BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Profil RS TK IV 02.07.02 LAHAT

1. Sejarah Berdirinya
Rumah Sakit TK IV 02.07.02 Lahat berdiri pada tahun 1930
merupakan peninggalan Belanda, dulunya bangunan ini
merupakan hotel dengan nama Hotel Yuliana, kemudian pada
tahun 1950 berubah menjadi Hotel yuliana Hospital atau dikenal
masyarakat kabupaten Lahat dengan sebutan rumah sakit DKT
yang pada waktu itu dijabat oleh dr.Y Roesad.Kemudian seiring
dengan perkembangan suatu zaman maka rumah sakit DKT
Lahat terus menerus meningkatkan sarana maupun prasarana
terus diupayakan secara bertahap dan berkelanjutan seiring
dengan perubahan status. Rencana induk pengembangan,
peningkatan, jumlah populasi satuan satuan yang dilayani serta
perkembangan kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi
dibidang kesehatan,baik dana bantuan pusat maupun swadana
dari pengelolaan dana non APBN hasil Yanmasum.Hal ini terus
menerus dilakukan dalam rangka mendukung pencapaian tugas
pokok, pelayanan meningkatkan pelayanan baik secara kwalitas
maupun kuantitas terutama bagi prajurit TNI, PNS, Keluarganya
dan masyarakat umum di Kabupaten Lahat dan
sekitarnya.Selama TA 2013-2015 Dana pembangunan dan
renofasi secara fisik bangunan sepenuhnya swadaya dari
pengelolaan dana hasil Yanmasum,pembangunan dan renofasi
selalu mengacu pada rencana induk Bangunan Rumah Sakit
Tk.IV.02.07.02 Lahat.
2. Visi, Misi Dari Rumah Sakit Tk.IV 02.07.02 Lahat

6
a. Visi
Menjadi kebanggaan Prajurit TNI PNS Dan Keluarga serta
Masyarakat Penggunanya dalam Bidang Pelayanan Kesehatan.

b. Misi
1) Meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan yang prima
dengan berorientasi pada keselamatan dan ketetapan
sesuai standar mutu berdasarkan etika dan
profesionalisme yang menjangkau seluruh lapisan
masyarakat
2) Meningkatkan mutu manajemen sumber daya kesehatan
3) Menjadikan Rumah Sakit sebagai rumah sakit
pendidikan dan pelatihan di indonesia

c. Motto RS TK IV 02.07.02
“Ramah ,cepat,Tepat Dan Profesional…!!

3. Fasilitas dan Pelayanan

a. Fasilitas
1) Instalasi Rawat Darurat (IRD) 24 jam
2) Farmasi/Apotek 24 jam
3) Rawat Jalan/poliklinik spesialis
4) Bedah Sentral
5) Unit Rawat Intensif (ICU, NICU)
6) Rehabilitasi Medik
7) Radiologi
8) Laboratorium Klinik
9) Patologi anatomi
b. Pelayanan Rawat Jalan
1) Poliklinik Spesialis Bedah
2) Poliklinik Spesialis Dalam
3) Poliklinik Spesialis Kebidanan dan Kandungan
4) Poliklinik Spesialis Anak
5) Poliklinik Spesialis Mata
6) Poliklinik Spesialis THT
7) Poliklinik Spesialis Kulit dan Kelamin

c. Pelayanan Rawat Inap

1) Perawatan VIP
2) Perawatan kelas I, II, III
3) Perawatan Penyakit Dalam Perempuan
4) Perawatan Penyakit Dalam Laki-laki
5) Perawatan Anak
6) Perawatan Bedah
7) Perawatan ICU
8) Perawatan Kebidanan
9) Perawatan Neonatus/ NICU/ PICU

d. Fasilitas dan Kendaraan Operasional

1) Ambulance 118
2) Mobil Jenazah

e. Instalasi Gawat Darurat

1) Dokter jaga 24 jam
2) Ambulan 24 jam

f. Pelayanan Penunjang
1) Instalasi Laboratorium Klinis
2) Instalasi Radiologi
 3) Instalasi Farmasi
4) Instalasi Gizi
5) Instalasi Pemeliharan Sarana Rumah Sakit
6) Instalasi Pemeliharan Lingkungan

B. Konsep Teori
1. Defenisi Persalinan Normal
Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran
janinyang terjadi pada kehamilan cukup bulan ( 37-42
minggu) ,lahir spontan dengan presentabelakang kepala
berlangsung dalam 18-24 jam tanpa komplikasi baik pada ibu
ataupun pada janin.(Wiknjosastro,2012).
Persalinan normal adalah proses pengeluaran hasil konsepsi
(janin) yang dapat hidup dari dalam uterus melalui vagina ke
dunia luar secara spontan tanpa bantuan alat dan tidak melukai
ibu dan janin yang berlansung sekitar 18-24 jam,dengan letak
janin belakang kepala.( Varneys,2010).

2. Sebab - Sebab Persalinan

Penyebab persalinan belum pasti diketahui,namun beberapa
teori menghubungkan dengan faktor hormonal,struktur
rahim,sirkulasi rahim,pengaruh tekanan pada saraf dan
nutrisi (Hafifah, 2011).
a)   Teori penurunan hormone
1-2 minggu sebelum partus mulai, terjadi penurunan
hormone progesterone dan estrogen. Fungsi progesterone
sebagai penenang otot –otot polos rahim dan akan
menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul
his bila progesterone turun.
 b)   Teori plasenta menjadi tua
Turunnya kadar hormone estrogen dan progesterone
menyebabkan kekejangan pembuluh darah yang
menimbulkan kontraksi rahim.
c) Teori distensi rahim
Rahim yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan
iskemik otot-otot rahim sehingga mengganggu sirkulasi
utero-plasenta.
d) Teori iritasi mekanik
Di belakang servik terlihat ganglion servikale(fleksus
franterrhauss). Bila ganglion ini digeser dan di tekan
misalnya oleh kepala janin akan timbul kontraksi uterus.
e) Induksi partus
Dapat pula ditimbulkan dengan jalan gagang laminaria
yang dimasukan dalam kanalis servikalis dengan tujuan
merangsang pleksus frankenhauser, amniotomi
pemecahan ketuban), oksitosin drip yaitu pemberian
oksitosin menurut tetesan perinfus.

3. Tanda-Tanda Mulainya Persalinan

Tanda-tanda permulaan persalinan adalah Lightening atau
settling atau dropping yang merupakan kepala turun memasuki
pintu atas panggul terutama pada primigravida. Perut kelihatan
lebih melebar, fundus uteri turun. Perasaan sering-sering atau
susah buang air kecil karena kandung kemih tertekan oleh
bagian terbawah janin. Perasaan sakit diperut dan dipinggang
oleh adanya kontraksi-kontraksi lemah diuterus (fase labor
pains). Servik menjadi lembek, mulai mendatar dan sekresinya
bertambah bisa bercampur darah (bloody show) (Haffieva,
2011).
 Tanda-Tanda In Partu :
a) Rasa sakit oleh adanya his yang dating lebih kuat, sering
dan teratur.
b) Keluar lendir dan bercampur darah yang lebih banyak,
robekan kecil pada bagian  servik.
c) Kadang-kadang ketuban pecah
d) Pada pemeriksaan daam, servik mendatar

4. Anatomi dan Fisiologi Sistem Reproduksi

Alat/organ reproduksi wanita terdiri atas alat/organ eksternal
dan internal, sebagian besar terletak dalam rongga panggul.
Organ eksternal (sampai vagina)berfungsi sebagai kopulasi,
sedangkan Internal berfungsi untuk ovulasi, fertilisasi ovum,
transportasi blastocyst, implantasi, pertumbuhan fetus dan
kelahiran.

Gambar 1. Sistem Reproduksi Wanita

Sumber : https://www.bukupedia.net/2015/10/alat-reproduksi-wanita-bagian-luar-dan-
dalam-beserta-gambarnya.html

a. Genetalia Ekasternal
Vulva tampak dari luar (mulai dari mons pubis sampai tepi
perineum), terdiri dari mons pubis, labia mayora, labia
minora, clitoris,hymen, vestibulum, orificium urethrae
externum, kelenjar-kelenjar pada dinding vagina.
1) Mons pubis / mons veneris
Lapisan lemak di bagian anterior symphisis os
pubis.Pada masa pubertas daerah ini mulai ditumbuhi
rambut pubis.
2) Labia mayora
Lapisan lemak lanjutan mons pubis ke arah bawah dan
belakang,banyak mengandung pleksus vena.
Ligamentum rotundum uteri berakhir pada batas atas
labia mayora. Di bagian bawah perineum, labia mayora
menyatu (pada commisur posterior).
3) Labia minora
Lipatan jaringan tipis di balik labia mayora,tidak
mempunyai folikel rambut.Banyak terdapat pembuluh
darah, otot polos dan ujung serabut saraf.
4) Clitoris
Terdiri dari caput/glans clitoridis yang terletak di bagian
superior vulva, dan corpus clitoridis yang tertanam
didalam dinding anteriorvagina. Terdapat juga reseptor
androgen pada clitoris. Banyak pembuluh darah dan
ujung serabut saraf, sangat sensitif.
5) Vestibulum
Daerah dengan batas atas clitoris, batas bawah
fourchet, batas lateral labia minora. Berasal dari sinus
urogenital.Terdapat 6 lubang/orificium, yaitu orificium
urethrae externum, introitus vaginae, ductus glandulae
Bartholinii kanan-kiri dan duktus Skene kanan-
kiri.Antara fourchet dan vagina terdapat fossa
navicularis.
6) Introitus / orificium vagina
Terletak di bagian bawah vestibulum. Pada gadis
(virgo) tertutup lapisan tipis bermukosa yaitu selaput
 dara / hymen, utuh tanpa robekan. Hymen normal
terdapat lubang kecil untuk aliran darah menstruasi,
dapat berbentuk bulan sabit, bulat, oval, cribiformis,
septum atau fimbriae. Akibat coitus atau trauma lain,
hymen dapat robek dan bentuk lubang menjadi tidak
beraturan dengan robekan (misalnya berbentuk
fimbriae). Bentuk himen postpartum disebut parous.
Corrunculae myrtiformis adalah sisa2 selaput dara yang
robek yang tampak pada wanita pernah melahirkan /
para. Hymen yang abnormal, misalnya primer tidak
berlubang (hymen imperforata) menutup total lubang
vagina, dapat menyebabkan darah menstruasi
terkumpul di rongga genitalia interna.
7) Vagina
Rongga muskulomembranosa berbentuk tabung mulai
dari tepi cervix uteri di bagian kranial dorsal sampai ke
vulva di bagian kaudal ventral. Daerah di sekitar cervix
disebut fornix, dibagi dalam 4 kuadran : fornix anterior,
fornix posterior, dan fornix lateral kanan dan kiri. Vagina
memiliki dinding ventral dan dinding dorsal yang elastis.
Dilapisi epitel skuamosa berlapis, berubah mengikuti
siklus haid. Fungsi vagina : untuk mengeluarkan
ekskresi uterus pada haid, untuk jalan lahir dan untuk
kopulasi (persetubuhan). Bagian atas vagina terbentuk
dari duktus Mulleri, bawah dari sinus urogenitalis. Batas
dalam secara klinis yaitu fornices anterior, posterior dan
lateralis disekitar cervix uteri. Titik Grayenbergh (G-
spot), merupakan titik daerah sensorik di sekitar 1/3
anterior dinding vagina, sangat sensitive terhadap
stimulasi orgasmus vaginal.
8) Perineum
Daerah antara tepi bawah vulva dengan tepi depan
anus. Batas otot-otot diafragma pelvis (m.levator ani,
m.coccygeus) dan diafragma urogenitalis (m.perinealis
transversus profunda, m.constrictorurethra). Perineal
body adalah raphe median m.levator ani, antara anus
dan vagina.Perineum meregang pada persalinan,
kadang perlu dipotong (episiotomi) untuk memperbesar
jalan lahir dan mencegah rupture.

9) Serviks uteri
Bagian terbawah uterus, terdiri dari pars vaginalis
(berbatasan /menembus dinding dalam vagina) dan
pars supravaginalis. Terdiri dari 3 komponen utama:
otot polos, jalinan jaringan ikat (kolagen dan
glikosamin) dan elastin. Bagian luar di dalam rongga
vagina yaitu portio cervicis uteri (dinding) dengan
lubang ostium uteri externum(luar, arah vagina) dilapisi
epitel skuamokolumnar mukosa serviks, dan ostium
uteri internum (dalam, arah cavum). Sebelum
melahirkan (nullipara/primigravida) lubang ostium
externum bulat kecil, setelah pernah/riwayat melahirkan
(primipara/ multigravida) berbentuk garis melintang.
Posisi serviks mengarah ke kaudal-posterior, setinggi
spinaischiadica. Kelenjar mukosa serviks menghasilkan
lendir getah serviks yang mengandung glikoprotein
kaya karbohidrat (musin) dan larutan berbagai garam,
peptida dan air. Ketebalan mukosa dan viskositas lendir
serviks dipengaruhi siklus haid.
 10) Corpus uteri
Terdiri dari : paling luar lapisan serosa/peritoneum yang
melekat pada ligamentum latum uteri di intraabdomen,
tengah lapisan muskular/miometrium berupa otot polos
tiga lapis (dari luar ke dalam arah serabut otot
longitudinal, anyaman dan sirkular), serta dalam lapisan
endometrium yang melapisi dinding cavum uteri,
menebal dan runtuh sesuai siklus haid akibat pengaruh
hormon-hormon ovarium.Posisi corpus intraabdomen
mendatar dengan fleksi ke anterior, fundus uteri berada
di atas vesica urinaria. Proporsi ukuran corpus terhadap
isthmus dan serviks uterus bervariasi selama
pertumbuhan dan perkembangan wanita.
11) Ligamenta penyangga uterus
Ligamentum latum uteri, ligamentum rotundum uteri,
ligamentum cardinale, ligamentum ovarii, ligamentum
sacrouterina propium, ligamentum infundibulopelvicum,
ligamentum vesicouterina,liga mentum rectouterina.
12) Vaskularisasi uterus
Terutama dari arteri uterina cabang arteri
hypogastrica/illiaca interna,serta arteri ovarica cabang
aorta abdominalis.
13) Ovarium
Organ endokrin berbentuk oval, terletak di dalam
rongga peritoneum, sepasang kiri-kanan. Dilapisi
mesovarium, sebagai jaringan ikat dan jalan pembuluh
darah dan saraf. Terdiri dari korteks dan medula.
Ovarium berfungsi dalam pembentukan dan
pematangan folikel menjadi ovum (dari sel epitel
germinal primordial di lapisan terluar epital ovarium di
korteks), ovulasi (pengeluaran ovum), sintesis dan
 sekresi hormon-hormon steroid (estrogen oleh teka
interna folikel, progesteron oleh korpus luteum
pascaovulasi). Berhubungan dengan pars infundibulum
tuba Falopi melalui perlekatan fimbriae. Fimbriae
"menangkap" ovum yang dilepaskan pada saat ovulasi.
Ovarium terfiksasi oleh ligamentum ovarii proprium,
ligamentum infundibulopelvicum dan jaringan ikat
mesovarium. Vaskularisasi dari cabang aorta
abdominalis inferior terhadap arteri renalis.

5. Kala Persalinan
Persalinan dibagi dalam empat kala menurut Prawirohardjo
(2006) yaitu:
a) Kala I (kala pembukaan)
In partu (partu mulai) ditandai dengan keluarnya lendir
bercampur darah, servik mulai membuka dan mendatar,
darah berasal dari pecahnya pembuluh darah kapiler, kanalis
servikalis.
Kala pembukaan dibagi menjadi 2 fase :
1) Fase laten
Pembukaan servik berlangsung lambat, sampai
pembukaan berlangsung 2 jam, cepat menjadi 9 cm.
2) Fase aktif
Berlangsung selama 6 jam dibagi atas 3 sub fase :
 Periode akselerasi : berlangsung 2 jam, pembukaan
menjadi 4 cm.
 Periode dilatasi maksimal (steady) selama 2 jam,
pembukaan berlangsung 2 jam, cepat menjadi 9 cm.
 Periode deselerasi berlangsung lambat dalam waktu
2 jam pembukaan menjadi 10 cm.
 Akhir kala I servik mengalami dilatasi penuh, uterus servik
dan vagina menjadi saluran yang continue, selaput amnio
ruptur, kontraksi uterus kuat tiap 2-3 menit selama 50-60
detik untuk setiap kontraksi, kepala janin turun ke pelvis.
b)  Kala II (pengeluaran janin)
His terkoordinir cepat dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit
sekali, kepala janin telah turun dan masuk ruang panggul,
sehingga terjadilah tekanan pada otot-otot dasar panggul
yang secara reflek menimbulkan rasa ngedan karena
tekanan pada rectum sehingga merasa seperti BAB dengan
tanda anus membuka. Pada waktu his kepala janin mulai
kelihatan, vulva membuka dan perineum meregang. Dengan
his mengedan yang terpimpin akan lahir dan diikuti oleh
seluruh badan janin. Kala II pada primi 1.5-2 jam, pada multi
0.5 jam.
c) Kala III (pengeluaran plasenta)
Setelah bayi lahir, kontraksi, rahim istirahat sebentar, uterus
teraba keras dengan fundus uteri sehingga pucat, plasenta
menjadi tebal 2x sebelumnya. Beberapa saat kemudian
timbul his, dalam waktu 5-10 menit, seluruh plasenta
terlepas, terdorong kedalam vagina dan akan lahir secara
spontan atau dengan sedikit dorongan dari atas
simpisis/fundus uteri, seluruh proses berlangsung 5-30 menit
setelah bayi lahir. Pengeluaran plasenta disertai dengan
pengeluaran darah kira-kira 100-200 cc.
d) Kala IV
Pengawasan, selama 2 jam setelah bayi dan plasenta lahir,
mengamati keadaan ibu terutama terhadap bahaya
perdarahan post partum. Dengan menjaga kondisi kontraksi
dan retraksi uterus yang kuat dan terus-menerus. Tugas
uterus ini dapat dibantu dengan obat-obat oksitosin.
 6. Pathway
Kehamilan 41 minggu

Penurunan kadar progesterone

                    & esterogen

   Kontraksi uterus

     Tekanan hidrostatis air ketuban &

     Tekanan intraauterin naik

Servik mendatar dan terbuka

   Kontraksi kuat & cepat     Iskemia korpus

uteri

Kepala janin masuk rongga Syaraf nyeri

aferen servik
&
           Panggul Uterus masuk ke
medulla                                     spinalis
melalui akar
posterior

            Pembukaan lengkap
Nyeri Akut

Reflex mengedan

Merangsang saraf nyeri        Kontraksi Pelebaran vulva &

Perineum Pudendus melalui S2-S4            menonjol

Nyeri Akut Kerusakan

Integritas Jaringan

bagan 1 : patofisiologi / fatway

Sumber : http://lpkeperawatan.blogspot.com/2013/11/laporan-pendahuluan-persalinan-normal.html
 7. Pemeriksaan Penunjang
a) USG
b) Pemeriksaan Hb

8. Penatalaksanaan
Menurut Wiknjosastro (2005), penatalaksanaan yang diberikan
untuk penanganan plasenta previa tergantung dari jenis
plasenta previanya yaitu:
a) Kaji kondisi fisik klien
b) Menganjurkan klien untuk tidak coitus
c) Menganjurkan klien istirahat
d) Mengobservasi perdarahan
e) Memeriksa tanda vital
f) Memeriksa kadar hb
g) Berikan cairan pengganti intravena rl
h) Berikan betametason untuk pematangan paru bila perlu dan
bila fetus masih premature

C. Konsep Keperawatan
1. Pengkajian Keperawatan
a. Kala I
1) Fase Laten
a) Integritas ego : senang atau cemas
b) Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi regular, terjadi peningkatan frekuensi durasi
atau keparahan
c) Seksualitas
Servik dilatasi 0-4 cm mungkin ada lender merah
muda kecoklatan atau terdiri dari flek lendir.
 2) Fase Aktif
a) Aktivitas / istirahat : dapat menunjukkan kelelahan
b) Integritas ego:
Klien tampak serius dan tampak hanyut dalam
persalinan ketakutan tentang kemampuan
mengendalikan pernafasan.
c) Nyeri/kenyamanan:
kontraksi sedang setiap 3,5-5 menit berakhir 30-40
menit.
d) Keamanan
Irama jantung janin terdeteksi agak di bawah pusat,
pada posisi vertexs.
e) Seksualitas
Dilatasi servik dan 4-8 cm (1,5 cm/jam pada multipara
dan 1,2/ jam pada primipara)

b. Kala II
1) Aktivitas/ istirahat :
a) Melaporkan kelelahan
b) Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan
sendiri / teknik relaksasi
c) Lingkaran hitam di bawah mata
2) Sirkulasi : tekanan darah meningkat 5-10 mmHg
3)  Integritas ego : dapat merasakan kehilangan kontrol /
sebaliknya
4) Eliminasi : keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi
distensi kandung kemih
5) Nyeri / ketidaknyamanan
a)  Dapat merintih / menangis selama kontraksi
b) Melaporkan rasa terbakar / meregang pada perineum
c) Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong
 d) Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 menit
6) Pernafasan : peningkatan frekwensi pernafasan
7) Seksualitas
a)  Servik dilatasi penuh (10 cm)
b) Peningkatan perdarahan pervagina
c) Membrane mungkin rupture, bila masih utuh
d) Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama
kontraksi

c. Kala III
1) Aktivitas / istirahat : klien tampak senang dan keletihan
2) Sirkulasi
a)  Tekanan darah meningkat saat curah jantung
meningkat dan kembali normal dengan cepat
b)  Hipotensi akibat analgetik dan anastesi
c) Nadi melambat 
d) Makan dan cairan
e) Kehilangan darah normal 250 – 300 ml

3) Nyeri/ketidaknyamanan : dapat mengeluh tremor kaki

dan menggigil
4) Seksualitas
a) Darah berwarna hitam dari vagina terjadi saat
plasenta lepas
b)  Tali pusat memanjang pada muara vagina

d. Kala IV
1) Aktivitas
Dapat tampak berenergi atau kelelahan
2) Sirkulasi
Nadi biasanya lambat sampai (50-70x/menit) TD
bervariasi, mungkin lebih rendah pada respon terhadap
 analgesia/anastesia, atau meningkat pada respon
pemberian oksitisin atau HKK,edema, kehilangan darah
selama persalinan 400-500 ml untuk kelahiran pervagina
600-800 ml untuk kelahiran saesaria
3) Integritas Ego
Kecewa, rasa takut mengenai kondisi bayi, bahagia
4) Eliminasi
Haemoroid, kandung kemih teraba di atas simfisis pubis
5) Makanan/cairan
Mengeluh haus, lapar atau mual
6) Neurosensori
Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada
adanya anastesi spinal
7) Nyeri/ketidaknyamanan
Melaporkan nyeri, missal oleh karena trauma jaringan
atau perbaikan episiotomy, kandung kemih penuh,
perasaan dingin atau otot tremor
8) Keamanan
Peningkatan suhu tubuh
9) Seksualitas
Fundus keras terkontraksi pada garis tengah terletak
setinggi umbilicus, perineum bebas dan kemerahan,
edema, ekimosis, striae mungkin pada abdomen, paha
dan payudara.

2. Diagnosa Keperawatan
a. Kala I
1) Fase Laten
a) Ansietas berhubungan dengan krisis situasi
kebutuhan tidak terpenuhi.
b) Kurang pengetahuan tentang kemajuan persalinan
berhubungan dengan kurang mengingat informasi
yang diberikan, kesalahan interpretasi informasi.
 c) Risiko tinggi terhadap infeksi maternal berhubungan
dengan pemeriksaan vagina berulang dan
kontaminasi fekal.
d) Risiko tinggi terhadap kekurangan cairan
berhubungan dengan masukan dan peningkatan
kehilangan cairan melalui pernafasan mulut.
e) Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif
berhubungan dengan ketidakadekuatan system
pendukung.

2) Fase Aktif
a) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik
dari bagian presentasi.
b) Perubahan eliminasi urin berhubungan dengan
perubahan masukan dan kompresi mekanik kandung
kemih.
c) Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif
berhubungan dengan krisis situasi.
d) Risiko tinggi terhadap cedera maternal berhubungan
dengan efek obat-obatan pertambahan mobilitas
gastrik.
e) Risiko tinggi terhadap kerusakan gas janin
berhubungan dengan perubahan suplay oksigen dan
aliran darah

b. Kala II
1) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanis pada
bagian presentasi
2) Perubahan curah jantung berhubungan dengan fluktasi
aliran balik vena
 3)  Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan pada interaksi hipertonik

c. Kala III
1) Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan
berhubungan dengan kurang masukan oral, muntah.
2) Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan setelah
melahirkan
3) Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d posisi selama
persalinan

d. Kala IV
1) Nyeri akut b/d efek hormone, trauma,edema jaringan,
kelelahan fisik dan psikologis, ansietas
2) Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d
kelelahan/ketegangan miometri
3) Perubahan ikatan proses keluarga b/d
transisi/peningkatan anggota keluarga
3. Intervensi Keperawatan
a. Kala I
1) Fase Laten

DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Ansietas Setelah dilakukan asuhan 1. Orientasikan klien pada
berhubungan keperawatan selama 3 hari lingkungan, staf dan
dengan krisis diharapkan ansietas pasien prosedur
situasi kebutuhan berkurang dengan criteria 2. Berikan informasi tentang
tidak terpenuhi. hasil: perubahan psikologis dan
1. TTV dalam rentang fisiologis pada persalinan
normal 3. Kaji tingkat dan penyebab
2. Pasien ansietas
dapatmengungkapkan 4. Pantau tekanan darah
 perasaan cemasnya dan nadi sesuai indikasi
3. Lingkungan sekitar pasien 5. Anjurkan klien
tenang dan kondusif mengungkapkan
perasaannya
6. Berikan lingkungan yang
tenang dan nyaman untuk
pasien
2. Kurang Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji persiapan,tingkat
pengetahuan keperawatan selama 3 pengetahuan dan harapan
tentang kemajuan hari,pengetahuan pasien klien
persalinan tentang persalinan meningkat 2. Beri informasi dan
berhubungan dengan criteria hasil: kemajuan persalinan
dengan kurang 1. Pasien dapat normal
mengingat mendemonstrasikan 3. Demonstrasikan teknik
informasi yang teknik pernafasan  dan pernapasan atau relaksasi
diberikan, posisi yang tepat untuk dengan tepat untuk setiap
kesalahan fase persalinan fase persalinan
interpretasi
informasi.

3. Risiko tinggi Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji latar belakang

terhadap infeksi keperawatan selama 3 hari budaya klien.
maternal diharapkan infeksi maternal 2. Kaji sekresi vagina,
berhubungan dapat terkontrol dengan pantau   tanda-tanda
dengan criteria hasil: vital.
pemeriksaan 1. TTV dalam rentang 3. Tekankan pentingnya
vagina berulang normal mencuci tangan yang
dan kontaminasi 2. Tidak terdapat tanda- baik.
fekal. tanda infeksi 4. Gunakan teknik aseptic
saat pemeriksaan vagina.
5. Lakukan perawatan
perineal setelah
eliminasi.
4. Risiko tinggi Setelah dilakukan asuhan 1. Pantau masukan dan
terhadap keperawatan selama 3 hari haluaran.
 kekurangan cairan ,diharapkan cairan seimbang 2. Pantau suhu setiap 4 jam
berhubungan dengan kriterian hasil: atau lebih sering bila
dengan masukan 1. TTV dalam rentang suhu tinggi, pantau
dan peningkatan normal tanda-tanda vital. DJJ
kehilangan cairan 2. Input dan output cairan sesuai indikasi.
melalui pernafasan seimbang 3. Kaji produksi mucus dan
mulut. 3. Turgor kulit baik turgor kulit.
4. Kolaborasi pemberian
cairan parenteral.
5. Pantau kadar hematokrit.

5. Risiko tinggi Setelah dilakukan asuhan 1. Tentukan pemahaman

terhadap koping keperawatan selama dan harapan terhadap
individu tidak hari,diharapkan koping proses persalinan
efektif pasien efektif dengan criteria 2. Anjurkan
berhubungan hasil: mengungkapkan
dengan 1. Pasien dapat perasaan
ketidakadekuatan mengungkapkan 3. Beri anjuran kuat thd
system perasaannya mekanisme koping positif
pendukung. dan
4. Bantu relaksasi

2) Fase Aktif

DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Kaji derajat
berhubungan asuhan keperawatan ketidaknyamanan secara
dengan tekanan selama 3 verbal dan nonverbal
mekanik dari bagian hari,diharapkan nyeri 2. Pantau dilatasi servik
presentasi. terkontrol dengan criteria 3. Pantau tanda vital dan
hasil: DJJ
1. TTV dalam rentang 4. Bantu penggunaan teknik
normal pernapasan dan relaksasi
 2. Pasien dapat 5. Bantu tindakan
mendemonstrasikan kenyamanan spt.
kontrol nyeri 6. Gosok punggung, kaki
7. Anjurkan pasien
berkemih 1-2 jam
8. Berikan informasi tentang
ketersediaan analgesic
9. Dukung keputusan klien
menggunakan obat-
obatan/tidak
10. Berikan  lingkungan yang
tenang
2. Perubahan eliminasi Setelah dilakukan 1. Palpasi di atas simpisis
urin berhubungan asuhan keperawatan pubis
dengan perubahan selama 3 hari, 2. Monitor  masukan dan
masukan dan kompresi diharapkan eliminasi haluaran
mekanik kandung urine pasien normal 3. Anjurkan upaya berkemih
kemih. dengan criteria hasil: sedikitnya 1-2 jam
1. Cairan seimbang 4. Posisikan klien tegak dan
2. Berkemih teratur cucurkan air hangat di
atas perineum
5. Ukur suhu dan nadi, kaji
adanya peningkatan
6. Kaji kekeringan kulit dan
membrane mukosa

3. Risiko tinggi terhadap Setelah dilakukan 1. Tentukan pemahaman

koping individu tidak asuhan keperawatan dan harapan terhadap
efektif berhubungan selama 3 hari, proses persalinan
dengan krisis situasi. diharapkan koping 2. Anjurkan
pasien efektif dengan mengungkapkan
criteria hasil: perasaan
1. Pasien dapat 3. Beri anjuran kuat
mengungkapkan terhadap mekanisme
peraannya koping positif dan bantu
 relaksasi

4. Risiko tinggi terhadap Setelah dilakukan 1. Pantau aktivitas uterus

cedera maternal asuhan keperawatan secara manual
berhubungan dengan selama 3 hari, 2. Lakukan tirah baring saat
efek obat-obatan diharapkan cidera persalinan menjadi
pertambahan mobilitas    terkontrol dengan criteria intensif
gastrik. hasil: 3. Hindari meninggikan klien
1. TTV normal tanpa perhatian
2. Aktivitas uterus baik 4. Tempatkan klien pada
3. Posisi pasien posisi tegak, miring ke kiri
nyaman 5. Berikan perawatan
perineal selama 4 jam
6. Pantau suhu dan nadi
7. Kolaborasi pemberian
antibiotik (IV)

5. Risiko tinggi terhadap Setelah asuhan 1. Kaji adanya kondisi yang

kerusakan gas janin keperawatan selama 3 menurunkan situasi uteri
berhubungan dengan hari ,diharapkan janin plasenta
perubahan suplay dalam kondisi baik 2. Pantau DJJ dengan
oksigen dan aliran dengan criteria hasil: segera bila pecah
darah 1. DJJ normal ketuban
2. Presentasi kepala (+) 3. Instuksikan untuk tirah
3. Kontraksi uterus baring bila presentasi
teratur tidak masuk pelvis
4. Pantau turunnya janin
pada jalan lahir
5. Kaji perubahan DJJ
selama kontraksi

b. Kala II

DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Identifikasi derajat
berhubungan dengan asuhan keperawatan ketidaknyamanan
tekanan mekanis pada selama 3 hari,diharapkan 2. Berikan tanda/ tindakan
bagian presentasi nyeri terkontrol dengan kenyamanan seperti
criteria hasil: perawatan kulit, mulut,
1. TTV normal perineal dan alat-alat
2. Pasien dapat tahun yang kering
mendemostrasikan 3. Bantu pasien memilih
nafas dalam dan posisi yang nyaman
teknik mengejan untuk mengedan
4. Pantau tanda vital ibu
dan DJJ
5. Kolaborasi pemasangan
kateter dan anastesi

2. Perubahan curah Setelah dilakukan 1. Pantau tekanan darah

jantung berhubungan asuhan keperawatan dan nadi tiap 5 – 15
dengan fluktasi aliran selama 3 hari,diharapkan menit
balik vena kondisi cardiovaskuler 2. Anjurkan pasien untuk
pasien membaik dengan inhalasi dan ekhalasi
criteria hasil: selama upaya
1. Vital sign normal mengedan
2. Suplay O2 tersedia 3. Anjurkan klien /
pasangan memilih posisi
persalinan yang
mengoptimalkan
sirkulasi

3. Risiko tinggi terhadap Setelah asuhan 1. Bantu klien dan

kerusakan integritas keperawatan selama 3 pasangan pada posisi
kulit berhubungan hari,diharapkan integritas tepat
dengan pada interaksi kulit terkontrol dengan 2. Bantu klien sesuai
hipertonik criteria hasil: kebutuhan
1. Luka perineum 3. Kolaborasi epiostomi
tertutup (epiostomi) garis tengah atau medic
 lateral
4. Kolaborasi terhadap
pemantauan kandung
kemih dan kateterisasi

c. Kala III

DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Risiko tinggi Setelah dilakukan asuhan 1. Instruksikan klien untuk
terhadap kekurangan keperawatan selama 3 mendorong pada
volume cairan hari,diharapkan cairan kontraksi
berhubungan seimbang denngan criteria 2. Kaji tanda vital setelah
dengan kurang hasil: pemberian oksitosin
masukan oral, 1. TTV normal 3. Palpasi uterus
muntah. 2. Darah yang keluar ± 4. Kaji tanda dan gejala
200 – 300 cc shock
5. Massase uterus dengan
perlahan setelah
pengeluaran plasenta
6. Kolaborasi pemberian
cairan parentral

2. Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan 1. Bantu penggunaan

berhubungan keperawatan selama 3 teknik pernapasan
dengan trauma hari,diharapkan nyeri 2. Berikan kompres es
jaringan setelah terkontrol dengan criteria pada perineum setelah
melahirkan hasil: melahirkan
1. Pasien dapat control 3. Ganti pakaian dan liner
nyeri basah
4. Berikan selimut
penghangat
5. Kolaborasi perbaikan
 episiotomy
3. Risiko tinggi Setelah dilakukan asuhan 1. Palpasi fundus uteri dan
terhadap cedera keperawatan massase dengan
maternal berhubung selama….,diharapkan perlahan
an dengan posisi cidera terkontrol dengan 2. Kaji irama pernafasan
selama persalinan criteria hasil: 3. Bersihkan vulva dan
1. Plasenta keluar utuh perineum dengan air
2. TTV normal dan larutan antiseptic
4. Kaji perilaku klien dan
perubahan system saraf
pusat
5. Dapatkan sampel darah
tali pusat, kirim ke
laboratorium untuk
menentukan golongan
darah bayi
6. Kolaborasi pemberian
cairan parenteral

d. Kala IV

DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji sifat dan derajat
berhubungan keperawatan ketidaknyamanan
dengan efek selama….,diharapkan 2. Beri informasi yang tepat
hormone, trauma, nyeri terkontrol dengan tentang perawatan
edema jaringan, criteria hasil: selama periode
kelelahan fisik dan 1. Pasien dapat control pascapartum
psikologis, ansietas nyeri 3. Lakukan tindakan
kenyamanan
4. Anjurkan penggunaan
teknik relaksasi
5. Beri analgesic sesuai
 kemampuan

2. Resiko tinggi Setelah dilakukan asuhan 1. Tempatkan klien pada

kekurangan volume keperawatan selama 3 posisi rekumben
cairan berhubungan hari,diharapkan cairan 2. Kaji hal yang
dengan simbang dengan criteria memperberat kejadian
kelelahan/ketegangan hasil: intrapartal
miometri 1. TTV normal 3. Kaji masukan dan
2. Jumlah dan warna haluaran
lokhea normal 4. Perhatikan jenis
persalinan dan anastesi,
kehilangan daripada
persalinan
5. Kaji tekanan darah dan
nadi setiap 15 menit
6. Dengan perlahan
massase fundus bila
lunak
7. Kaji jumlah, warna dan
sifat aliran lokhea
8. Kolaborasi pemberian
cairan parentral

3. Perubahan ikatan Setelah dilakukan asuhan 1. Anjurkan klien untuk

proses keluarga keperawatan selama 3 menggendong,
berhubungan hari diharapkan proses menyentuh bayi
dengan keluarga baik dengan 2. Observasi dan catat
transisi/peningkatan criteria hasil: interaksi bayi
anggota keluarga 1. Ada kedekatan ibu 3.  Anjurkan dan bantu
dengan bayi pemberian ASI,
tergantung pada pilihan
klien