LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY.

DENGAN MASALAH PUD (PERDARAHAN UTERUS DISFUNGSIONAL)

DI RUANGAN GAYATRI RST WIJAYAKUSUMA PURWOKERTO

Laporan ini dibuat sebagai syarat untuk memenuhi tugas praktik rumah sakit pada mata kuliah
Keperawatan Maternitas II

Disusun Oleh :

Nama : Rochmah Oktavia

NIM : 2011020005

Prodi : Keperawatan S1/4A

PRODI KEPERAWATAN S1

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO

TAHUN AJARAN 2022/2023

1.2 Anatomi dan Fisiologi

Genetalia Eksternal adalah organ atau alat kelamin yang tampak dari luar.
Fungsinya adalah untuk kopulasi. Berikut adalah bagian dari genetalia eksternal :
1. Vulva
Vulva adalah organ yang tampak dari luar dan berbentuk lonjong dengan
ukuran panjang dari muka ke belakang. Vulva terdiri atas mons pubis, labia
mayora, labia minora, klitoris, vestibulum, dan hymen.
2. Mons Veneris
Mons veneris adalah bagian yang menonjol di bagian simpisis pubis dan
terdiri dari jaringan lemak. Mons veneris akan ditumbuhi rambut pubis pada
masa pubertas. Hal ini, merupakan tanda pubertas sekunder. Fungsi dari
rambut pubis selain sebagai estetika juga dapat mencegah terjadinya infeksi.
3. Labia Mayora
Labia minora merupakan suatu lipatan tipis dari kulit sebelah dalam labia
mayora. Kedua lipatan kiri dan kanan bertemu di atas preputium klitoridis
dan di bawah klitoris. Bagian belakang kedua lipatan setelah mengelilingi
 orificium vagina bersatu disebut fouchet. Labia minora banyak terdapat
pembuluh darah, otot polos dan ujung serabut saraf.
4. Klitoris
Klitoris adalah organ kecil yang terletak di atas labia minora. Klitoris identik
dengan penis pada pria. Klitoris banyak dialiri pembuluh darah dan urat
syaraf, sehingga klitoris merupakan daerah yang sangat sensitif terhadap
rangsangan seksual.
5. Vestibulum
Vestibulum merupakan rongga sebelah lateral yang dibatasi oleh kedua labia
minora, anterior oleh klitoris dan dorsal oleh fouchet.
Pada vestibulum terdapat dua buah kelenjar skene dan dua buah kelenjar
bartolini, yang mengeluarkan sekret pada waktu koitus. Introitus vagina juga
terletak di vestibulum.
6. Hymen (selaput dara)
Hymen merupakan batas/sekat anatara genetalia eksterna dan interna.
Hymen merupakan selaput yang menutupi introitus vagina. Hymen normal
terdapat lubang kecil untuk aliran darah menstruasi, dapat berbentuk bulan
sabit, bulat, oval, cribiformis, septum atau fimbriae.
Genetalia internal wanita merupakan organ atau alat kelamin yang tidak
tampak dari luar, terletak di bagian dalam dan dapat dilihat dengan alat khusus
atau pembedahan. Berikut adalah bagian dari genetalia internal :
1. Vagina (liang senggama)
Vagina adalah saluran yang berbentuk tabung yang menghubungkan vulva
dengan rahim. Ukuran vagina sekitar 6-7,5 cm meliputi dinding anterior
dan 9-11 cm meliputi dinding posterior.
Fungsi vagina adalah sebagai berikut:
- Saluran untuk keluarnya menstruasi dari rahim
- Tempat senggama
- Jalan lahir
2. Uterus (rahim)
Uterus merupakan suatu organ muscular berbentuk seperti pir yang
terletak di antara kendung kencing dan rektum.
Fungsi dari uterus adalah:
- Setiap bulan, berfungsi dalam pengeluaran darah haid dengan ditandai
adanya perubahan dan pelepasan dari endometirum.
- Selama kehamilan sebagai tempat implantasi, retensi dan nutrisi
konseptus.
- Saat persalinan dengan adanya kontraksi dinding uterus dan
pembukaan serviks uterus, isi konsepsi dikeluarkan.
3. Serviks Uteri
Serviks, merupakan leher rahim yang berada di bagian bawah dan menjadi
jalan menuju vagina serta tubuh utama rahim yaitu korpus.
Serviks uteri merupakan bagian terbawah uterus, yang terdiri dari pars
vaginalis dan pars supravaginalis. Komponen utama dalam serviks
uteri adalah otot polos, jalianan jaringan ikat kolagen dan glikosamin) dan
elastin.
4. Korpus, area fleksibel karena bisa mengembang sesuai perkembangan
bayi. Ini juga merupakan saluran untuk darah menstruasi dan sperma.
5. Tuba Falopi (saluran telur)
Tuba falopi terdapat pada tepi atas ligamentum latum, berjalan ke arah
lateral, kornu uteri kanan dan kiri. Panjang tuba falopi adalah 12cm.
Fungsi dari tuba falopi adalah:
- Menangkap dan membawa ovum dari ovarium ke uterus
- Tempat terjadinya konsepsi
6. Ovarium (Indung telur)
Ovarium berbentuk oval dan terletak pada dinding panggul bagian lateral
yang disebut fossa ovarium. Ovarium ada dua yaitu terletak di kiri dan
kanan uterus.
 Fungsi ovarium adalah sebagai berikut:
- Mengeluarkan hormon progesteron dan esterogen
- Mengeluarkan telur setiap bulan
1.3 Etiologi
Penyebab utama perdarahan uterus disfungsional atau bisa disebut juga
perdarahan abnormal adalah ketidakseimbangan hormon reproduksi. Perempuan yang
sedang mengalami masa puber dan menopause mungkin mengalami
ketidakseimbangan hormon selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun. Hal ini bisa
menyebabkan perdarahan yang tidak teratur (Kelly,2021).
Misalnya perdarahan yang deras atau hanya bercak-bercak. Biasanya darah
tampak kecokelatan, pink, atau merah terang. Hormon yang tidak seimbang juga bisa
jadi efek samping pengobatan tertentu atau memang karena Anda sedang menjalani
terapi hormon itu sendiri. Perdarahan menstruasi yang banyak (heavy menstrual
bleeding) merupakan presentasi klinis perdarahan uterus abnormal yang paling
banyak ditemukan. Perdarahan uterus abnormal biasanya berhubungan dengan siklus
menstruasi anovulasi, tetapi juga dapat muncul pada pasien dengan oligo-ovulasi.
Perdarahan uterus abnormal dianggap sebagai diagnosis eksklusi, karena terjadi tanpa
adanya patologi pelvis yang dapat dikenali, penyakit medis secara general, maupun
kehamilan. Manifestasi klinis utama pada perdarahan uterus abnormal berupa jumlah
perdarahan dari uterus yang banyak atau sedikit, dan siklus haid yang memanjang
atau tidak beraturan (Naomi, 2021).
Dalam menegakkan diagnosis, klinisi perlu melakukan anamnesis lengkap
mengenai riwayat menstruasi pada pasien serta tinjauan sistem yang relevan termasuk
gejala konstitusional, gejala yang berkaitan dengan endokrinopati, serta gangguan
hematologi. Ada beberapa hal yang dapat menyebabkan perdarahan pada uterus
seperti kehamilan, penyakit tiroid, infeksiserviks, ketidakseimbangan hormone.
Selain itu juga ada beberapa faktor resikonya seperti pemakaian pil KB, peningkatan
atau penurunan BB, stress, dan juga penggunssn AKSR (Alat Kontrasepsi Dalam
Rahim) (Eva, 2020).
1.4 Tanda dan Gejala
Tanda dan gejala yang paling umum terkait perdarahan uterus abnormal adalah
perdarahan yang muncul di saat Anda sedang tidak menstruasi. Akan tetapi,
perdarahan ini juga bisa terjadi saat menstruasi. Dalam kasus tersebut, mungkin
mengalami : (Kustianti, 2017)
a. Perdarahan menstruasi yang sangat deras
b. Darah menggumpal atau ada gumpalan besar
c. Perdarahan lebih dari tujuh hari
d. Perdarahan yang terjadi kurang dari 21 hari sejak menstruasi terakhir Anda
e. Muncul bercak darah
f. Payudara terasa lunak dan sensitive
g. Begah
h. Megganti pembalut lebih dari 3 kali sehari
1.5 Komplikasi
a. Infertilitas akibat tidak adanya ovulasi
b. Anemia berat akibat perdarahan yang berlebihan dan lama
c. Pertumbuhan endometrium yang berlebihan akibat ketidakseimbangan hormonal
merupakan faktor penyebab kanker endometri (Kustianti. 2017)
1.6 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan definitif untuk perdarahan uterus abnormal disesuaikan dengan
penyebab yang mendasarinya, mulai dari perubahan gaya hidup sederhana hingga
histerektomi sesuai indikasi. Terapi nonmedikamentosa, terapi medikamentosa, dan
terapi operatif disesuaikan dengan usia pasien, paritas, etiologi perdarahan,
morbiditas yang menyertai, fertilitas, dampak pada kualitas hidup, dan preferensi
pasien. Terapi pengobatan non-medikamentosa yaitu terapi non obat. Pada
jenis pengobatan ini, pasien tidak dengan intervensi obat. Terapi non obat bisa
berbentuk pemberian oksigen, diet dasar, pemberian nutrisi melalui infus,
atau terapi aktivitas fisik tanpa pemberian obat (Dr.Erni Juwita Nelwan,2021).
Istilah terapi obat merujuk pada pengobatan medikamentosa, yakni pengobatan
dengan pemberian obat pada pasien. Pemberian obat bisa diberikan secara oral
2 Asuhan Keperawaan Sesuai Dengan Kasus
2.2 Pengkajian
Langkah ini untuk mengumpulkan informasi yang akurat, lengkap dan sumber yang
berkaitan dengan kondisi klien (Jannah, 2012).
a. Biodata
Identitas ini untuk mengetahui status klien secara lengkap sehingga sesuai dengan
sasaran, meliputi :
1) Nama :Untuk mengetahui dan mengenal pasien
2) Umur :Untuk mengetahui faktor resiko dan tingkat kesuburan
3) Agama :Untuk mengetahui kepercayaan yang dianut
4) Suku :Untuk mengetahui tentang sosial budaya pasien
5) Pendidikan :Untuk mengetahui tingkat pendidikan yang nantinya
penting dalam pemberian konseling informasi dan edukasi
6) Pekerjaan :Untuk mengetahui keadaan sosial ekonomi keluarga
7) Alamat :Untuk mengetahui keadaan sosial dan budaya di
lingkungan tempat tinggal pasien
b. Data Subjektif
Data yang didapat dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi data
klien. Didapatkan melalui interaksi atau komunikasi langsung.
c. Alasan Masuk
Untuk mengetahui alasan yang membuat pasien datang ke rumah sakit.
d. Riwayat Penyakit
1) Riwayat Penyakit Sekarang
Data ini diperlukan untuk mengetahui kemungkinan adanya riwayat
penyakit yang diderita pada saat ini yang ada hubungannya dengan
keadaan sekarang.
2) Riwayat Kesehaan Yang Lalu
Data ini diperlukan untuk mengetahui kemungkinan adanya riwayat atau
penyakit akut terdahulu, kronis seperti jantung, DM, hipertensi, asma yang
dapat mempengaruhi pada saat PUD saat ini.
 3) Riwayat Kesehatan Keluarga
Data ini diperlukan untuk mengetahui apakah dalam keluarga ada yang
menderita penyakit menurun seperti asma, hepatitis, dan DM.
4) Riwayat Menstruasi
Ibu mengetahui menarche, siklus haid, lamanya, jumlah darah yang
dikeluarkan, dan pernahkan disminorhea.
5) Riwayat Perkawinan
Untuk mengetahui status perkawinannya, lama perkawinannya, sah atau
tidak, sudah berapa kali menikah, dan berapa jumlah anaknya.
6) Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu
Untuk mengetahui jumlah kehamilan dan kelahiran, riwayat persalinan
yaitu jarak kelahiran, tempat kelahiran, lamanya melahirkan, dan cara
melahirkan. Riwayat kelahiran anak mencakup berat badan bayi sewaktu
lahir, adakah kelainan pada bayi, jenis kelamin bayi, keadaan bayi
hidup/mati.
7) Riwayat KB
Untuk mengetahui apakah pasien pernah ikut KB dengan jenis apa, berapa
lama, adakah keluhan selama menggunakan, serta rencana KB setelah
dikuret.
8) Riwayat Sosial dan Kultural
Hal ini perlu ditanyakan karena bangsa Indonesia mempunyai beraneka
ragam suku bangsa.
e. Data Obyektif
Menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik pasien yang meliputi:
1) Pemeriksaan Fisik
a) Status Generalis
 Keadaan Umum :Untuk mengetahui keadaan umum
pasien. Apakah baik, sedang, atau buruk.
 Kesadaran :Untuk mengetahui tingkat kesadaran
yaitu apakah komposmentis, apatis, samnolen, atau koma.
  Tanda-Tanda Vital
- Tekanan Darah : Untuk mengetahui atau mengukur batas
normal tekanan darah.
- Suhu :Untuk mengetahui suhu basal pada ibu,
suhu badan normal 36,5ºC – 37,5ºC.
- Nadi :Untuk mengetahui denyut nadi pasien
- Respirasi :Untuk mengetahui frekuensi pernafasan
yang dihitung dalam semenit.
 Tinggi Badan :Untuk mengetahui tinggi badan pasien.
 Berat Badan :Untuk mengetahui berat badan pasien
b) Inspeksi
Pemeriksaan pasien dengan melihat ujung rambut sampai ujung
kaki.
 Rambut :Untuk mengetahui kebersihan rambutnya,
kondisi kepala, rontok atau tidak.
 Wajah :Untuk mengetahui keadaan wajah apakah
pucat atau tidak, ada bengkak atau tidak.
 Mata :Untuk mengetahui konjungtiva pucat atau
tidak, sclera putih atau tidak, mata cekung atau tidak.
 Mulut dan Gigi :Untuk mengetahui keadaan mulut bersih
atau tidak, ada luka atau tidak, ada gigi yang berlubang atau
tidak.
 Abdomen :Untuk mengetahui apakah ada bekas luka
operasi atau tidak.
 Vulva :Untuk menilai perdarahan pervaginam
dengan atau tanpa jaringan hasil konsepsi.
 Anus :Untuk mengetahui apakah ada hemoroid
atau tidak.
 Kaki :Untuk mengetahui apakah ada edema atau
tidak.
 c) Palapsi
Yaitu pemeriksaan yang dilakukan dengan cara meraba
 Leher :Untuk mengetahui apakah ada pembesaran
kelenjar tyroid atau tidak.
 Dada :Untuk mengetahui apakah ada benjolan di
payudara atau tidak, ada nyeri ttekan atau tidak, ada kelainan
bentut atau tidak, puting susu menonjol atau tidak.
 Abdomen :Untuk mengetahui keadaan abdomen.
 Genetalia :Adanya perdarahan dari cavum uteri,
ostium uteri terbuka atau tertutup.
d) Pola Aktivitas Sehari-Hari
 Pola Nutrisi dan Matebolisme :Untuk mengetahui nutrisi
dan metabolism yang masuk dalam tubuh saat sebelum sakit
dan saat sakit.
 Pola Eliminasi :Untuk mengetahui frekuensi
dan konsistensi saat BAK dan BAB.
 Pola Istirahat dan Tidur :Untuk mengetahui istirahat
dn tidur pasien saat sebelum sakit dan saat sakit.
 Pola Aktivitas dan Latihan :Untuk mengetahui
bagaiamana aktivitas pasien pada saat sebelum sakit dan saat
sakit.
f. Data Penunjang
Pemeriksaan yang dilakukan untuk mendukung pencegahan diagnosa seperti
pemeriksaan laboratorium (hemoglobin, golongan darah, protein urin, glukosa
urin), pemeriksaan USG (Jannah Nurul, 2012).
g. Terapi yang Diberikan
Usaha untuk memulihkan kesehatan orang yang sedang sakit, pengobatan
penyakit, dan perawatan penyakit.
 2.3 Diagnosa Keperawatan
Diagnosa 1 : Gangguan Rasa Nyaman
2.3.1 Definisi
Perasaan kurang senang, lega, dan sempurna dalam dimensi fisik,
psikospiritual, lingkungan, dan sosial
2.3.2 Batasan Karakteristik
a. Pada data mayor
Subjektif : Mengeluh tidak nyaman
Objektif : Gelisah
b. Pada data minor
Subjektif : Mengeluh sulit tidur, mengeluh mual
Objektif : Pola eliminasi berubah
2.3.3 Faktor yang berhubungan
Perasaan kurang senang, lega, dan sempurna dalam dimensi fisik,
psikospiritual, lingkungan, dan sosial
Diagnosa 2 : Gangguan Pola Tidur
2.3.4 Definisi
Gangguan kualitas dan kuantitas waktu tidur akibat faktor eksternal
2.3.5 Batasan Karakteristik
a. Pada data mayor
Subjektif : Mengeluh sulit tidur, mengeluh tidak puas tidur,
mengeluh pola tidur berubah
Objektif : (Tidak tersedia)
b. Pada data minor
Subjektif : Mengeluh kemampuan beraktivitas menurun
Objektif : (Tidak tersedia)
2.3.6 Faktor yang berhubungan
Hambatan lingkungan (mis.kelembapan lingkungan sekitar, suhu,
lingkungan, pencahayaan, kebisingan, bau tidak sedap, jadwal
pemantauan/pemeriksaan/tindakan)
 Diagnosa 3 : Neusea
2.3.7 Definisi
Perasaan tidak nyaman pada bagian belakang tenggorokan atau lambung
yang dapat mengakibatkan muntah
2.3.8 Batasan Karakteristik
a. Pada data mayor
Subjektif : Mengeluh mual, merasa ingin muntah
Objektif : (Tidak tersedia)
b. Pada data minor
Subjektif : Sering menelan
Objektif : Saliva meningkat, pucat
2.3.9 Faktor yang berhubungan
Faktor psikologis (mis.kecemasan, ketakutan, stres)
2.4 Perencanaan
Diagnosa 1 : Gangguan Rasa Nyaman
2.4.1 Tujuan dan Kriteria Hasil
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, diharapkan
termoregulasi dalam batas normal dengan kriteria hasil :
 Gelisah : Cukup menurun
 Keluhan sulit tidur : Cukup menurun
 Mual : Cukup menurun
Diagnosa 2 : Gangguan Pola Tidur

2.4.2 Tujuan dan Kriteria Hasil

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, diharapkan
termoregulasi dalam batas normal dengan kriteria hasil :
 Keluhan Sulit tidur : Cukup menurun
 Keluhan tidak puas tidur : Cukup menurun
 Keluhan pola tidur berubah : Cukup menurun
 Diagnosa 3 : Neusea

2.4.3 Tujuan dan Kriteria Hasil

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, diharapkan
termoregulasi dalam batas normal dengan kriteria hasil :
 Keluhan mual : Cukup menurun
 Perasaan ingin muntah : Cukup menurun
 Frekuensi menelan : Cukup menurun
V. Riwayat Kesehatan yang lalu
1. Penyakit yang pernah dialami
Kanak-kanak : Tidak ada
Kecelakaan : Tidak ada
Pernah dirawat : Pernah
Operasi : Operasi adanya benjolan dibagian paha sebelah kiri
2. Alergi : Makanan (daging ayam)
Tipe : Tidak ada
Reaksi : Bentol
Tindakan : Minum obat
3. Imunisasi : Tidak ada
Tipe : Tidak ada
Reaksi : Tidak ada
Tindakan : Tidak ada
4. Kebiasaan : Merokok
5. Obat-obatan : Tidak ada
Lamanya : Tidak ada

VI. Pemeriksaan Fisik dan Kebutuhan Fisik yang Alami

Keadaan Umum
Kesadaran : Composmentis
Vital Sign :
S : 36,2ºC
N : 80x/menit
T : 110/20 mmHg
P : 20x/menit
a. Kepala
Bentuk : Simetris, tidak ada benjolan, tidak ada luka
Rambut : Sedikit berminyak, tidak rontok
Mata : Konjungtiva ananemis, sklera anikterik, pupil isokor, tidak ada
gangguan penglihatan
 Capilarry refill time : Warna kuku kembali normal selama 2 detik
l. Sistem saraf pusat
Kesadaran : Composmentis (GCS 15, E4, V5, M6)
Orientasi tempat : Pasien sadar bahwa dia sedang dirumah sakit
Orientasi waktu :Pasien sadar ketika ditanya siang atau malam ketika di
lakukan pengkajian
Orientasi terhadap orang :Pasien sadar ketika ditanya nama dan menoleh saat
dipanggil
m. Sistem reproduksi
Pasien pernah menikah dan mempunyai anak
Reproduksi : Kehamilan G 1 P 1 A 0

No. Gg.Ke Proses Lama Tempat Masalah Masalah Keadaan

Anak hamila persalin Persalin Persalinan persalinan Bayi Anak Saat
n an an ini
1 Tidak Normal Kurang RST Tidak ada Tidak ada Sehat
ada lebih 1- WIJAYAKUSU
2 jam MA

n. Sistem perkemihan
a. BAK : Pasien tidak terpasang kateter
b. Inkontinensia : BAK 4x dalam sehari dengan urin berwarna agak
kekuning-kuningan dan bau normal

VII. Kesehatan Lingkungan

Kebersihan : Bersih
Bahaya : Tidak bahaya
Polusi : Tidak adanya polusi