Nama : ………………………………………………………………..
NIP/NIK : ………………………………………………………………..
NIRA : ………………………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
Rangkasbitung, …………………………..
Yang membuat pernyataan
Tandatangan dan
Materai Rp. 6.000,-
(……………………………………)