LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

R DENGAN DIAGNOSA HIPERTENSI

STASE KEPERAWATAN GERONTIK

DISUSUN OLEH:
ABDUL HADI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY. R DENGAN DIAGNOSA
HIPERTENSI

PENGKAJIAN
A. DATA BIOGRAFI
Nama Pasien : Ny. R
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan darah :B
Umur : 74 Tahun
Tempat & tanggal lahir : -02, Februari 1946
Pendidikan terakhir : SLTP
Agama : Islam
Status perkawinan : Cerai Mati
Tinggi badan/berat badan : 144 cm/40 kg
Alamat : Jl ks.tubun gg family
Diagnose medis : Hipertensi

B. Riwayat Keluarga
Genogram :

Keterangan :
: laki laki : Klien sakit
: perempuan
: hubungan
…….. : serumah

C. Riwayat Pekerjaan
Pekerjaan saat ini : Ibu Rumah Tangga
Alamat pekerjaan : Tidak ada
Berapa jarak dari rumah : Tidak ada
Alat transportasi : Tidak ada
Pekerjaan sebelumnya : Pedagang
Berapa jarak dari rumah : 0,5 km
Alat transportasi : Berjalan kaki / transportasi umum
 Sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan : pemenuhan kebutuhan klien
sehari
hari bersumber dari anak klien

D. Riwayat Lingkungan Hidup

Type tempat tinggal : Status dalam kepemilikan rumah adalah milik anak klien,
bentuk bangunan rumahnya adalah semen, dimana komposisi
ruangan terdiri dari teras, ruang tamu, 3 buah kamar tidur, dapur,
WC serta kamar mandi, penerangan rumah dari listrik, jendela
dibuka pada siang hari, lantai terbuat dari semen, kebersihan
rumah cukup bersih.
Kamar : Kamar cukup bersih, terdapat ventilasi, jendela dibuka pada siang
hari, lantai terbuat dari semen.
Kondisi tempat tinggal : Kebersihan rumah cukup bersih, terdapat ventilasi dan penerangan
yang cukup.
Jumlah orang yang tinggal dalam satu rumah : terdiri dari 5 orang

E. Riwayat Rekreasi
Hobi/minat : Bercocok tanam
Keanggotaan dalam organisasi : Tidak ada
Liburan/perjalanan : Tidak ada
F. Sistem Pendukung
Perawat/bidan/dokter/fisioterapi : Tidak ada
Jarak dari rumah : Tidak ada
Rumah sakit : Terdapat rumah sakit dekat dengan rumah klien.
Jaraknya 2,1 km
Klinik : Terdapat rumah sakit dekat dengan rumah klien.
Jaraknya 1,5 km
Pelayanan kesehatan di rumah : Tidak ada
Makanan yang dihantarkan : Tidak ada, makanan sehari – hari dipenuhi oleh anak klien
Perawatan sehari-hari yang dilakukan keluarga : Melakukan pengecekan tekanan darah dan
pemenuhan kebutuhan sehari – hari seperti
makanan bernutrisi
Kondisi lingkungan rumah : Klien tinggal di wilayah komplek, jarak rumah satu dengan
yang lain dekat. Terdapat selokan tempat pembuangan limbah
kotor dan tempat pembuangan sampah di samping rumah.
Disamping rumah klien terdapat kebun tanaman yang rutin
dibersihkan dan halaman rumah yang cukup bersih.

F. Status Kesehatan
Status kesehatan umum selama lima tahun terakhir : Klien memiliki riwayat hipertensi
Keluhan utama : Klien mengatakan mengalami nyeri kepala
 Provokative/palliative : perjalanan penyakit
 Quality/quantity : seperti tegang
 Region : area kepala sampai leher
 Scale :5
 Time : hilang timbul
Obat-obatan :
No. Nama Dosis Keterangan
1. Captopril 1 x 25 mg Digunakan klien untuk pengobatan hipertensi.
Diminum jika klien merasakan keluhan seperti nyeri
kepala atau vertigo.
 Status Imunisasi : Tidak ada
Alergi : Tidak ada
 Obat-obatan : Tidak ada
 Makanan : Tidak ada
 Faktor lingkungan : Tidak ada
Penyakit yang diderita : Hipertensi

G. Aktivitas Hidup Sehari-hari

Indeks Katz : Kemandirian dalam hal makan, kontinen (BAB atau BAK), berpindah, ke
kamar kecil, berpakaian, dan mandi.
BB : 40 kg
TB : 144 cm
IMT : 19,3 (Normal)
Vital sign : S: 36,9 °C, Nadi: 77 x/m, Respirasi : 24 x/m
Tekanan darah : Tidur: 143/80 mmHg, Duduk: 151/80 mmHg, Berdiri: 151/83 mmHg

H. Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari

Oksigenasi : Klien tidak memiliki permasalahan pada sistem pernafasan
sehingga kebutuhan oksigenasi terpenuhi
Cairan dan elektrolit : Klien mengatakan selama di rumah minum air putih biasanya 5-7
gelas perhari. Kebutuhan cairan dan elektrolit klien terpenuhi.
 Nutrisi : Klien mengatakan makan 3 kali sehari, klien memiliki pantangan
makan seperti membatasi makanan berlemak dan mengandung
garam. Klien makan bersama keluarga dan selalu menghabiskan
porsi makan yang diberikan.
Eliminasi : Klien mengatakan BAB dan BAK mandiri dan normal di WC,
Klien mengatakan frekuensi BAB tidak teratur setiap hari dan
BAK 4-5x sehari. Tidak ada kesulitan saat BAB dan BAK.
Aktivitas : Klien mengatakan selama beraktivitas normal dan mandiri.
Istirahat dan tidur : Klien mengatakan memiliki gangguan saat beristirahat malam
hari. Klien mengatakan mudah terbangun saat tidur pada malam
hari, tidur tidak nyenyak, dan sulit untuk melanjutkan tidur jika
sudah terbangun. Klien mengatakan mudah tertidur pada siang
hari sehingga hanya dapat tidur malam selama ±3-4 jam.
tidur malam pada pukul 10.00 WITA kurang lebih 6 – 7 jam.
Personal hygiene : Klien mengatakan selama di rumah klien mandi 2x sehari,
mencuci rambut dan gosok gigi, mengunting kuku setiap minggu.
Seksual : Klien berjenis kelamin perempuan, sudah menikah dan memiliki
anak 3.
Rekreasi : Klien jarang sekali melakukan rekreasi ataupun hanya sekedar
jalan-jalan. Klien hanya untuk menonton hiburan di TV atau
sesekali pergi ke mengunjungi cucu klien ke luar kota.
Psikologis : Ny. R bila ada masalah merundingkan dengan keluarga, dia juga
menggunakan koping stress dengan cara berkumpul bersama
teman-teman nya disebelah rumah. Tidak pernah terdapat
perselisihan antar anggota keluarga dalam mengambil suatu
keputusan. Ny. R berharap agar selalu diberi kesehatan dan
sembuh dari penyakit Hipertensi. Sehingga dapat melakukan
aktivitas sehari – hari dengan nyaman.

I. Tinjauan Sistem
Keadaan Umum : Klien tampak tenang. Tingkat kesadaran composmentis dengan nilai
GCS : E(4) bisa membuka mata spontan, V(5) dapat berbicara,
orientasi baik dan sesuai, M(6) baik, mengikuti perintah. Saat dikaji
klien duduk.
Tingkat Kesadaran : Composmentis
GCS : E4V5M6
Tanda-tanda vital :
a. Tekanan darah : 151/80 mmHg
 b. S : 36,9 °C
c. Nadi : 77 x/m
d. Respirasi : 24 x/m

PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Nyeri : skala nyeri 5
Status gizi : BB saat ini : 40 kg, TB: 144 cm
BMI : 19,3
Gizi cukup Gizi lebih Gizi kurang
Personal Hygiene : Klien mengatakan mandi 2x sehari, mencuci rambut dan gosok gigi,
mengunting kuku setiap minggu.

2. Sistem persepsi sensori Pendengaran

□ Dengar suara normal (+)
□ Tes garpu tala (+)
□ Alat Bantu dengar ( - )
Peraba : Klien dapat merasakan sensasi raba saat disentuh
3. Sistem pernafasan
Frekwensi : 24 x/m
Suara nafas : Vesikuler
4. Sistem kardiovaskular
Tekanan Darah : 151/80 mmHg
Nadi : 77 x/m
CRT : < 2 detik
5. Sistem saraf pusat
□ Kesadaran : Composmentis
□ Orientasi waktu : Klien mengetahui waktu, hari, tanggal, bulan, atau tahun saat pengkajian
□ Orientasi orang : Klien mengetahui identitas dirinya dan orang – orang di sekelilingnya
6. Sistem gastrointestinal
□ Nafsu makan : Klien mengatakan makan 3 kali sehari
□ Pola makan : Klien mengatakan makan 3 kali sehari pada pagi, siang, dana malam hari
dan selalu menghabiskan porsi makan yang diberikan.
□ Abdomen
□ Hati : Tidak mengalami perbesaran
□ Massa : Tidak terdapat massa
□ Nyeri tekan : Tidak terdapat nyeri tekan
□ Cairan asites : Tidak ada asites
□ Limpa : Tidak mengalami perbesaran
□ BAB : Klien mengatakan BAB mandiri dan normal di WC, frekuensi BAB ± 2x
sehari pagi hari teratur. Tidak ada kesulitan saat BAB.

7. Sistem musculoskeletal
Tdk ada Tlg blk Bahu Siku Tangan Pinggul Lutut

Deformitas 
Retang gerak 
Nyeri 
Benjolan/peradangan 
Penjelasan dari deformitas/ terbatasnya

8. Sistem reproduksi
□ Normal, Klien berjenis kelamin perempuan, sudah menikah dan memiliki anak 3.
□ Tes papsmear : Tidak dilakukan
Hasil :-
9. Sistem perkemihan
□ Pola : Klien mengatakan BAK mandiri dan normal di WC, frekuensi BAK 4-5x
sehari. Tidak ada kesulitan saat BAK.
□ Inkontinensia : Tidak ada
Data Penunjang
Tidak ada
Terapi yang diberikan
Tidak ada

PSIKOSOSIO BUDAYA DAN SPIRITUAL

1. Psikososio
Hubungan pasien dengan keluarga baik, hubungan pasien dengan pasien lain dirumah sakit
baik. Klien berharap selalu sehat. Dalam keluarga klien saling menghargai dan mendukung.
Pengambilan keputusan biasanya dilakukan dengan jalan musyawarah bersama anak dan cucu klien.
2. Budaya
Klien adalah keturunan Banjar dan hidup dilingkungan budaya Banjar.
3. Spiritual
Klien beragama islam dan teratur melaksanakan sholat nya dengan tepat waktu dan ibadah
lainnya, dan tidak pernah meninggalkan sholat lima waktu nya.
Hasil pengkajian kognitif dan mental
1. Mini – Mental State Exam (MMSE)/SPMSQ :
No Item Penilaian Benar Salah
(1) (0)
1. Orientasi:
1. Tahun berapa sekarang? √
2. Musim apa sekarang? √
3. Tanggal berapa sekarang? √
4. Hari apa sekarang? √
5. Bulan apa sekarang? √
6. Dinegara mana anda tinggal? √
7. Di provinsi mana anda tinggal? √
8. Di Kabupaten mana anda tinggal? √
9. Di Kecamatan mana anda tinggal? √
10. Di Desa mana anda tinggal? √
2. Registrasi:
Minta klien menyeebutkan tiga obyek?
11. Foto Keluarga √
12. Lampu √
13. Pelapon √
3. Perhatian dan Kalkulasi
Minta klien mengeja 5 kata dari belakang, misal
“BAPAK”
14. K
15. A √
16. P
17. A
18. B
4. Mengingat
Minta klien untuk mengulang 3 obyek di atas
19. Foto Keluarga √
20. Lampu √
21. Pelapon √
5. Bahasa
a. Penamaan:
Tunjukkan 2 benda dan minta klien
menyebutkan
22. Kipas angin √
23. Pintu √
b. Pengulangan:
Minta klien mengulang tiga kalimat berikut
24. “bila, dan, tetapi” √
c. Perintah tiga langkah
25. Ambil kertas! √
26. Lipat dua! √
27. Taruh dilantai! √
d. Turuti hal berikut
28. Tutup mata √
 29. Tulis satu kalimat √
30. Salin gambar √
Jumlah 30
Interpretasi Nilai
Skor = 30 (Kognisi Normal)

2. Inventaris Depresi GDS short from :

No Pertanyaan Nilai
1 Apakah anda puas dengan kehidupan anda? Ya
2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat/kesenangan Tidak
anda ?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong ? Tidak
4 Apakah anda sering merasa bosan ? Tidak
5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat ? Ya
6 Apakah anda takut pada sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda ? Tidak
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda ? Ya
8 Apakah anda merasa sering tidak berdaya ? Tidak
9 Apakah anda sering di rumah daripada pergi keluar dan mengerjakan Ya
sesuatu hal yang baru ?
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat Tidak
dibandingkan orang ?
11 Apakah anda pikir bahwa kehidupan anda sekarang menyenangkan ? Ya
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini Tidak
13 Apakah anda merasa penuh semangat ? Ya
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan ? Tidak
15 Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaanya daripada anda ? Tidak
Interpretasi Nilai
Skor = 1 (Normal)

J. Data Penunjang
1. Laboratorium : Tidak ada
2. Radiologi : Tidak ada
3. EKG : Tidak ada
4. USG : Tidak ada
5. CT-Scan : Tidak ada
6. Obat – obatan : Klien mengkonsumsi obat Captopril1x25mg

Analisa Data
No Data Etiologi Problem
.
1. DS Agen cedera biologis Nyeri akut
a. Klien mengatakan nyeri pada kepala
sampai ke leher
P: Klien mengatakan nyeri kepala
 sampai ke tengkuk
Q: Klien mengatakan nyeri seperti
tegang
R: Klien mengatakan nyeri pada area
kepala sampai tengkuk
S: Klien mengatakan nyeri sedang
skala 5 dari rentang 1-10
T: Klien mengatakan nyeri hilang
timbul

DO
a. Wajah klien tampak meringis
menahan nyeri
b. Klien tampak tidak nyaman dan
gelisah
c. TTV (Buku NANDA-I
- Tekanan darah : 151/80 mmhg Saku Diagnosis
- Nadi : 77 x/m Keperawatan Definisi
- Respirasi : 24 x/m dan Klasifikasi
- Suhu : 36,9 ̊C hal 445)
2. DS : Pola tidur tidak Gangguan pola tidur
a. Pasien mengatakan mudah terbangun menyehatkan
saat tidur pada malam hari, tidur tidak
nyenyak, dan sulit untuk melanjutkan
tidur jika sudah terbangun.
b. Klien mengatakan mudah tertidur
pada siang hari
c. Klien mengatakan hanya dapat tidur
malam selama ±3-4 jam.

DO :
a. TTV
- Tekanan darah : 151/80 mmhg
- Nadi : 77 x/m (Buku NANDA-I
- Respirasi : 24 x/m Saku Diagnosis
- Suhu : 36,9 ̊C Keperawatan Definisi
b. Klien tampak lelah. dan Klasifikasi
c. Klien tampak sering menguap. hal 214)
3. Data Subjektif : - Resiko konstipasi
 a. Klien mengatakan tidak ada buang air
besar.
b. Klien mengatakan buang air besar
tidak teratur setiap hari.
Data Objektif :
a. Tanda-tanda Vital:
- TD : 151/80 mmHg
- RR : 24 x/menit
- Nadi : 77 x/menit (Buku NANDA-I
- Temperatur : 36,9 °C Saku Diagnosis
b. Klien tampak gelisah dan tidak Keperawatan Definisi
nyaman. dan Klasifikasi
c. Klien tampak tidak ada BAB. hal 197)

Diagnosa Keperawatan/Prioritas
1. Nyeri akut b.d agen cedera biologis (Domain 12 Kenyamanan, Kelas 1 Kode Diagnosis
00132)
2. Gangguan pola tidur b.d pola tidur tidak menyehatkan (Domain 4 Aktivitas/Istirahat, Kelas 1
Kode Diagnosis 00198)
3. Resiko konstipasi (Domain 3 Eliminasi dan Pertukaran, Kelas 2, Kode Diagnosis 00015)
Perencanaan Keperawatan
Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Nyeri akut b.d agen cedera Setelah dilakukan tindakan 1x30 menit a. Kaji TTV a. Untuk menghindari terjadinya peningkatan pada
biologis klien dapat mengendalikan nyeri dengan TTV
kriteria hasil: b. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif b. Untuk lebih mudah menentukan intervensi yang
1. Mampu mengontrol nyeri dengan PQRST akan diberikan
2. Melaporkan skala nyeri berkurang c. Observasi reaksi non verbal dan ketidaknyamanan c. Untuk mengetahui skala nyeri
dari 5 menjadi (1-4) d. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam d. Untuk mengurangi nyeri yang saat itu dirasakan
3. Mengatakan rasa nyaman setelah e. Ajarkan kompres hangat pada bagian nyeri e. Untuk meredakan rasa nyeri yang dialami
nyeri berkurang
Gangguan pola tidur b.d Setelah dilakukan asuhan keperawatan a. Ajarkan klien mengenai faktor yang berkontribusi a. Memberikan informasi dasar dalam menentukan
pola tidur tidak selama 1x30 menit diharapkan pasien terjadinya gangguan pola tidur. rencana perawatan.
menyehatkan dapat mempertahan kebutuhan tidur b. Sesuaikan lingkungan untuk meningkatkan tidur. b. Mengurangi gangguan saat tidur.
dalam batas normal dengan kriteria hasil : c. Mulai / terapkan langkah – langkah kenyamanan c. Meningkatkan pola tidur.
a. Klien dapat tidur 6-8 jam seperti pijat, pemberian posisi, dan sentuhan
b. Perasaan segar sesudah tidur afektif.
c. Tidur dari awal sampai habis di d. Bantu pasien untuk membatasi tidur siang dengan d. Meningkatkan agar bisa tidur pada malam hari.
malam hari secara konsisten menyediakan aktivitas yang meningkatkan kondisi
d. TTV dalam batas normal terjaga, dengan tepat.
e. Anjurkan mengatur tempat tidur yang nyaman e. Meningkatkan kenyamanan tidur
Resiko konstipasi Setelah dilakukan asuan keperawatan a. Ajarkan pola defekasi yang baik bagi klien dan a. Untuk mengembalikan keteraturan pola defekasi
1x15 menit diharapkan konstipasi latih klien untuk menjalankannya klien
teratasi, dengan kriteria hasil: b. Atur waktu yang tepat untuk defekasi klien seperti b. Untuk memfasilitasi refleks defekasi
 a. Klien mampu melakukan defekasi sesudah makan
secara teratur 1-2x sehari c. Anjurkan klien untuk mengkonsumsi cakupan c. Membantu memperlancar proses defekasi
b. Konstitensi feses lembut nutrisi berserat sesuai dengan indikasi
c. Eliminasi feses tanpa mengejan d. Anjurkan minum jika tidak kontraindikasi 2-3 liter d. Membantu melunakkan feses
berlebih per hari

Catatan Perkembangan
No Hari/Tgl/Jam Dx Kep Perkembangan Keperawatan TTD
.
1. Rabu, 25 November Nyeri akut b.d agen cedera biologis S : Klien mengatakan sudah menerapkan langkah yang dianjurkan
2020 / 10:00 WITA Klien mengatakan nyeri pada kepala sampai ke leher
P: Klien mengatakan nyeri saat melakukan aktivitas dan tekanan darahnya tinggi
Q: Klien mengatakan nyeri seperti tegang
R: Klien mengatakan nyeri pada area kepala sampai tengkuk
S: Klien mengatakan nyeri sedang skala 4 dari rentang 1-10
T: Klien mengatakan nyeri hilang timbul
O : Klien tampak agak nyaman
TTV
- Tekanan darah : 143/79 mmhg
- Nadi : 96 x/m
- Respirasi : 20 x/m
- Suhu : 36 ̊C
A : Masalah teratasi sebagian
 P : Lanjutkan intervensi
a. Memonitor TTV
b. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif dengan PQRST
c. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
2. Kamis, 26 Gangguan pola tidur b.d pola tidur S : Klien mengatakan sudah menerapkan langkah – langkah yang dianjurkan.
November 2020 / tidak menyehatkan O : Klien sudah melakukan sebagian manajemen yang sudah diberikan.
10:15 WITA A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
a. Anjurkan menyesuaikan lingkungan untuk meningkatkan tidur.
b. Mulai / terapkan langkah – langkah kenyamanan seperti pijat, pemberian posisi, dan
sentuhan afektif.
c. Anjurkan untuk membatasi tidur siang dengan menyediakan aktivitas yang
meningkatkan kondisi terjaga, dengan tepat.
3. Jum’at,27 November Resiko konstipasi S : Klien mengatakan sudah melakukan saran yang diberikan.
2020 / 10:00 WITA Klien mengatakan sudah ada BAB
O : Klien tampak lebih nyaman
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
a. Ajarkan pola defekasi yang baik bagi klien dan latih klien untuk menjalankannya
b. Atur waktu yang tepat untuk defekasi klien seperti sesudah makan
c. Anjurkan klien untuk mengkonsumsi cakupan nutrisi berserat sesuai dengan indikasi
No Hari/Tgl/Jam Dx Kep Perkembangan Keperawatan TTD
.
1. Sabtu, 28 November Nyeri akut b.d agen cedera biologis S : Klien mengatakan menerapkan langkah yang dianjurkan jika nyeri muncul
 2020 / 16:00 WITA Klien mengatakan nyeri pada kepala sampai ke leher
P: Klien mengatakan nyeri saat melakukan aktivitas dan tekanan darahnya tinggi
Q: Klien mengatakan nyeri seperti tegang
R: Klien mengatakan nyeri pada area kepala sampai tengkuk
S: Klien mengatakan nyeri sedang skala 3 dari rentang 1-10
T: Klien mengatakan nyeri hilang timbul
O : Klien tampak nyaman
TTV
- Tekanan darah : 150/77 mmhg
- Nadi : 89 x/m
- Respirasi : 20 x/m
- Suhu : 36,2 ̊C
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
a. Memonitor TTV
b. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif dengan PQRST
2. Sabtu, 27 November Gangguan pola tidur b.d pola tidur S : Klien mengatakan sudah menerapkan langkah – langkah yang dianjurkan dan mengatakan
2020 / 16:15 WITA tidak menyehatkan sudah agak merasa nyaman saat tidur malam hari.
O : Klien sudah melakukan sebagian manajemen yang sudah diberikan
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
a. Mulai / terapkan langkah – langkah kenyamanan seperti pijat, pemberian posisi, dan
sentuhan afektif.
 b. Anjurkan untuk membatasi tidur siang dengan menyediakan aktivitas yang
meningkatkan kondisi terjaga, dengan tepat.
3. Sabtu, 27 November Resiko konstipasi S : Klien mengatakan sudah melakukan saran yang diberikan dan sudah ada BAB dan
2020 / 16:30 WITA merasa lebih nyaman
O : Klien tampak lebih nyaman
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
a. Ajarkan pola defekasi yang baik bagi klien dan latih klien untuk menjalankannya
No Hari/Tgl/Jam Dx Kep Perkembangan Keperawatan TTD
.
1. Minggu, 28 Nyeri akut b.d agen cedera biologis S : Klien mengatakan menerapkan langkah yang dianjurkan dan mengatakan nyeri nya
November 2020 / berkurang
11:00 WITA Klien mengatakan nyeri pada kepala sampai ke leher
P: Klien mengatakan nyeri saat melakukan aktivitas dan tekanan darahnya tinggi
Q: Klien mengatakan nyeri seperti tegang
R: Klien mengatakan nyeri pada area kepala sampai tengkuk
S: Klien mengatakan nyeri sedang skala 2 dari rentang 1-10
T: Klien mengatakan nyeri hilang timbul
O : Klien tampak lebih nyaman
TTV
- Tekanan darah : 141/82 mmhg
- Nadi : 86 x/m
- Respirasi : 24 x/m
 - Suhu : 36,9 ̊C
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
a. Memonitor TTV
b. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif dengan PQRST
2. Minggu, 28 Gangguan pola tidur b.d pola tidur S : Klien mengatakan selalu menerapkan langkah – langkah yang dianjurkan dan mengatakan
November 2020 / tidak menyehatkan sudah bisa tidur dengan nyenyak dan tidak mudah terbangun pada saat tidur malam hari.
11:15 WITA O : Klien sudah melakukan sebagian manajemen yang sudah diberikan
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi dihentikan
3. Minggu, 28 Resiko konstipasi S : Klien mengatakan selalu melakukan saran yang diberikan dan BAB rutin setiap harinya.
November 2020 / O : Klien tampak lebih nyaman
11:30 WITA A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
 Banjarmasin,..November 2020
Preseptor Akademik, Preseptor Klinic, Ners Muda,

Abdul Hadi S.Kep

Marlina.S.Kep.NS
M.Syafwani.,S.Kp.,M.Kep.,Sp.Jiwa