Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

MEMATUHI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN


DIBIDANG KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………..

NIP/NIK : ………………………………………………………………..

NIRA : ………………………………………………………………..

Jabatan : ………………………………………………………………..

Alamat Rumah : ………………………………………………………………..

………………………………………………………………..

………………………………………………………………..

Tempat Praktek : RSUD Malingping

No. Telepon : ………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia mematuhi peraturan perundang-undangan


yang berlaku dibidang kesehatan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Apabila surat pernyataan ini
tidak dilaksanakan sebagaimana mestinya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

Rangkasbitung, …………………………..
Yang membuat pernyataan

Tandatangan dan
Materai Rp. 6.000,-

(……………………………………)

Anda mungkin juga menyukai