nervus I (Olfaktorius) :
Tidak terkaji karena pasien penurunan
kesadaran
b) Nervus II (Optikus)
Tidak terkaji karena pasien penurunan
kesadaran
c) Nervus III (Okulomotorius)
Tidak terkaji karena pasien penurunan
kesadaran
d) Nervus IV (Toklearis)
Tidak terkaji karena pasien penurunan
kesadaran
e) Nervus V (Trigeminus)
Tidak terkaji karena pasien penurunan
kesadaran
f) Nervus VI (Abdusens)
Tidak terkaji karena pasien penurunan
kesadaran
g) Nervus VII (Facialis)
Tidak terkaji karena pasien penurunan
kesadaran
h) Nervus VIII (Vestibulokoklearis)
Tidak terkaji karena pasien penurunan
kesadaran
i) Nervus IX (Glosofaringeus)
Tidak terkaji karena pasien penurunan
kesadaran
j) Nervus X (Vagus)
Tidak terkaji karena pasien penurunan
kesadaran
k) Nervus XI (Acesorius)
Tidak terkaji karena pasien penurunan
kesadaran
 l) Nervus XII (Hiploglosus)
Tidak terkaji karena pasien penurunan
kesadaran

Masalah Keperawatan : Gangguan perfusi O2 ke serebral.

(e) Sistem Muskuloskletal

Inspeksi :
 Ekstermitas tampak penurunan kekuatan kiri
 ROM terbatas
 Kekuatan otot Ekstremitas 4 4
4 4
Masalah Keperawatan : Gangguan mobilitas fisik
dan kelebihan volume cairan

(f) Sistem Endokrin

Inspeksi :
 Bentuk tubuh klien tidak ada kelainan
 Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
 Tidak ada luka karena gangrene
 Pasien tampak lemas

Palpasi :
 Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid

Masalah Keperawatan : Intoleransi Aktivitas

(g) Sistem Integumen

Inspeksi : Tidak tampak pucat, rambut tipis dan bersih,

tidah ada lesi, tidak tampak adanya petchie, teksur kulit

baik kelembaban tampak agak kering. Ada luka lecet di

 area bokong.

Masalah Keperawatan : Gangguan intregritas kulit.

5) Data Psikologis
a) Status Emosi : Klien tampak gelisah
b) Konsep Diri
(1) Gambaran Diri : Klien tidak bisa terkaji, karena
pasien mengalami penurunan kesadaran
(2) Harga Diri : Klien tidak bisa terkaji, karena
pasien mengalami penurunan kesadaran
(3) Ideal Diri : Klien tidak bisa terkaji, karena
pasien mengalami penurunan kesadaran
(4) Identitas Diri : Klien tidak bisa terkaji, karena
pasien mengalami penurunan kesadaran
(5) Peran : Klien tidak bisa terkaji, karena
pasien mengalami penurunan kesadaran
(6) Gaya Komunikasi : Klien tidak bisa terkaji, karena
pasien mengalami penurunan kesadaran
(7) Pola Interaksi : Klien tidak bisa terkaji, karena
pasien mengalami penurunan kesadaran
(8) Pola Mengatasi Masalah : Klien tidak bisa terkaji, karena
pasien mengalami penurunan kesadaran
6) Data Penunjang
a) Laboratorium

Jenis Pemeriksaan TGL 21 22 23 24 Nilai

Normal

HB 10.4 8.5 11.4 13.2-

17.3

HT 29.1 23. 32.3 40-52

8

SEGMENTED 83.2 83. 93.1 50-70

5

LIMPOSIT 8.5 8.1 2.3 25-40

MONOSIT 7.3 6.4 3.9 2-8

EOSINOPIL 0.6 1.6 0.4 2-4

BASOPIL 0.4 0.4 0.3 0-1

TROMBOSIT 196 193 288 150-

440

ERITROSIT 3.68 2.9 4.04 4.4-5.9

8

NATRIUM 137 135 136 135-

150

POTASSIUM 2.9 3.6 3.4 3.5-5

CHLORIDE 99 99 99 98-109

KALSIUM 1.07 1.0 0.97 1.09-

1 1.3

MAGNESIUM 1.4 2.3 1.4 1.8-2.4

UREUM 72 80 77 15-39

CREATININ 3.7 3.5 3.6 0.7-1.3

 PROCALCITONI 10.2
N 6

b) Radiologi
THORAX
a) KESAN : Cardiomegali ringan, dibandingkan dengan hasil
sebelumnyatampak pleuramonia paru-paru kanan bawah
berkurang, pleura-pneumonia paru-paru kiri bawah
bertambah, yang lain Stqa.
b) KESAN : Tampak hepatomegaly ringan dengan tanda-
tanda fatty liver (mild) dan effuse pleural bilateral, disertai
gambaran cholecytolithiasis yang menunjukan ukuran GB
agak cintracted dengan dinding yang sebagian menebal +/-
0.49 cm disertai lithiasis intravesical multiple dengan
ukuran diameter terbesar +/- 0,52 cm, dan juga terlihat
tanda-tanda nephropathy ringan terutama pada ginjal kiri
dengan perenchym yang agak hyperechoic disertai adanya
non showing stone di medulla pole atas dengan uk +/- 2.06
cm dan kista multiple (jumlah +/- 2) dengan ukuran +/- 4,47
cm yang disertai komponen kalsifikasi di dalamnya
(complex cyst), sedangkan pada ginjal kanan tidak
menunjukan menunjukan dengan VU dengan dengan uk +/-
0.53 cm,, sedangkan pada prostat masih menunjukan ukuran
yang normal akan tetapi menunjukan ostium uretherae yang
agak lebar (post TURP) dan ada kelainan pada organ
abnormal.
c) KESAN : Tampak tanda-tanda cerebral atrophy ringan,
terutama didaerah frontal dan parietal bilateral, se-lain itu
tak terlihat abnormalitas cerebral/intracranial lebih lanjut
 saat ini, terutama tak terlihat tanda-tanda ICH, edema
cerebri pathologis lainnya yang mencurigakan
hemorhage/infarka akut baik supra maupun infra-tentorial,
demikian juga terlihat adanya SDH/EDH/SAH.
d) KESAN : Pemeriksaan MRI kepala non kontras pada saat
ini tak tampak perdarahan/malformasi vaskular/SOL/Infark
Akut/kelainan lainnya.
7) Diet
Cair 1200 kalori di bagi menjadi SV Besar (3x300ml) dan SV
Kecil (3x100ml)

8) Terapi
a) Acara Infus : Clinimix 1000 ml dan Clinoleac 100 ml
b) Obat Oral :
 Calcium Carbonat
Indikasi : Pencegahan dan pengobatan gangguan
metabolisme kalsium
 Mucosta
Indikasi : Terapi kombinasi dengan penghambat pompa
oritin, antikolinergik atau antagonis H2 untuk tungkak
lambung.
 Inpepsa
Indikasi : Tungkak lambung dan duodenum, dan gastritis
kronik.
 Amlodipine
Indikasi : Untuk klien yang mengalami Hipertensi, iskemia
miokard, dan angina.
 Aprovel
Indikasi : Hipertensi esensial
 Lodomer
Indikasi : Agitasi psikomotor pada kelaninan tingkah laku
  Samprima Forte
Indikasi : Untuk mengobati proses infeksi atau peradangan
dalam tubuh manusia
 Folic Acid
Indikasi : Suplemen untuk penderita penyakit dibetesmilitus
 Urispras
Indikasi : Untuk menarik cairan, sehingga proses eliminasi
urin tidak terganggu
 Ketosteril
Indikasi : Terapi insufisiensi ginjal kronik pada retensi yang
terkompesasi atau dekompensasi

c) Obat Injeksi
 Fentanyl
Indikasi : Suplemen analgetik narkotik pada anestesi regional
atau general
 Recofol
Indikasi : Induksi dan pemeliharaan anetesi umum, sedasi
selama perawatan intensif
 Tranexid
Indikasi : edema angioneurotik herediter, perdrahan abnormal
sesudah operasi perdarahan akibat pencabutan gigi pada
penderita hemofilia
 Calcium Gluconas
Indikasi : Dalam keadaan terapi kekurangan kalsium
 Lasix
Indikasi : Obat lini pertama pada pengobatan edema yang
disebabkan oleh gagal jantung kongestif, sirosis hati, dan
penyakit gnjal, termasuk sindrom nefrotik.
 Brainact
 Indikasi : Kehilangan kesadaran karena kerusakan otak,
cedera kepala, atau bedah otak dan infark serebri
 Inviclot
Indikasi : Pencegahan dan pengobatan trombosis vena dan
embolis paru, pengobatan embolis arterial, mencegah
pembekuan darah dalam arteri dan bedah jantung, trombosis
serebral, antikuogulan pada tranfusi darah.
 Tramal
Indikasi : Penatalaksanaan jangka pendek/panjang untuk
nyeri pasca pos op
 Aminophillyin
Indikasi : Untuk meredakan dan mengatasi obstruksi sluran
pernapasan yang berhubungan dengan asma bronkial dan
penyakit kronik paru lainnya
 Tamoliv
Indikasi : Untuk terapi penurunan suhu tubuh dan analgetik
 Methycobal
Indikasi : Neuropati perifer
 Maxicef
Indikasi : Infeksi saluran napas bawah, kulit dan struktur
kulit, intra abdominal
 Mycamin
Indikasi : Mycafungin Na
 Flagyl
Indikasi : Pencegahan infeksi anaerobik
 Nexium
Indikasi : Terapi refluks esofagitis erosif
 Neo-K
Indikasi : Pencegahan dan pengobatan pada penyakit
hemorrhagic
 Adona
 Indikasi : Pendarahan abnormal selama setelah pembedahan
oleh karena menurunnya resistensi kapiler
 Combiven
Indikasi : Untuk terapi terjadinya bronkospasme
2. Pengelompokan Data
Data Subjektif
Tidak dapat dikaji dikarenakan klien mengalami
penurunan kesadaran dengan kesadaran somnolen
dan terpasang ventilator MODE SIMV RR 12 TD
500 PS 10 PEEP 10 FIO2 50%
Data Objektif
 Pasien tampak penurunan kesadaran
 Pasien menggunakan monitor, NGT, dan
Dower Catheter
 Pasien terintubasi dan terpasang CVC 3
lumen
 Klien bedrest dan terpasang restrain
 Ada luka dekubitus di dekat sekitar anus,
dan terpasang CGF
 Ada edema di ekstremitas atas dan bawah
 Terdengar ada suara slym di saluran
pernapasan dan telihat keluar di selang
ETT
 Klien terlihat ada pernapasan spontan dan
klien tampak menggunakan otot
pernapasan
 Nadi klien ireguler dan klien tampak
bedrest
 Nilai GCS 8 : somnolen
 Tekanan darah 160/90 mmHg
 MAP 90 mmHg
 Nadi 110 x/m
 Suhu 37,6 0C
 RR : 28 x/m
 SPO2 100 %
 Ronchi basah -/-
 Total Balance kumulatif (-) dengan HD,
dan Per 6 jam (+)
 ADL dibantu perawat
 Terdapat penurunan kekuatan pada
ekstermitas atas dan bawah
 Hasil Laboratorium, Radiologi , dan Ct-
Scan
 3. Analisa Data

No Data Penunjang Etiologi Masalah

1 DS : Hiperglikemi Kelebihan volume

 cairan
Tidak dapat dikaji dikarenakan
Pengentalan darah
klien mengalami penurunan 
kesadaran dengan kesadaran Gangguan vaskular
(elastisitas menurun)
somnolen dan terpasang 
Arteriosklerosis
ventilator MODE SIMV RR 12

TD 500 PS 10 PEEP 10 FIO2 Suplai darah ke ginjal
menjadi menurun
50%

GFR Menurun
DO : 
 Pasien tampak CKD
penurunan kesadaran 
Rentensi Na
 Pasien menggunakan

monitor, NGT, dan Total CES naik
Dower Catheter 
 Pasien terintubasi dan Tekanan Kapiler naik
terpasang CVC 3 
lumen, dan dilakukan Volume interstisial naik
pemeriksaan PICCO 
 Ada edema di Volume interstisial naik
ekstremitas atas dan 
Pre load Naik
bawah

 Nilai GCS 8 : Beban jantung naik
somnolen 
 Tekanan darah 160/90 Hipertrofi ventrikel kiri
mmHg 
 MAP 90 mmHg Payah jantung kiri
 Nadi 110 x/m 
 Suhu 37,6 0C Aliran darah ke ginjal turun
 RR : 28 x/m 
RAA Turun
 SPO2 100 %

 Ronchi basah -/- Rentensi Na & H2O Naik
 Total Balance 
 kumulatif (-) dengan Kelebihan Volume cairan
HD, dan Per 6 jam (+)
 ADL dibantu perawat
 Terdapat penurunan
kekuatan pada
ekstermitas atas dan
bawah
 Hasil Laboratorium
elektrolit dan ureum
kreatinin

2 DS : Hiperglikemi Gangguan jalan napas

Tidak dapat dikaji dikarenakan 
klien mengalami penurunan Pengentalan darah
kesadaran dengan kesadaran 
somnolen dan terpasang Gangguan vaskuler
ventilator MODE SIMV RR 12 (Elastisitas PD menurun)
TD 500 PS 10 PEEP 10 FIO2 
50% Arteriosklerosis

DO :
Aliran darah ke ginjal
 Pasien tampak
menjadi menurun
penurunan kesadaran
 Pasien menggunakan 
monitor, NGT, dan GFR menurun
Dower Catheter
 Pasien terintubasi dan 
terpasang CVC 3 CKD
lumen 
 Klien bedrest dan
terpasang restrain Sekresi protein menurun
 Terdengar ada suara 
slym di saluran Sindrom Uremia
pernapasan dan telihat
keluar di selang ETT 
 Klien terlihat ada Ureum meningkat
pernapasan spontan

dan klien tampak
menggunakan otot Depresi SSP
pernapasan 
 Nadi klien ireguler
Penurunan Kesadaran
dan klien tampak
bedrest 
 Nilai GCS 8 : Produksi sputum disaluran
somnolen
pernapasan meningkat
 Tekanan darah 160/90
 mmHg 
 MAP 90 mmHg
Respon batuk klien menurun
 Nadi 110 x/m
 Suhu 37,6 0C dan terpasang ETT
 RR : 28 x/m 
 SPO2 100 %
Penumpukan sputum
 Ronchi basah -/-
 ADL dibantu perawat disaluran pernapasan

Kesulitan klien dalam
bernapas spontan

Gangguan jalan napas
3 DS : Hiperglikemi Kerusakan integritas

Tidak dapat dikaji dikarenakan kulit
Pengentalan darah
klien mengalami penurunan 
kesadaran dengan kesadaran Gangguan vaskular
(elastisitas menurun)
somnolen dan terpasang 
Arteriosklerosis
ventilator MODE SIMV RR 12

TD 500 PS 10 PEEP 10 FIO2 Suplai darah ke ginjal
menjadi menurun
50%

GFR Menurun
DO : 
 Pasien tampak CKD
penurunan kesadaran 
BUN, kreatini Naik
 Klien bedrest dan

terpasang restrain Produksi sampah di aliran
 Ada luka dekubitus di darah meningkat
dekat sekitar anus, dan 
terpasang CGF Pruiritus
 Nilai GCS 8 : 
somnolen Lesi pada kulit
 Tekanan darah 160/90 
Kerusakan intregitas kulit
mmHg
 MAP 90 mmHg
 Nadi 110 x/m
 Suhu 37,6 0C
 RR : 28 x/m
 SPO2 100 %
 Ronchi basah -/-
 ADL dibantu perawat
 Terdapat penurunan
kekuatan pada
ekstermitas atas dan
bawah+
B. Diagnosa Keperawatan
1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urine, kelebihan diet, dan retensi natrium dan air
2. Gangguan jalan napas berhubungan dengan produksi sputum klien yang berlebihan
3. Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan imobilisasi dan tidak adekuatnya sirkulasi perifer

C. Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosa Keperawatan NOC NIC Rasional

Kelebihan volume cairan berhubungan
dengan penurunan haluaran urine,
kelebihan diet, dan retensi natrium dan
air.
Tujuan : Setelah diberikan
tindakan keperawatan, pasien
dapat mempertahankan berat
badan ideal tanpa kelebihan
volume cairan.
Kriteria Hasil :
 Menunjukkan perubahan
berat badan yang lambat.
 Mempertahankan
pembatasan diet cairan.
 Menunjukkan turgor kulit
normal tanpa ada edema.
 Menunjukkan tanda–tanda
vital normal.
 Menunjukkan tidak adanya
distensi vena leher.
 Melaporkan adanya
kemudahan dalam bernafas
atau tidak terjadi nafas
pendek.
1. Kaji status cairan ; timbang
berat badan,keseimbangan
masukan dan haluaran, turgor
kulit dan adanya edema, distensi
vena leher,tekanan darah, denyut
dan irama nadi.
2. Observasi hemodinamik klien
per Jam
3. Batasi masukan cairan.
4. Identifikasi sumber potensial
cairan ; medikasi dan cairan
yang digunakan untuk
pengobatan oral dan intravena,
makanan.
5. Jelaskan pada pasien dan
keluarga rasional dari
pembatasan cairan.
6. Kaji edema pada ekstremitas
klien
7. Beritahu pasien dalam
menghadapi ketidaknyamanan
1. Pengkajian merupakan data dasar
berkelanjutan untuk memantau
perubahan dan mengevaluasi
intervensi.
2. Untuk mengetahui
fungsihemodinamik klien dan
menentukan intervensi selanjutnya
3. Pembatasan cairan akan menentukan
berat tubuh ideal, haluaran urin,dan
respon terhadap terapi.
4. Sumber kelebihan cairan yang tidak
diketahui dapat diidentifikasi.
5. Pemahaman meningkatkan kerjasama
pasien dan keluarga dalam pembatasan
cairan.
6. Indikasi kelebihan cairan pada tubuh
klien
7. Kenyamanan pasien meningkatkan
kepatuhan terhadap pembatasan diet.
8. Untuk mengetahuan keseimbangan
intake ouput cairan klien

Gangguan jalan napas berhubungan
dengan produksi sputum klien yang
berlebihan
Kerusakan integritas kulit yang
Tujuan
Setelah diberikan tindakan
keperawatan klien mampu
bernapas dengan baaik
Kriteria Hasil
Mendemonstrasikan
peningkatan ventilasi dan
oksigenasi yang adekuat
Memelihara kebersihan paru
paru dan bebas dari tanda tanda
distress pernafasan
Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada pursed
lips)
Tanda tanda vital dalam rentang
normal
Setelah dilakukan tindakan
akibat pembatasan cairan.
8. Observasi Intake Ouput klien
setiap shif
9. Kolaborasi dengan Dokter untuk
pemberian obat diuretik atau
dilakukan hemodialisa
1. Buka jalan nafas, guanakan
teknik chin lift atau jaw thrust
bila perlu
2. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
3. Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas
buatan
4. Pasang ETT bila perlu
5. Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
6. Keluarkan sekret dengan batuk
atau suction
7. Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
8. Lakukan suction pada ETT
9. Berika bronkodilator bial perlu
10. Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
11. Monitor respirasi dan status O2
1. Kaji secara komprehensif
9. Menjaga kesembangan cairan tubuh
klien
1) Untuk membebaskan saluran
jalan napas klien, supaya pasokan
udara yang didapatkan adekuat.
2) Untuk memaksimal proses
ventilasi dan O2 yang didapatkan
sesuai dengan kebutuhan klien
3) Untuk menentukan tindakan
keperawatan selanjutnya
4) Supaya tidak terjadinya gangguan
jalan napas
5) Memaksimalkan proses
penyembuhan
6) Mengurangi produksi sekret
dalam saluran napas klien
7) Untuk mengetahui kondisi lapang
paru klien, dan sebagai data untuk
melakukan tindakan selanjutya
8) Memastikan kepatenan jalan
napas
9) Mempermudah pengeluaran
secret klien
10) Menjaga keseimbangan cairan
tubuhk lien
11) Untuk menjaga terjadinya
kekurangan O2 dalam tubuh klien
1. Kulit cenderung rusak karena
berhubungan dengan imobilisasi dan
tidak adekuatnya sirkulasi perifer
keperawatan selama … x 24 jam
perfusi jaringan perifer pasien
adekuat , dengan criteria :
 Pengisian kapiler perifer
adekuat
 Tingkat sensasi normal
 Warna kulit normal
 Suhu ekstrimitas hangat
 Udema perifer tidak terjadi
 Nyeri local ekstrimitas
tidak terjadi
 Tidak terjadi luka dekubitus
sirkulasi perifer (cek pulsasi perubahan sirkulasi perifer
perifer, adanya udema, 2. Mencegah terjadinya luka dekubitus
pengisian kapiler, warna kulit pada tubuh pasien
dan suhu ekstrimitas) 3. Untuk mencegah kekeringan pada kulit
2. Amati kulit dari munculnya klien yang tertekan
perlukaan atau memar akibat 4. Menjaga kelembaban kulit klien
tekanan 5. Membantu perawat dalam menentukan
3. Beri lotion atau minyak pada tindakan untuk mengatasi luka
kulit klien dekubitus
4. Bantu klien untuk mandi 6. Untuk mengurangi penekanan pada
ditempat tidur kulit pasien
5. Kaji adanya ketidak nyamanan 7. Menjaga intergritas kulit pasien
atau nyeri local 8. Untuk mempercepat proses
6. Rubah posisi pasien minimal penyembuhan luka
tiap 2 jam jika tidak ada kontra 9. Memberi terapi yang tepat pada luka
indikasi klien
7. Bersihkan dan keringkan kulit
pasien
8. Lakukan perawatan luka sesuai
dengan indikasi
9. Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian obat luka
 D. Implementasi Keperawatan

No Tanggal No DK Jam Implementasi Nama

1 28-11-16 I, II,III 08.00 Melakukan serah terima antar perawat : Samuel
Klien masih dengan kesadaran somnolen
dengan GCS E3 M5 V1 (ETT)
Hemodinamik TD 113/55 (68) mmHg HR
100 x/menit, pernapasan ventilator SIMV
RR 12 FIO2 50 % SPO2 100 % : Suhu :
36.6’C dengan mediterm, Obat Drip :
Recofol 100 mg/jam, Tramal 200 mg/24
jam, dan Novorapid 2.5 unit/jam, dan lasix 5
mg/jam

I, II,III 08.30 Melakukan sution via ETT dan Mulut : Samuel

Slym banyak warna kekuningan kental
banyak.

Massage punggung klien : Ada luka lecet di

bokong dekat anus dibersihkan dengan kasa
+ NACL dan di semprot menggunakan
stomahesive, luka di tutup kembali pakai
kasa

Posisi klien di miring kan ke arah kanan

dengan ketinggian kepala 30’

Observasi edema : Masih ada edema di

ekstremitas atas dan bawah dan penurunan
kekuatan ekstremitas

I,II, III 10.30 Memberi inhalasi siang : Flumucil, Samuel

pulmicort, dan ventolin : respon klien baik

I, II,III 11:15 Melakukan suction via ETT dan mulut slym Samuel
kental warna kekuningan dengan jumlah
banyak klien masih tampak kesulitan
bernapas

Massage punggung klien dengan klapper

tidak ada kemerahan ada lecet di area
 bokong luka dan balutan masih bagus

Posisi klien di beri terlentang dengan

ketinggian kepala 30’

Observasi edema pada ekstremitas klien

I, II, III 11.30 Melakukan cek GD dengan hasil 129 mg/dl : Samuel
Novorapid drip 2.5 unit/jam tanpa SC
Melakukan pemberian sonde vuding dan air
putih sesuai program
Dan Obat Oral : N/A, mucosta, inpepsa,
cordaron, amlodipine, sumagesic, F.acid,
uripras, ketosteril, dan lodomer
Obat Injeksi : Nexium, Brainact, neo-K dan
Metychobal

I,II,III Melakukan observasi balance : Balance per

6 jam : + 293 ML, Urine 25 ML, dan CVP +
12
Observasi Hemodinamik perjam.
Obserasi akhir Shif :
TD 107/55 (64) mmHg HR 90 x/menit RR
14 x/menit SPO2 99-100 % SUHU 37.3 ‘C

2 29-11-16 I,II,III 08:15 Melakukan serah terima antar perawat : Samuel

Klien masih dengan kesadaran somnolen
dengan GCS E3 M5 V1 (ETT)
Hemodinamik TD 125/70 (64) mmHg HR
110 x/menit, pernapasan ventilator SIMV
RR 12 FIO2 50 % SPO2 100 % : Suhu :
37.4’C dengan mediterm, Obat Drip :
Recofol 100 mg/jam, Tramal 200 mg/24
jam, lasix 5 mg/jam dan Novorapid 2.5
unit/jam

I,II,III 08:20 Melakukan sution via ETT dan Mulut : Samuel

Slym banyak warna kekuningan kental
 banyak

Massage punggung klien dan membersih

kan BAB klien : Ada luka lecet di bokong
dekat anus kassa luka terkena feces
dibersihkan dengan kasa + NACL dan di
semprot menggunakan stomahesive, luka di
tutup kembali pakai kasa dan kondisi luka
saat ini kemerahan tidak ada pus

Posisi klien di miring kan ke arah kiri

dengan ketinggian kepala 30’

Observasi edema : Masih ada edema di

ekstremitas atas dan bawah dan penurunan
kekuatan ekstremitas

I,II,III 10:00 Assiten dokter Heri Tiera mengganti kateter Samuel

silikon, ada pendarahan dan dilakukan
spuling kateternya tidak bisa masuk
sehingga di pasang menggunakan kondom
untuk sementara

11:00 Memberi inhalasi siang : Flumucil,

pulmicort, dan ventolin : respon klien baik
Memberi posisi nyaman kembali dengan
posisi semifowler

I,II,III 11:15 Melakukan suction via ETT dan mulut slym Samuel
kental warna kekuningan dengan jumlah
banyak klien masih tampak kesulitan
bernapas

Massage punggung klien dengan klapper

tidak ada kemerahan ada lecet di area
bokong luka dan balutan masih bagus

Posisi klien di beri miring kanan dengan

ketinggian kepala 30’
 Observasi edema pada ekstremitas klien

I,II,III 12:00 Melakukan cek GD dengan hasil 197 mg/dl : Samuel

Novorapid drip 2.5 unit/jam dengan
novorapid SC 5 unit
Melakukan pemberian sonde vuding dan air
putih sesuai program
Dan Obat Oral : N/A, mucosta, inpepsa,
cordaron, amlodipine, sumagesic, F.acid,
uripras, ketosteril, dan lodomer
Obat Injeksi : Nexium, Brainact, dan
Metychobal

I,II,III 12:00 Melakukan observasi balance : Balance per Samuel

6 jam : + 180 ML, Urine 50 ML, dan CVP +
14
Observasi Hemodinamik perjam
Obserasi akhir Shif :
TD 115/70 (70) mmHg HR 94 x/menit RR
15 x/menit SPO2 98-100 % SUHU 36.4 ‘C
14:00
Memberi obat injeksi : Mycamine dan
Maxicef

3 30-11-16 I,II,III 08:00 Melakukan serah terima antar perawat : Samuel

Klien masih dengan kesadaran somnolen
dengan GCS E3 M5 V1 (ETT)
Hemodinamik TD 105/64 (70) mmHg HR
120 x/menit, pernapasan ventilator SIMV
RR 12 FIO2 50 % SPO2 100 % : Suhu :
37.4’C dengan mediterm, Obat Drip :
Recofol 100 mg/jam, Tramal 200 mg/24
jam, lasix 5 mg/jam dan Novorapid 2.5
unit/jam, klien persiapan persiapan HD
Sleed 4 jam dengan UF 2.5 Liter QB 150
QD 300 Heparin minimal

I,II,III 08:15 Melakukan sution via ETT dan Mulut : Samuel

Slym banyak warna kekuningan kental
 banyak.

Massage punggung klien : Ada luka lecet di

bokong dekat anus dibersihkan dengan kasa
+ NACL dan di semprot menggunakan
stomahesive, luka di tutup kembali pakai
kassa, luka mulai mengering

Posisi klien di miring kan ke arah kanan

dengan ketinggian kepala 30’

Observasi edema : Masih ada edema di

ekstremitas atas dan bawah dan penurunan
kekuatan ekstremitas

Dilakukan HD SLEED 4 JAM UF 2.5

09:00
LITER
I,II,III 11:00 Memberi inhalasi siang : Flumucil, Samuel
pulmicort, dan ventolin : respon klien baik
I,II,III 11:20 Melakukan suction via ETT dan mulut slym Samuel
kental warna kekuningan dengan jumlah
banyak klien masih tampak kesulitan
bernapas

I,II,III 11:50 Melakukan pemberian sonde vuding dan air Samuel

putih sesuai program
Dan Obat Oral : N/A, mucosta, inpepsa,
cordaron, amlodipine, sumagesic, F.acid,
uripras, ketosteril, dan lodomer

14:00 Obat Injeksi : Nexium, Brainact, maxicef,

mycamine, dan Metychobal
Observasi Hemodinamik perjam
Obserasi akhir Shif :
TD 105/75 (65) mmHg HR 90 x/menit RR
16 x/menit SPO2 98-100 % SUHU 36.6 ‘C
E. Evaluasi

D
Tanggal Evaluasi Nama
K
28-11-16 I S : Pasien tidak dapat dikaji dengan penurunan kesadaran Samuel
dan terintubasi

O: Kesadaran simnolen, terpasang lasix drip 5 mg/jam,

edema ekstremitas atas dan bawah, klien terpasang
kateter, observasi balance : Balance per 6 jam : + 293 ML,
Urine 25 ML, dan CVP + 12

A: Masalah belum teratasi

P : Intervensi I dilanjutkan

II S : Pasien tidak dapat dikaji dengan penurunan kesadaran Samuel

dan terintubasi

O: Kesadaran somnolen, terpasang ventilator Mode

SIMV, pasien masih bernapas menggunakan otot-otot

tambahan, pernapasan irreguler, dan masih banyak

slym

A: Masalah belum teratasi

P : Intervensi II dilanjutkan

III S : Pasien tidak dapat dikaji dengan penurunan kesadaran Samuel

dan terintubasi

O: Ada luka lecet di area dekat anus diberi CGF,

stomahesive dan kalivon

 A: Masalah belum teratasi

P : Intervensi III dilanjutkan

29-11-16 I S : Pasien tidak dapat dikaji dengan penurunan kesadaran Samuel

dan terintubasi

O: Kesadaran simnolen, terpasang lasix drip 5 mg/jam,

edema ekstremitas atas dan bawah, klien terpasang
kondom kateter, observasi balance : Balance per 6 jam : +
180 ML, Urine 50 ML, dan CVP + 14

A: Masalah belum teratasi

P : Intervensi I dilanjutkan

II S : Pasien tidak dapat dikaji dengan penurunan kesadaran Samuel

dan terintubasi

O: Kesadaran somnolen, terpasang ventilator Mode

SIMV, pasien masih bernapas menggunakan otot-otot

tambahan, pernapasan irreguler, dan masih banyak

slym

A: Masalah belum teratasi

P : Intervensi II dilanjutkan

III S : Pasien tidak dapat dikaji dengan penurunan kesadaran Samuel

dan terintubasi

O: Ada luka lecet di area dekat anus diberi CGF,

stomahesive dan kalivon

 A: Masalah belum teratasi

P : Intervensi III dilanjutkan

30/10/2016 I S : Pasien tidak dapat dikaji dengan penurunan kesadaran

dan terintubasi

O: Kesadaran somnolen, terpasang lasix drip 5 mg/jam,

edema ekstremitas atas dan bawah, klien terpasang
kondom katete, klien HD 4 jam dengan UF 2.5 L

A: Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi I dilanjutkan

II S : Pasien tidak dapat dikaji dengan penurunan kesadaran Samuel

dan terintubasi

O: Kesadaran somnolen, terpasang ventilator Mode

SIMV, pasien masih bernapas menggunakan otot-otot

tambahan, pernapasan irreguler, dan masih banyak

slym

A: Masalah belum teratasi

P : Intervensi II dilanjutkan

III S : Pasien tidak dapat dikaji dengan penurunan kesadaran Samuel

dan terintubasi

O: Ada luka lecet di area dekat anus diberi CGF dengan

luka mulai mengering, stomahesive dan kalivon

A: Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi III dilanjutkan