PENGKAJIAN B.

Riwayat Keluarga
A. DATA BIOGRAFI Genogram
Nama Pasien : Ny. M
Jenis Kelamin :P
Golongan darah :-
Umur : 70
Tempat & tanggal lahir : 2 maret 1950
Pendidikan terakhir : SD
Agama : Islam
Status perkawinan : Janda
Tinggi badan/berat badan: 140cm/35kg
Penampilan :
Alamat : jl. KS. Tubun gg. sukmaraga
Diagnosa medis : senile cataract

Penanggung jawab
Nama : Tn. Z
Hub dengan pasien : Keponakan
Alamat : jl. KS. Tubun gg. sukmaraga C. Riwayat Pekerjaan
Telepon :- Pekerjaan saat ini :-
Alamat pekerjaan :
Berapa jarak dari rumah :
Alat transportasi :
Pekerjaan sebelumnya :
Berapa jarak dari rumah :
Alat transportasi :
Sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan :

D. Riwayat Lingkungan Hidup

Type tempat tinggal : 5 x 6 meter
Kamar : 1 kamar
Kondisi tempat tinggal : bersih
 Jumlah orang yang tinggal dalam satu rumah :1 Obat-obatan
NO NAMA OBAT DOSIS KETERANGAN
E. Riwayat Rekreasi -
Hobbi/minat :-
Keanggotaan dalam organisasi : -
Liburan/perjalanan : kerumah keluarga
Status Imunisasi : -
F. Sistem Pendukung Alergi : klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi
Perawat/bidan/dokter/fisioterapi :
Rumah sakit : H. Aktivitas Hidup Sehari-hari
Klinik : Indeks Katz :
Pelayanan kesehatan di rumah : JENIS KEGIATAN MANDIRI TERGANTUNG
Makanan yang dihantarkan :
Mandiri √
Perawatan sehari-hari yang dilakukan keluarga :
Berpakaian √
Kondisi lingkungan rumah : Kekamar kecil √
Berpindah √
G. Status Kesehatan Kontinen (berkemih/ defikasi) √
Status kesehatan umum selama lima tahun lalu : Makan √
Klien mengatakan memiliki riwayat hipertensi akan tetapi klien tidak Indek katz 6
minum obat hanya minum air hangat kemudian istirahat
Indek katz A : Mandiri untuk 6 aktifitas
Indek katz B : Mandiri untuk 5 aktifitas
Keluhan utama : klien mengatakan mata terasa kabur sudah 5 hari yang Indek katz C : Mandiri, Kec bathing dan 1 fungsi lain
lalu, klien mengatakan takut tiba tiba matanya kabur, klien mengatakan Indek katz D : Mandiri, kec bathing, dressing dan 1 fungsi lain
pusing, saat ditanya tentang katarak klien tidak mengerti sama sekali, Indek katz E : Mandiri, kec bathing, dressing, toileting, 1 fungsi lain
Indek katz F : Mandiri, kec bathing, dressing,toileting, transfering dan
 Provokative/palliative : saat beraktivitas 1 fungsi lain.
Klien mampu melakukukan aktivitas sehari-sehari secara mandiri dengan
 Quality/quantity : terasa nyut nyutan
Indek Katz A.
 Region : kepala sampai ketengkuk
 Scale :2 Antropometri dan tanda-tanda vital :
 Time : hilang timbul BB : 35kg
TL/TB : 140cm
 IMT : 17,9 (kurus) Rekreasi :
Vital sign : TD: 160/100mmHg, N : 100x/menit, RR: 18x/Menit, Klien mengatakan rekreasi pergi kerumah keluarga
S 36,5C
Psikologi :
I. Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari  Persepsi klien :
Oksigenasi : Baik, klien merasa dirinya baik, dan sehat.
Klien tidak menggunakan alat bantu pernapasan
 Konsep diri :
Cairan dan elektrolit : Baik, positif, kilen menyadari dirinya sudah lansia
Klien minum 5-6 gelas perhari
 Emosi :
Nutrisi : Tidak labil dan tidak mudah tersinggung
Klien makan 3 x sehari
 Adaptasi :
Eleminasi : Baik, klien suka berbaur dengan masyarakat di sekitar rumahnya
Klien mengatakan BAK 5x sehari dan BAB 1X SEHARI
 Mekanisme pertahanan diri :
Aktivitas : Status mental baik
Klien mengatakan ativitas sehari hari membersihkan rumah, memasak, J. Tinjauan Sistem
mencuci baju Keadaan Umum : klien tampak gelisah, klien tampak bingung
Tingkat Kesadaran : komposmentis
Istirahat dan tidur : GCS : E4 V5 M6
Malam hari dari jam 21.00 – jam 05.00 Tanda-tanda vital : TD: 160/100mmHg, N : 100x/menit, RR:
18x/Menit,
S 36,5C
Personal hygiene :
Klien mandi 2x sehari dan gosok gigi 2x sehari Pemeriksaan fisik
1. Kepala :
Bentuk normal, tidak ada lesi, tidak ada ketombe, rambut berwarna
Seksual : putih
Klien sudah monopause
2. Mata-Telinga-Hidung
 a. Penglihatan : ada bercak putih di lensa mata b. Jantung : tidak ada pembesaran jantung, suara jantung s1 s2 (lup
b. Pendengaran : sedikit berkurang dup) tidak ada suara tambahan
c. Hidung, Pembau : normal

3. Leher : 4. Abdomen dan pinggang :

a. Paru-paru : simetris, suara paru vesikuler, Abdomen : tidak ada lesi, tidak ada luka, bising usus 8x/menit
Item Tes Nilai Maks Nilai
Pinggang : tulang belakang terlihat melengkung
1 ORIENTASI
2 Sekarang tahun, musim, bulan, tanggal, hari apa? 5 2
Kita berada di mana? Negara, propinsi, kota, puskesmas 5 3 5. Ekstremitas atas dan bawah :
Atas : utuh, tidak ada lesi, dapat di gerakkan kesuduanya
3 REGISTRASI Bawah : utuh, tidak ada luka, tidak kaku dpat digerakkan dengan
Sebutkan 3 buah nama benda (apel, meja, koin), tiap benda 1 detik, 3 3 bebas
pasien disuruh mengulangi ketiga nama benda tadi. Nilai 1 untuk tiap
nama benda yang benar. Ulangi sampai pasien dapat mengulangi
dengan benar dan catat jumlah pengulangan.
6. Sistem immune :
4 ATENSI DAN KALKULASI
Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar. 7. Genetalia : -
Hentikan setelah 5 jawaban. Atau disuruh mengeja terbalik kata 5 5
“WAHYU” ( nilai diberi pada huruf yang benar sebelum kesalahan,
misalnya uyahw = 2 nilai) 8. Persarafan : -

5 MENGINGAT KEMBALI (RECALL) 9. Pengecapan : -

Pasien disuruh menyebut kembali 3 nama benda di atas. 3 2

6 BAHASA
Pasien disuruh menyebutkan nama benda yang ditunjukkan (pensil, 2 2 Skor :
buku) 24 – 30 : normal
7 Pasien disuruh mengulang kata-kata : “namun”, “tanpa”, “bila” 1 1 17 – 23 : probable gangguan kognitif
Pasien disuruh melakukan perintah, “ambil kertas ini dengan tangan < 17 : definite gangguan kognitif
anda, lipatlah menjadi dua dan letakkan di lantai” 3 3
8 Pasien disuruh membaca dan melakukan perintah “pejamkan mata
anda” Dikutip dari : Asosiasi Alzheimer Indonesia. Pengenalan dan
9 Pasien disuruh menulis dengan spontan 1 1 Penatalaksanaan Demensia Alzheimer dan Demensia Lainnya.
10 Pasien disuruh menggambar bentuk di bawah ini. Jakarta, 2003.
11 1 1
1 1

30 24
 saat kini?
1. Inventaris Depresi GDS short from : Apakah anda sangat kuatir tentang kejadian-kejadian masa
18 √
Pilihlah jawaban yang paling tepat untuk menggambarkan perasaan lalu?
anda selama satu minggu terakhir. Beri tanda v pada kolom ya atau Apakah anda merasakan bahwa kehidupan ini sangat
19 √
tidak menyenangkan/menarik?
No Tes Ya Tidak Apakah anda merasa berat untuk memulai proyek/pekerjaan
20 √
baru?
Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan Apakah anda merasa penuh semangat?
1 √ 21 √
anda?
Apakah anda sudah meninggalkan banyak kegiatan dan 22 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan? √
2 √
minat/kesenangan anda? Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaaannya
3 Apakah anda merasa kehidupan anda hampa? √ 23 √
daripada anda?
4 Apakah anda sering merasa bosan? √ 24 Apakah anda seringkali kesal terhadaphal-hal sepele? √
5 Apakah anda penuh pengharapan akan masa depan? √
25 Apakah anda seringkali merasa ingin menangis? √
Apakah anda diganggu oleh pikiran-pikiran yang tidak dapat
6 √ Apakah anda mempunyai kesulitan dalam berkonsentrasi?
anda keluarkan/ungkapkan? 26 √
Apakah anda mempunyai semangat baik sepanjang Apakah anda senang bangun di pagi hari?
7 √ 27 √
waktu?
Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada 28 Apakah anda lebih senang menghindari kegiatan sosial? √
8 √
anda? 29 Apakah mudah bagi anda untuk mengambil keputusan? √
Apakah anda merasa bahagia pada sebagian besar waktu
9 √ 30 Apakah pikiran anda jernih seperti biasanya? √
anda?
10 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? √ Total 2
11 Apakah anda sering merasa gelisah dan resah/gugup? √
Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi Pertanyaan yang ditebalkan adalah pertanyaan negatif, jadi jawaban
12 √
keluar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru? tidak mengindikasikan depresi. Tiap-tiap jawaban bernilai 1 angka;
13 Apakah anda seringkali kuatir akan masa depan? √ skor yang lebih dari 11 mengindikasikan kemungkinan depresi.
Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan
14 √
daya ingat anda dibandingkan kebanyakan orang?
Apakah anda pikir hidup anda sekarang ini
15 √
menyenangkan?
16 Apakah anda merasa murung dan sedih? √
17 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda √
Analisa data
N DATA MASALAH Etiologi
O
1 Ds NYERI AKUT Agen pencedera biologis
Klien mengatakan pusing
Provokative/palliativ: saat
beraktivitas
Quality/quantity: terasa nyut
nyutan
Region: kepala sampai ketengkuk
Scale : 2
Time : hilang timbul
Do
TD :160/100mmHg
2 Ds Ansietas Kurang terpapar informasi
Klien mengatakan takut tiba tiba
matanya kabur, saat ditanya
tentang katarak klien tidak
mengerti sama sekali
Do
Klien tampak gelisah
Klien tampak bingung
3 Faktor resiko Risiko jatuh
Umur klien 70 tahun
Mata klien ada bercak putih
disekitar lensa
 Klien mengatakan kabur pada
matanya sudah 5 hari ini, dank
lien mengatakan kdang pusing
katarak

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut bd agen cedera biologis
2. Ansietas bd kurang terpapar informasi
3. Risiko jatuh
Intervensi keperawatan
N No Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
O Diagnosa
Keperawat
an
1 D. 0077 Nyeri akut bd Tingkat nyeri Manajemen nyeri Dapat
( SDKI) agen cedera Kontrol nyeri mengetahui
biologis Setelah dilakukan bagaimana
tindakan nyeri
keperawatan
selama 30 menit tersebut
nyeri akut teratasi Teknik relaksasi Untuk
dengan
Kriteria hasil mengalihka
 Mengenali n perhatian
 kapan terjadi terhadap
nyeri nyeri
 Nyeri berkurang
 Tekanan darah Teknik distraksi Untuk
membaik mengalihka
 Dapat
n perhatian
menggunakan
teknik non nyeri
farmakologi

2 D.0080 Ansietas bd Tingkat ansietas Identifikasi saat Untuk

(SDKI) kurang terpapar meningkat ansietas berubah mempertaha
informasi Tingkat Monitor tanda-tanda nkan
pengetahuan ansietas kebersihan
meningkat Ciptakan suasana diri
Setelah dilakukan terapeutik
tindakan Dengarkan dengan
keperawatan
selama 15 menit penuh perhatian
ansietas terasi Informasikan tentang
Kriteria hasil
Perilaku gelisah penyakit yang diderita
menurun Latih teknik relaksasi
Verbalisasi
khawatir akibat
kondisi yang
dihadapi menurun
Kontak mata
 membaik
Kemampuan
menjelaskan
pengetahuan suatu
topic meningkat

3 D.0143 Risiko jatuh Tingkat jatuh Identifikasi faktor

(SDKI) Tingkat cedera risiko jatuh
Setelah dilakukan Identifikasi faktor
tindakan lingkungan yang
keperawatan
selama 2 hari mnagkibatkan risiko
risiko jatuh teratasi jatuh
dengan
Kriteria hasil Anjurkan
 Tingkat jatuh mneggunakan alas
saat berjalan
kaki yang tidak licin
menurun
 Toleransi
aktivitas
meningkat

Implementasi keperawatan
No Hari/Tanggal/Jam Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf

1 Senin, 23 November
2020 Pengkajian

Jam 13.00

No Hari/Tanggal/Jam Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf

1 Selasa, 24 November Nyeri akut bd S : klien mengatakan

2020 agen cedera Mengidentifikasi lokasi, masih merasa pusing
biologis karakteristik, durasi hanya sedikit berkurang,
Jam 13.00 masih merasa tegang
frekuensi, kualitas, sampai ketengkuk
intensitas nyeri,
O : klien tampak
memegang kepalanya,
skala nyeri 2
Identifikasi skala nyeri
A : masalah teratasi
sebagian
Identifikasi respon nyeri
P : lanjutkan intervensi
non verbal

Ajarkan teknik relaksasi

 (nafas dalam)

Identifikasi saat ansietas

2 Selasa, 24 November Ansietas bd S : klien mengatakan
2020 kurang terpapar berubah sedikit lega tau
informasi penyakitnya, klien
Jam 13.15 mengatakan sudah
Monitor tanda-tanda mengerti dengan
ansietas penyakitnya

O : klien tidak tampak

gelisah, klien tidak tampak
Ciptakan suasana terapeutik
bingung
Dengarkan dengan penuh
A : masalah tertasi
perhatian sebagian

P : intervensi dilanjutkan
Informasikan tentang
penyakit yang diderita

Latih teknik relaksasi

Identifikasi faktor risiko
3 Selasa, 24 November Risiko jatuh S : klien dapat
2020 jatuh menyebutkan resiko jatuh
Identifikasi faktor karena mata kabur
Jam 13.30
lingkungan yang O : lantai rumah klien
kayu dilapisi karpet jadi
mnagkibatkan risiko jatuh
tidak licin
Anjurkan mneggunakan alas
 kaki yang tidak licin
A : masalah teratasi

P : hentikan intervensi

No Hari/Tanggal/Jam Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf

1 Rabu, 25 November Nyeri akut bd S : klien mengatakan

2020 agen cedera Mengidentifikasi lokasi, merasa enak saat di pijat
biologis karakteristik, durasi
Jam 13.00 O : skala nyeri 1
frekuensi, kualitas,
A : masalah teratasi
intensitas nyeri, sebagian

P : lanjutkan intervensi
Identifikasi skala nyeri

Identifikasi respon nyeri

non verbal

Ajarkan teknik relaksasi

massage

Identifikasi saat ansietas

2 Rabu, 25 November Ansietas bd S : klien mengatakan
2020 kurang terpapar berubah merasa rileks
 Jam 13.30 informasi O : klien tidak tampak
Monitor tanda-tanda gelisah, klien dapat
ansietas mempraktekkan teknik
relaksasi nafas dalam serta
mendengarkan musik
Ciptakan suasana terapeutik
A : masalah tertasi
Dengarkan dengan penuh sebagian
perhatian P : intervensi dilanjutkan

Latih teknik relaksasi nafas

dalam dan terapi musik

No Hari/Tanggal/Jam Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf

1 Kamis, 25 November Nyeri akut bd S : klien mengatakan

2020 agen cedera Mengidentifikasi lokasi, kepala sampai tengkuk
biologis karakteristik, durasi tdak terasa tegang
Jam 13.00
frekuensi, kualitas, O : skala nyeri 1
intensitas nyeri, A : masalah teratasi
sebagian

Identifikasi skala nyeri P : lanjutkan intervensi

oleh keluarga

Identifikasi respon nyeri

 non verbal

Ajarkan teknik relaksasi

massage

Identifikasi saat ansietas

2 Kamis, 25 November Ansietas bd S : klien mengatakan lebih
2020 kurang terpapar berubah paham tentang
informasi penyakitnya
Jam 13.30
Monitor tanda-tanda O : klien dapat
menyebutkan pengertian,
ansietas
penyebab,tanda gejala
katarak, klien dapat
mempraktekkan teknik
Ciptakan suasana terapeutik
relaksasi nafas dalam serta
Dengarkan dengan penuh mendengarkan musik
perhatian A : masalah tertasi
sebagian

Latih teknik relaksasi nafas P : intervensi dilanjutkan

oleh keluarga
dalam dan terapi musik

Pendidikan kesehatan
tentang katarak

Banjarmasin, 29 November 2020

 Preseptor akademik Preseptor klinik

(M. Syafwani, Ns., M. Kep., Sp. Jiwa) (Marlina S.Kep.,Ns)