LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PERSALINAN NORMAL

DI RUANG VK BERSALIN RSUD dr. R. SOEDJONO SELONG

Di susun oleh:
NURMADI
092080271

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes) HAMZAR
LOMBOK TIMUR
2020
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Persalinan Normal pada Ny “U” di

Ruang VK RSUD dr. R. Soedjono Selong Lombok Timur

Disahkan Pada :

Hari/ Tanggal :

Oleh :

Pembimbing Klinik, Pembimbing Akademik,

( ) ( )

Mahasiswa,

( )
 PERSALINAN NORMAL

A. DEFINISI
Persalinan adalah suatu proses yang dialami, peristiwa normal, namun apabila
tidak dikelola dengan tepat dapat berubah menjadi abnormal (Mufdillah &
Hidayat, 2008). Persalinan adalah suatu proses terjadinya pengeluaran bayi yang
cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan
selaput janin dari tubuh ibu (Mitayani, 2009). Persalinan normal adalah proses
pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir
spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa
komplikasi baik pada ibu maupun pada janin (Prawirohardjo, 2006).

B. PENYEBAB PERSALINAN
Penyebab persalinan belum pasti diketahui namun beberapa teori
menghubungkan dengan faktor hormonal,struktur rahim,sirkulasi rahim,pengaruh
tekanan pada saraf dan nutrisi (Hafifah, 2011)
1. Teori Penurunan Hormone
1-2 minggu sebelum partus mulai, terjadi penurunan hormone progesterone
dan estrogen. Fungsi progesterone sebagai penenang otot –otot polos rahim
dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila
progesterone turun.
2. Teori Placenta Menjadi Tua
Turunnya kadar hormone estrogen dan progesterone menyebabkan
kekejangan pembuluh darah yang menimbulkan kontraksi rahim.
3. Teori Distensi Rahim
Rahim yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan iskemik otot-otot
rahim sehingga mengganggu sirkulasi utero-plasenta.
4. Teori Iritasi Mekanik
Di belakang servik terlihat ganglion servikale(fleksus franterrhauss). Bila
ganglion ini digeser dan di tekan misalnya oleh kepala janin akan timbul
kontraksi uterus.
5. Induksi Partus
Dapat pula ditimbulkan dengan jalan gagang laminaria yang dimasukan dalam
kanalis servikalis dengan tujuan merangsang pleksus frankenhauser,
amniotomi pemecahan ketuban), oksitosin drip yaitu pemberian oksitosin
menurut tetesan perinfus.
C. PATOFISIOLOGI

Kehamilan (37-42 Minggu)

Tanda-Tanda Inpartu

Proses persalinan

Kala I Kala II Kala III Kala IV

Kontraksi Uterus Partus Pelepasan Plasenta Post Partum

Nyeri Partus Resiko Perdarahan Resiko Perdarahan

Kerja Jantung Devisit Volume Cairan Resiko Infeksi

Kelelahan (O2 )

Gangguan Respirasi

D. TANDA-TANDA MULAINYA PERSALINAN

Tanda-tanda permulaan persalinan adalah Lightening atau settling atau
dropping yang merupakan kepala turun memasuki pintu atas panggul terutama
pada primigravida. Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun. Perasaan
sering-sering atau susah buang air kecil karena kandung kemih tertekan oleh
 bagian terbawah janin. Perasaan sakit diperut dan dipinggang oleh adanya
kontraksi-kontraksi lemah diuterus (fase labor pains). Servik menjadi lembek,
mulai mendatar dan sekresinya bertambah bisa bercampur darah (bloody show)
(Haffieva, 2011).
Tanda-Tanda In Partu :
1. Rasa sakit oleh adanya his yang dating lebih kuat, sering dan teratur.
2. Keluar lendir dan bercampur darah yang lebih banyak, robekan kecil pada
bagian servik.
3. Kadang-kadang ketuban pecah
4. Pada pemeriksaan dalam, servik mendatar

E. FAKTOR PERSALINAN
1. PASSAGE (JALAN LAHIR)
Merupakan jalan lahir yang harus dilewati oleh janin terdiri dari rongga
panggul, dasar panggul, serviks dan vagina. Syarat agar janin dan plasenta
dapat melalui jalan lahir tanpa ada rintangan, maka jalan lahir tersebut harus
normal. Passage terdiri dari:
a. Bagian keras tulang-tulang panggul (rangka panggul)
1) Os. Coxae
- Os illium
- Os. Ischium
- Os. Pubis
2) Os. Sacrum = promotorium
3) Os. Coccygis
b. Bagian lunak: otot-otot, jaringan dan ligamen-ligamen
Pintu Panggul
a. Pintu atas panggul (PAP) = Disebut Inlet dibatasi oleh promontorium, linea
inominata dan pinggir atas symphisis.
b. Ruang tengah panggul (RTP) kira-kira pada spina ischiadica, disebut
midlet
 c. Pintu Bawah Panggul (PBP) dibatasi simfisis dan arkus pubis, disebut
outlet
d. Ruang panggul yang sebenarnya (pelvis cavity) berada antara inlet dan
outlet.
Bidang-bidang:
a. Bidang Hodge I: dibentuk pada lingkaran PAP dengan bagian atas
symphisis dan promontorium
b. Bidang Hodge II: sejajar dengan Hodge I setinggi pinggir bawah
symphisis.
c. Bidang Hodge III: sejajar Hodge I dan II setinggi spina ischiadika kanan
dan kiri.
d. Bidang Hodge IV: sejajar Hodge I, II dan III setinggi os coccyges
2. POWER
Power adalah kekuatan atau tenaga untuk melahirkan yang terdiri dari his atau
kontraksi uterus dan tenaga meneran dari ibu. Power merupakan tenaga
primer atau kekuatan utama yang dihasilkan oleh adanya kontraksi dan
retraksi otot-otot rahim
a. Kekuatan yang mendorong janin keluar (power) terdiri dari:
1) His (kontraksi otot uterus)
Adalah kontraksi uterus karena otot – otot polos rahim bekerja dengan
baik dan sempurna. Pada waktu kontraksi otot – otot rahim menguncup
sehingga menjadi tebal dan lebih pendek. Kavum uteri menjadi lebih
kecil serta mendorong janin dan kantung amneon ke arah segmen bawah
rahim dan serviks.
2) Kontraksi otot-otot dinding perut
3) Kontraksi diafragma pelvis atau kekuatan mengejan
4) Ketegangan dan ligmentous action terutama ligamentum rotundum
b. Kontraksi uterus/His yang normal karena otot-otot polos rahim bekerja
dengan baik dan sempurna mempunyai sifat-sifat:
1) Kontraksi simetris
 2) Fundus dominan
3) Relaksasi
4) Involuntir: terjadi di luar kehendak
5) Intermitten: terjadi secara berkala (berselang-seling)
6) Terasa sakit
7) Terkoordinasi
8) Kadang dapat dipengaruhi dari luar secara fisik, kimia dan psikis
Perubahan-perubahan akibat his:
a. Pada uterus dan servik, Uterus teraba keras/padat karena kontraksi.
Tekanan hidrostatis air ketuban dan tekanan intrauterin naik serta
menyebabkan serviks menjadi mendatar (effacement) dan terbuka
(dilatasi).
b. Pada ibu Rasa nyeri karena iskemia rahim dan kontraksi rahim. Juga ada
kenaikan nadi dan tekanan darah.
c. Pada janin Pertukaran oksigen pada sirkulasi utero-plasenter kurang, maka
timbul hipoksia janin. Denyut jantung janin melambat (bradikardi) dan
kurang jelas didengar karena adanya iskemia fisiologis.
Dalam melakukan observasi pada ibu-ibu bersalin hal-hal yang harus
diperhatikan dari his:
1. Frekuensi his Jumlah his dalam waktu tertentu biasanya permenit atau
persepuluh menit.
2. Intensitas his Kekuatan his diukurr dalam mmHg. intensitas dan frekuensi
kontraksi uterus bervariasi selama persalinan, semakin meningkat waktu
persalinan semakin maju. Telah diketahui bahwa aktifitas uterus bertambah
besar jika wanita tersebut berjalan – jalan sewaktu persalinan masih dini.
3. Durasi atau lama his Lamanya setiap his berlangsung diukurr dengan detik,
misalnya selama 40 detik.
4. Datangnya his Apakah datangnya sering, teratur atau tidak.
5. Interval Jarak antara his satu dengan his berikutnya, misalnya his datang
tiap 2 sampe 3 menit
6. Aktivitas his Frekuensi x amplitudo diukur dengan unit Montevideo.
His Palsu
His palsu adalah kontraksi uterus yang tidak efisien atau spasme usus,
kandung kencing dan otot-otot dinding perut yang terasa nyeri. His palsu
timbul beberapa hari sampai satu bulan sebelum kehamilan cukup bulan. His
palsu dapat merugikan yaitu dengan membuat lelah pasien sehingga pada
waktu persalinan sungguhan mulai pasien berada dalam kondisi yang jelek,
baik fisik maupun mental.
Kelainan kontraksi otot Rahim
a. Inertia Uteri
1) His yang sifatnya lemah, pendek dan jarang dari his yang normal yang
terbagi menjadi: Inertia uteri primer: apabila sejak semula kekuatannya
sudah lemah
2) Inertia uteri sekunder : His pernah cukup kuat tapi kemudian melemah
Dapat ditegakkan dengan melakukan evaluasi pada pembukaan, bagian
terendah terdapat kaput dan mungkin ketuban telah pecah. His yang
lemah dapat menimbulkan bahaya terhadap ibu maupun janin sehingga
memerlukan konsultasi atau merujuk penderita ke rumah sakit,
puskesmas atau ke dokter spesialis.
b. Tetania uteri
His yang terlalu kuat dan terlalu sering, sehingga tidak terdapat kesempatan
reaksi otot rahim. Akibat dari tetania uteri dapat terjadi:
1) Persalinan Presipitatus
2) Persalinan yang berlangsung dalam waktu tiga jam. Akibat mungkin
fatal
3) Terjadi persalinan tidak pada tempatnya
- Terjadi trauma janin, karena tidak terdapat persiapan dalam
persalinanT
- Tauma jalan lahir ibu yang luas dan menimbulkan perdarahan
inversion uteri
- Tetania uteri menyebabkan asfiksia intra uterin sampai kematian janin
dalam Rahim
 c. Inkoordinasi otot Rahim
Keadaan Inkoordinasi kontraksi otot rahim dapat menyebabkan sulitnya
kekuatan otot rahim untuk dapat meningkatkan pembukaan atau
pengeluaran janin dari dalam rahim. Penyebab inkoordinasi kontraksi otot
rahim adalah:
1) Faktor usia penderita relatif tua
2) Pimpinan persalinan
3) Karena induksi persalinan dengan oksitosin
4) Rasa takut dan cemas
3. PASSANGER
Passanger terdiri dari janin dan plasentaa, Janin merupakan passangge utama
dan bagian janin yang paling penting adalah kepala karena bagian yang paling
besar dan keras dari janin adalah kepala janin. Posisi dan besar kepala dapat
mempengaruhi jalan persalinan. Kelainan-kelainan yang sering menghambat
dari pihak passangger adalah kelainan ukuran dan bentuk kepala anak seperti
hydrocephalus ataupun anencephalus, kelainan letak seperti letak muka atau
pun letak dahi, kelainan kedudukan anak seperti kedudukan lintang atau letak
sungsang.
4. PSIKIS (Psikologis)
Perasaan positif berupa kelegaan hati, seolah-olah pada saat itulah benar-benar
terjadi realitas “kewanitaan sejati” yaitu munculnya rasa bangga bias
melahirkan atau memproduksi anaknya. Mereka seolah-olah mendapatkan
kepastian bahwa kehamilan yang semula dianggap sebagai suatu “ keadaan
yang belum pasti “ sekarang menjadi hal yang nyata.
Psikologis meliputi:
a. Melibatkan psikologis ibu, emosi dan persiapan intelektual
b. Pengalaman bayi sebelumnya
c. Kebiasaan adat
d. Dukungan dari orang terdekat pada kehidupan ibu
Sikap negatif terhadap peralinan dipengaruhi oleh:
 a. Persalinan sebagai ancaman terhadap keamanan
b. Persalinan sebagai ancaman pada self-image
c. Medikasi persalinan
d. Nyeri persalinan dan kelahiran
5. PENOLONG
Peran dari penolong persalinan dalam hal ini Bidan adalah mengantisipasi dan
menangani komplikasi yang mungkin terjadi pada ibu dan janin. Proses
tergantung dari kemampuan skill dan kesiapan penolong dalam menghadapi
proses persalinan.
F. KALA PERSALINAN
Persalinan dibagi dalam empat kala menurut Prawirohardjo (2006) yaitu:
1. Kala I (kala pembukaan)
In partu (partu mulai) ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah,
servik mulai membuka dan mendatar, darah berasal dari pecahnya pembuluh
darah kapiler, kanalis servikalis.
Kala pembukaan dibagi menjadi 2 fase:
a. Fase laten
Pembukaan servik berlangsung lambat, sampai pembukaan berlangsung 2
jam, cepat menjadi 9 cm.
b. Fase aktif
Berlangsung selama 6 jam dibagi atas 3 sub fase:
1) periode akselerasi: berlangsung 2 jam, pembukaan menjadi 4 cm.
2) periode dilatasi maksimal (steady) selama 2 jam, pembukaan
berlangsung 2 jam, cepat menjadi 9 cm.
3) periode deselerasi berlangsung lambat dalam waktu 2 jam pembukaan
menjadi 10 cm.
Akhir kala I servik mengalami dilatasi penuh, uterus servik dan vagina menjadi
saluran yang continue, selaput amnio ruptur, kontraksi uterus kuat tiap 2-3
menit selama 50-60 detik untuk setiap kontraksi, kepala janin turun ke pelvis.
2. Kala II (pengeluaran janin)
His terkoordinir cepat dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit sekali, kepala janin
telah turun dan masuk ruang panggul, sehingga terjadilah tekanan pada otot-
otot dasar panggul yang secara reflek menimbulkan rasa ngedan karena
tekanan pada rectum sehingga merasa seperti BAB dengan tanda anus
membuka. Pada waktu his kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka dan
perineum meregang. Dengan his mengedan yang terpimpin akan lahir dan
diikuti oleh seluruh badan janin. Kala II pada primi 1.5-2 jam, pada multi 0.5
jam.
Mekanisme persalinan:
Janin dengan presentasi belakang kepala, ditemukan hampir sekitar 95 %
dari semua kehamilan. Presentasi janin paling umum dipastikan dengan palpasi
abdomen dan kadangkala diperkuat sebelum atau pada saat awal persalinan
dengan pemeriksaan vagina (toucher). Pada kebanyakan kasus, presentasi
belakang kepala masuk dalampintu atas panggul dengan sutura sagitalis
melintang. Oleh karena itu kita uraikan dulu mekanisme persalinan dalam
presentasi belakang kepala dengan posisi ubun-ubun kecil melintang dan
anterior.
Karena panggul mempunyai bentuk yang tertentu, sedangkan ukuran-
ukuran kepala bayi hampir sama besarnya dengan dengan ukuran dalam
panggul, maka jelas bahwa kepala harus menyesuaikan diri dengan bentuk
panggul mulai dari pintu atas panggul, ke bidang tengah panggul dan pada
pintu bawah panggul, supaya anak dapat lahir. Misalnya saja jika sutura
sagitalis dalam arah muka belakang pada pintu atas panggul, maka hal ini akan
mempersulit persalinan, karena diameter antero posterior adalah ukuran yang
terkecil dari pintu atas panggul. Sebaliknya pada pintu bawah panggul, sutura
sagitalis dalam jurusan muka belakang yang menguntungkan karena ukuran
terpanjang pada pintu bawah panggul ialah diameter antero posterior.
Gerakan-gerakan utama dari mekanisme persalinan adalah:
1. Penurunan kepala.
Pada primigravida, masuknya kepala ke dalam pintu atas panggul
biasanya sudah terjadi pada bulan terakhir dari kehamilan, tetapi pada
multigravida biasanya baru terjadi pada permulaan persalinan. Masuknya
kepala ke dalam PAP, biasanya dengan sutura sagitalis melintang dan
dengan fleksi yang ringan. Masuknya kepala melewati pintu atas panggul
(PAP), dapat dalam keadaan asinklitismus yaitu bila sutura sagitalis
terdapat di tengah-tengah jalan lahir tepat di antara simpisis dan
promontorium.
Pada sinklitismus os parietal depan dan belakang sama tingginya. Jika
sutura sagitalis agak ke depan mendekati simpisis atau agak ke belakang
mendekati promontorium, maka dikatakan kepala dalam keadaan
asinklitismus, ada 2 jenis asinklitismus yaitu :

a. Asinklitismus posterior. Bila sutura sagitalis mendekati simpisis dan os

parietal belakang lebih rendah dari os parietal depan.
b. Asinklitismus anterior. Bila sutura sagitalis mendekati promontorium
sehingga os parietal depan lebih rendah dari os parietal belakang.
Derajat sedang asinklitismus pasti terjadi pada persalinan normal,
tetapi kalau berat gerakan ini dapat menimbulkan disproporsi sepalopelvik
dengan panggul yang berukuran normal sekalipun.
Penurunan kepala lebih lanjut terjadi pada kala I dan kala II persalinan.
Hal ini disebabkan karena adanya kontraksi dan retraksi dari segmen atas
rahim, yang menyebabkan tekanan langsung fundus pada bokong janin.
Dalam waktu yang bersamaan terjadi relaksasi dari segmen bawah rahim,
sehingga terjadi penipisan dan dilatasi servik. Keadaan ini menyebabkan
bayi terdorong ke dalam jalan lahir. Penurunan kepala ini juga disebabkan
karena tekanan cairan intra uterine, kekuatan mengejan atau adanya
kontraksi otot-otot abdomen dan melurusnya badan anak.
 a. Sutura sagitalis terdapat di tengah-tengah jalan lahir tepat di antara
simpisis dan promontorium.
b. Sutura sagitalis mendekati simpisis dan os parietal belakang lebih
rendah dari os parietal depan
c. Sutura sagitalis mendekati promontorium sehingga os parietal depan
lebih rendah dari os parietal belakang
2. Fleksi.
Pada awal persalinan, kepala bayi dalam keadaan fleksi yang ringan.
Dengan majunya kepala biasanya fleksi juga bertambah. Pada pergerakan
ini dagu dibawa lebih dekat ke arah dada janin sehingga ubun-ubun kecil
lebih rendah dari ubun-ubun besar hal ini disebabkan karena adanya
tahanan dari dinding seviks, dinding pelvis dan lantai pelvis. Dengan
adanya fleksi, diameter suboccipito bregmatika (9,5 cm) menggantikan
diameter suboccipito frontalis (11 cm). sampai di dasar panggul, biasanya
kepala janin berada dalam keadaan fleksi maksimal.
3. Rotasi dalam (putaran paksi dalam)
4. Putaran paksi dalam adalah pemutaran dari bagian depan sedemikian rupa
sehingga bagian terendah dari bagian depan janin memutar ke depan ke
bawah simpisis. Pada presentasi belakang kepala bagian yang terendah
ialah daerah ubun-ubun kecil dan bagian inilah yang akan memutar ke
depan kearah simpisis. Rotasi dalam penting untuk menyelesaikan
persalinan, karena rotasi dalam merupakan suatu usaha untuk
menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir khususnya bidang
tengah dan pintu bawah panggul.
5. Ekstensi.
Sesudah kepala janin sampai di dasar panggul dan ubun-ubun kecil berada
di bawah simpisis, maka terjadilah ekstensi dari kepala janin. Hal ini di
sebabkan karena sumbu jalan lahir pada pintu bawah panggul mengarah ke
depan dan ke atas sehingga kepala harus mengadakan fleksi untuk
melewatinya. Kalau kepala yang fleksi penuh pada waktu mencapai dasar
 panggul tidak melakukan ekstensi maka kepala akan tertekan pada
perineum dan dapat menembusnya.
Subocciput yang tertahan pada pinggir bawah simpisis akan menjadi pusat
pemutaran (hypomochlion), maka lahirlah berturut-turut pada pinggir atas
perineum: ubun-ubun besar, dahi, hidung, mulut dan dagu bayi dengan
gerakan ekstensi.
6. Ekspulsi.
Setelah putaran paksi luar, bahu depan sampai di bawah simpisis dan
menjadi hipomochlion untuk kelahiran bahu belakang. Setelah kedua bahu
bayi lahir , selanjutnya seluruh badan bayi dilahirkan searah dengan sumbu
jalan lahir.
Dengan kontraksi yang efektif, fleksi kepala yang adekuat, dan janin
dengan ukuran yang rata-rata, sebagian besar oksiput yang posisinya
posterior berputar cepat segera setelah mencapai dasar panggul, dan
persalinan tidak begitu bertambah panjang. Tetapi pada kira-kira 5-10 %
kasus, keadaan yang menguntungkan ini tidak terjadi. Sebagai contoh
kontraksi yang buruk atau fleksi kepala yang salah atau keduanya, rotasi
mungkin tidak sempurna atau mungkin tidak terjadi sama sekali, khususnya
kalau janin besar.
7. Rotasi luar (putaran paksi luar)
Kepala yang sudah lahir selanjutnya mengalami restitusi yaitu kepala bayi
memutar kembali ke arah punggung anak untuk menghilangkan torsi pada
leher yang terjadi karena putaran paksi dalam. Bahu melintasi pintu dalam
keadaan miring. Di dalam rongga panggul bahu akan menyesuaikan diri
dengan bentuk panggul yang dilaluinya, sehingga di dasar panggul setelah
kepala bayi lahir, bahu mengalami putaran dalam dimana ukuran bahu
(diameter bisa kromial) menempatkan diri dalam diameter anteroposterior
dari pintu bawah panggul. Bersamaan dengan itu kepala bayi juga
melanjutkan putaran hingga belakang kepala berhadapan dengan tuber
ischiadikum sepihak.
 3. Kala III (pengeluaran plasenta)
Setelah bayi lahir, kontraksi, rahim istirahat sebentar, uterus teraba keras
dengan fundus uteri sehingga pucat, plasenta menjadi tebal 2x sebelumnya.
Beberapa saat kemudian timbul his, dalam waktu 5-10 menit, seluruh plasenta
terlepas, terdorong kedalam vagina dan akan lahir secara spontan atau dengan
sedikit dorongan dari atas simpisis/fundus uteri, seluruh proses berlangsung 5-
30 menit setelah bayi lahir. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran
darah kira-kira 100-200 cc.
4. Kala IV
Pengawasan, selama 2 jam setelah bayi dan plasenta lahir, mengamati keadaan
ibu terutama terhadap bahaya perdarahan post partum. Dengan menjaga
kondisi kontraksi dan retraksi uterus yang kuat dan terus-menerus. Tugas
uterus ini dapat dibantu dengan obat-obat oksitosin.

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. USG
b. Pemeriksaan Hb

H. PENATALAKSANAAN
Menurut Wiknjosastro (2005), penatalaksanaan yang diberikan untuk penanganan
plasenta previa tergantung dari jenis plasenta previanya yaitu:
a. Kaji kondisi fisik klien
b. Menganjurkan klien untuk tidak coitus
c. Menganjurkan klien istirahat
d. Mengobservasi perdarahan
e. Memeriksa tanda vital
f. Memeriksa kadar Hb
g. Berikan cairan pengganti intravena RL
h. Berikan betametason untuk pematangan paru bila perlu dan bila fetus masih
premature
I. ASUHAN KEPERAWATAN
1. KALA I (fase laten)
a. Pengakajian
1) Integritas ego
Klien tampak tenang atau cemas
2) Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi regular, terjadi peningkatan frekuensi durasi atau keparahan
3) Seksualitas
Servik dilatasi 0-4 cm mungkin ada lender merah muda kecoklatan atau
terdiri dari flek lendir.
b. Diagnosa Keperawatan
1) Ansietas b/d krisis situasi kebutuhan tidak terpenuhi.
2) Kurang pengetahuan tentang kemajuan persalinan b/d kurang mengingat
informasi yang diberikan, kesalahan interpretasi informasi.
3) Risiko tinggi terhadap infeksi maternal b/d pemeriksaan vagina berulang
dan kontaminasi fekal.
4) Risiko tinggi terhadap kekurangan cairan b/d masukan dan peningkatan
kehilangan cairan melalui pernafasan mulut.
5) Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif b/d
ketidakadekuatan sistem pendukung.
c. Rencana Keperawatan
DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Ansietas b/d krisis Setelah dilakukan 1. Orientasikan klien pada
situasi kebutuhan asuhan keperawatan lingkungan, staf dan prosedur
tidak terpenuhi. selama ……..diharapkan 2. Berikan informasi tentang
ansietas pasien perubahan psikologis dan
berkurang dengan fisiologis pada persalinan
kriteria hasil: 3. Kaji tingkat dan penyebab
1. TTV dbn ansietas
2. Pasien dapat 4. Pantau tekanan darah dan nadi
mengungkapkan sesuai indikasi
perasaan cemasnya 5. Anjurkan klien mengungkapkan
3. Lingkungan sekitar perasaannya
 pasien tenang dan 6. Berikan lingkungan yang tenang
kondusif dan nyaman untuk pasien
2. Kurang Setelah dilakukan 1. Kaji persiapan,tingkat
pengetahuan asuhan keperawatan pengetahuan dan harapan klien
tentang kemajuan selama….,pengetahuan 2. Beri informasi dan kemajuan
persalinan b/d pasien tentang persalinan normal
kurang mengingat persalinan meningkat 3. Demonstrasikan teknik
informasi yang dengan criteria hasil: pernapasan atau relaksasi
diberikan, 1. Pasien dapat dengan tepat untuk setiap fase
kesalahan mendemonstrasikan persalinan
interpretasi teknik pernafasan
informasi. dan posisi yang tepat
untuk fase persalinan
3. Risiko tinggi Setelah dilakukan 1. Kaji latar belakang budaya
terhadap infeksi asuhan keperawatan klien.
maternal b/d selama….diharapkan 2. Kaji sekresi vagina, pantau
pemeriksaan vagina infeksi maternal dapat tanda-tanda vital.
berulang dan terkontrol dengan 3. Tekankan pentingnya mencuci
kontaminasi fekal. criteria hasil: tangan yang baik.
1. TTV dbn 4. Gunakan teknik aseptic saat
2. Tidak terdapat tanda- pemeriksaan vagina.
tanda infeksi 5. Lakukan perawatan perineal
setelah eliminasi.
4. Risiko tinggi Setelah dilakukan 1. Pantau masukan dan haluaran.
terhadap asuhan keperawatan 2. Pantau suhu setiap 4 jam atau
kekurangan cairan selama…,diharapkan lebih sering bila suhu tinggi,
b/d masukan dan cairan seimbang dengan pantau tanda-tanda vital. DJJ
peningkatan kriterian hasil: sesuai indikasi.
kehilangan cairan 1. TTV dbn 3. Kaji produksi mucus dan turgor
melalui pernafasan 2. Input dan output kulit.
mulut. cairan seimbang 4. Kolaborasi pemberian cairan
3. Turgor kulit baik parenteral.
5. Pantau kadar hematokrit.
5. Risiko tinggi Setelah dilakukan 1. Tentukan pemahaman dan
terhadap koping asuhan keperawatan harapan terhadap proses
individu tidak selama…..,diharapkan persalinan
koping pasien efektif 2. Anjurkan mengungkapkan
efektif b/d
dengan criteria hasil: perasaan
ketidakadekuatan 1. Pasien dapat 3. Beri anjuran kuat thd
system pendukung. mengungkapkan mekanisme koping positif dan
perasaannya 4. Bantu relaksasi
 2. KALA I (fase aktif)
a. Pengkajian
1) Aktivitas istirahat
Klien tampak kelelahan.
2) Integritas ego
Klien tampak serius dan tampak hanyut dalam persalinan ketakutan
tentang kemampuan mengendalikan pernafasan.
3) Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi sedang, terjadi 2, 5-5 menit dan berakhir 30-40 detik.
4) Keamanan
Irama jantung janin terdeteksi agak di bawah pusat, pada posisi vertexs.
5) Seksualitas
Dilatasi servik dan 4-8 cm (1, 5 cm/jam pada multipara dan 1,2/ jam
pada primipara)
b. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik dari bagian
presentasi.
2) Perubahan eliminasi urin b/d perubahan masukan dan kompresi
mekanik kandung kemih.
3) Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif b/d krisis situasi.
4) Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d efek obat-obatan
pertambahan mobilitas gastrik.
5) Risiko tinggi terhadap kerusakan gas janin b/d perubahan suplay
oksigen dan aliran darah
c. Intervensi
N DIAGNOSA
NOC NIC
O KEPERAWATAN
1. Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Kaji derajat ketidaknyamanan
berhubungan asuhan keperawatan secara verbal dan nonverbal    
dengan tekanan selama…..,diharapkan 2. Pantau dilatasi servik
mekanik dari nyeri terkontrol dengan 3. Pantau tanda vital dan DJJ     
bagian presentasi. criteria hasil: 4. Bantu penggunaan teknik
 1. TTV dbn pernapasan dan relaksasi
2. Pasien dapat 5. Bantu tindakan kenyamanan spt.
mendemonstrasikan 6. Gosok punggung, kaki
kontrol nyeri 7. Anjurkan pasien berkemih 1-2
jam
8. Berikan informasi tentang
ketersediaan analgesic
9. Dukung keputusan klien
menggunakan obat-obatan/tidak
10. Berikan  lingkungan yang tenang
2. Perubahan Setelah dilakukan 1. Palpasi di atas simpisis pubis
eliminasi urin b/d asuhan keperawatan 2. Monitor masukan dan haluaran
perubahan masukan selama….,diharapkan 3. Anjurkan upaya berkemih
dan kompresi eliminasi urine pasien sedikitnya 1-2 jam
mekanik kandung normal dengan criteria 4. Posisikan klien tegak dan
kemih. hasil: cucurkan air hangat di atas
1. Cairan seimbang perineum
2. Berkemih teratur 5. Ukur suhu dan nadi, kaji adanya
peningkatan
6. Kaji kekeringan kulit dan
membrane mukosa
3. Risiko tinggi Setelah dilakukan 1. Tentukan pemahaman dan
terhadap koping asuhan keperawatan harapan terhadap proses
individu tidak selama….,diharapkan persalinan
efektif b/d krisis koping pasien efektif 2. Anjurkan mengungkapkan
situasi. dengan criteria hasil: perasaan
1. Pasien dapat 3. Beri anjuran kuat terhadap
mengungkapkan mekanisme koping positif dan
peraannya bantu relaksasi 
4. Risiko tinggi Setelah dilakukan 1. Pantau aktivitas uterus secara
terhadap cedera asuhan keperawatan manual
maternal b/d efek selama….,diharapkan 2. Lakukan tirah baring saat
obat-obatan cidera terkontrol persalinan menjadi intensif
pertambahan dengan criteria hasil: 3. Hindari meninggikan klien tanpa
mobilitas gastrik. 1. TTV dbn perhatian
2. Aktivitas uterus 4. Tempatkan klien pada posisi
baik tegak, miring ke kiri
3. Posisi pasien 5. Berikan perawatan perineal
nyaman selama 4 jam
6. Pantau suhu dan nadi
7. Kolaborasi pemberian antibiotik
(IV)
5. Risiko tinggi Setelah asuhan 1. Kaji adanya kondisi yang
terhadap kerusakan keperawatan selama… menurunkan situasi uteri plasenta
gas janin b/d .,diharapkan janin 2. Pantau DJJ dengan segera bila
perubahan suplay dalam kondisi baik pecah ketuban
oksigen dan aliran dengan criteria hasil: 3. Instuksikan untuk tirah baring
darah 1. DJJ dbn bila presentasi tidak masuk pelvis
2. Presentasi kepala 4. Pantau turunnya janin pada jalan
(+) lahir
3. Kontraksi uterus 5. Kaji perubahan DJJ selama
teratur kontraksi

3. KALA II
a. Pengkajian
1) Aktivitas/ istirahat
- Melaporkan kelelahan
- Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri / teknik
relaksasi
- Lingkaran hitam di bawah mata

2) Sirkulasi
Tekanan darah meningkat 5-10 mmHg
3) Integritas ego
Dapat merasakan kehilangan kontrol / sebaliknya
4) Eliminasi
Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi kandung
kemih
5) Nyeri / ketidaknyamanan
- Dapat merintih / menangis selama kontraksi
- Melaporkan rasa terbakar / meregang pada perineum
- Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong
- Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 menit
6) Pernafasan
 Peningkatan frekwensi pernafasan
7) Seksualitas
- Servik dilatasi penuh (10 cm)
- Peningkatan perdarahan pervagina
- Membrane mungkin rupture, bila masih utuh
- Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi
b. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut b/d tekanan mekanis pada bagian presentasi
2) Perubahan curah jantung b/d fluktasi aliran balik vena
3) Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit b/d pada interaksi
hipertonik
c. Intervensi
DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d Setelah dilakukan 1. Identifikasi derajat
tekanan mekanis asuhan keperawatan ketidaknyamanan
pada bagian selama….,diharapkan 2. Berikan tanda/ tindakan
presentasi nyeri terkontrol kenyamanan seperti
dengan criteria hasil: perawatan kulit, mulut,
1. TTV dbn perineal dan alat-alat
2. Pasien dapat tahun yang kering
mendemostrasikan 3. Bantu pasien memilih
nafas dalam dan posisi yang nyaman
teknik mengejan untuk mengedan
4. Pantau tanda vital ibu
dan DJJ
5. Kolaborasi pemasangan
kateter dan anastesi
2. Perubahan curah Setelah dilakukan 1. Pantau tekanan darah dan
jantung b/d fluktasi asuhan keperawatan nadi tiap 5 – 15 menit
aliran balik vena selama…..,diharapka 2. Anjurkan pasien untuk
n kondisi inhalasi dan ekhalasi
cardiovaskuler pasien selama upaya mengedan
membaik dengan 3. Anjurkan klien /
criteria hasil: pasangan memilih posisi
1. TD dan nadi dbn persalinan yang
2. Suplay O2 tersedia mengoptimalkan sirkulasi
3. Risiko tinggi Setelah asuhan 1. Bantu klien dan pasangan
 terhadap kerusakan keperawatan pada posisi tepat
integritas kulit b/d selama….,diharapkan 2. Bantu klien sesuai
pada interaksi integritas kulit kebutuhan
hipertonik terkontrol dengan 3. Kolaborasi epiostomi
criteria hasil: garis tengah atau medic
1. Luka perineum lateral
tertutup 4. Kolaborasi terhadap
(epiostomi) pemantauan kandung
kemih dan kateterisasi

4. KALA III
a. Pengkajian
1) Aktivitas / istirahat
Klien tampak senang dan keletihan
2) Sirkulasi
- Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat dan
kembali normal    dengan cepat
- Hipotensi akibat analgetik dan anastesi
- Nadi melambat
3) Makan dan cairan
Kehilangan darah normal 250 – 300 ml
4) Nyeri / ketidaknyamanan
Dapat mengeluh tremor kaki dan menggigil
5) Seksualitas
- Darah berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas
- Tali pusat memanjang pada muara vagina
b. Diagnosa Keperawatan
1) Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan b/d kurang masukan
oral, muntah.
2) Nyeri akut b/d trauma jaringan setelah melahirkan
3) Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d posisi selama persalinan
 c. Intervensi
N DIAGNOSA
NOC NIC
O KEPERAWATAN
1. Risiko tinggi Setelah dilakukan 1. Instruksikan klien untuk
terhadap asuhan keperawatan mendorong pada kontraksi
kekurangan volume selama….,diharapka 2. Kaji tanda vital setelah pemberian
cairan b/d kurang n cairan seimbang oksitosin
masukan oral, denngan criteria 3. Palpasi uterus
muntah. hasil: 4. Kaji tanda dan gejala shock
1. TTV dbn 5. Massase uterus dengan perlahan
2. Darah yang setelah pengeluaran plasenta
keluar ± 200 – 6. Kolaborasi pemberian cairan
300 cc parentral
2. Nyeri akut b/d Setelah dilakukan 1. Bantu penggunaan teknik
trauma jaringan asuhan keperawatan pernapasan
setelah melahirkan selama….,diharapka 2. Berikan kompres es pada perineum
n nyeri terkontrol setelah melahirkan
dengan criteria hasil: 3. Ganti pakaian dan liner basah
1. Pasien dapat 4. Berikan selimut penghangat
control nyeri 5. Kolaborasi perbaikan episiotomy
3. Risiko tinggi Setelah dilakukan 1. Palpasi fundus uteri dan massase
terhadap cedera asuhan keperawatan dengan perlahan
maternal b/d posisi selama….,diharapka 2. Kaji irama pernafasan
selama persalinan n cidera terkontrol 3. Bersihkan vulva dan perineum
dengan criteria hasil: dengan air dan larutan antiseptic
1. Plasenta keluar 4. Kaji perilaku klien dan perubahan
utuh system saraf pusat
2. TTV dbn 5. Dapatkan sampel darah tali pusat,
kirim ke laboratorium untuk
menentukan golongan darah bayi
6. Kolaborasi pemberian cairan
parenteral

5. KALA IV
a. Pengkajian
1) Aktivitas
Dapat tampak berenergi atau kelelahan
2) Sirkulasi
Nadi biasanya lambat sampai (50-70x/menit) TD bervariasi, mungkin
lebih rendah pada respon terhadap analgesia/anastesia, atau meningkat
 pada respon pemberian oksitisin atau HKK,edema, kehilangan darah
selama persalinan 400-500 ml untuk kelahiran pervagina 600-800 ml
untuk kelahiran saesaria
3) Integritas Ego
Kecewa, rasa takut mengenai kondisi bayi, bahagia
4) Eliminasi
Haemoroid, kandung kemih teraba di atas simfisis pubis
5) Makanan/cairan
Mengeluh haus, lapar atau mual
6) Neurosensori
Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada adanya anastesi
spinal
7) Nyeri/ketidaknyamanan
Melaporkan nyeri, missal oleh karena trauma jaringan atau perbaikan
episiotomy, kandung kemih penuh, perasaan dingin atau otot tremor
8) Keamanan
Peningkatan suhu tubuh
9) Seksualitas
Fundus keras terkontraksi pada garis tengah terletak setinggi
umbilicus, perineum bebas dan kemerahan, edema, ekimosis, striae
mungkin pada abdomen, paha dan payudara.
b. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut b/d efek hormone, trauma,edema jaringan, kelelahan fisik
dan psikologis, ansietas
2) Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d kelelahan/ketegangan
miometri
3) Perubahan ikatan proses keluarga b/d transisi/peningkatan anggota
leluarga
c. Intervensi

N DIAGNOSA
NOC NIC
O KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d efek Setelah dilakukan 1. Kaji sifat dan derajat
hormone, asuhan keperawatan ketidaknyamanan
trauma,edema selama….,diharapkan 2. Beri informasi yang
jaringan, kelelahan nyeri terkontrol tepat tentang perawatan
fisik dan psikologis, dengan criteria hasil: selama periode
ansietas 1. Pasien dapat pascapartum
control nyeri 3. Lakukan tindakan
kenyamanan
4. Anjurkan penggunaan
teknik relaksasi
5. Beri analgesic sesuai
kemampuan
2. Resiko tinggi Setelah dilakukan 1. Tempatkan klien pada
kekurangan volume asuhan keperawatan posisi rekumben
cairan b/d selama….,diharapkan 2. Kaji hal yang
kelelahan/ketegangan cairan simbang memperberat kejadian
miometri dengan criteria hasil: intrapartal
1. TD dbn 3. Kaji masukan dan
2. Jumlah dan warna haluaran
lokhea dbn 4. Perhatikan jenis
persalinan dan anastesi,
kehilangan daripada
persalinan
5. Kaji tekanan darah dan
nadi setiap 15 menit
6. Dengan perlahan
massase fundus bila
lunak
7. Kaji jumlah, warna dan
sifat aliran lokhea
8. Kolaborasi pemberian
cairan parentral
3. Perubahan ikatan Setelah dilakukan 1. Anjurkan klien untuk
proses keluarga b/d asuhan keperawatan menggendong,
transisi/peningkatan selama…..,diharapka menyentuh bayi
anggota keluarga n proses keluarga 2. Observasi dan catat
baik dengan criteria interaksi bayi
hasil: 3. Anjurkan dan bantu
1. Ada kedekatan pemberian ASI,
ibu dengan bayi tergantung pada pilihan
 klien
DAFTAR PUSTAKA

Depkes.(2008). Pelatihan Klinik Asuhan Persalinan Normal.Jakarta: USAID

FKUI. (2000). Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2. Media Aesculapius. Jakarta

Gary dkk. Obstetri Williams,Edisi 21, Jakarta, EGC; 2006.

Hafifah. (2011). Laporan Pendahuluan pada Pasien dengan Persalinan Normal.

Diakses tanggal 01 Februari 2012, http:///D:/MATERNITY%20NURSING/LP
%20PERSALINAN/laporan-pendahuluan-pada-pasien-dengan.html.

Mc Closky & Bulechek. (2000). Nursing Intervention Classification (NIC). United

States of America:Mosby.

Meidian, JM. (2000). Nursing Outcomes Classification (NOC). United States of

America:Mosby.

Mitayani. (2009). Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta: EGC

Wiknjosostro. (2002). Ilmu Kebidanan Edisi III. Jakarta: Yayasan Bima pustaka
Sarwana Prawirohardjo.