ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. C DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN

OKSIGENASI DI RUANG ANGGREK 1 RSUD Dr. MOEWARDI

Tanggal/Jam MRS : 11 Jamuari 2021/ 05.37

Tanggal/Jam Pengkajian : 11 Januari 2021 / 07.30 WIB
Metode Pengkajian : Autoanamnesa
Diagnosa Medis : Community Acuired Pnemonia (CAP) dengan Tumor
Paru sinistra
No. Registrasi : xxxx

A. PENGKAJIAN
I. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama Klien : Tn. C
Jenis Kelamin : Laki - laki
Alamat : Tawangsari, Sukoharjo
Umur : 69
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : Tamat SD
Pekerjaan : Tidak bekerja
2. Identitas Penanggung jawab
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki - laki
Umur : 45
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Tawangsari, Sukoharjo
Hubungan dengan Klien : Anak klien

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama
Sesak napas
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Dr. Moewardi dengan keluhan sesak
napas sesak napas selama 1 minggu ini. Pasien juga mengatakan nyeri
dada ketika melakukan aktivitas yang ringan ataupun berat, nyeri
dirasakan seperti tertimpa benda yang berat (ampeg), nyeri pada dada
bagian kiri, skala nyeri 5 dari 10, nyeri dirasakan 2 detik setiap 1 jam
sekali. Pasien tampak merintih kesakitan dan tampak sesekali memegangi
dada sebelah kiri nya. Pasien mengatakan batuk, dahak susah keluar.
Pasien mengatakan mual, tidak muntah. Kemudian pasien dirawat di
ruang Anggrek 1 untuk dilakukan perawatan lebih lanjut. Saat dilakukan
pemeriksaan didapatkan data – data sebagai berikut: tekanan darah 100/70
mmHg, RR: 30 kali/menit, Suhu: 36,8 0C, Nadi 78 kali/menit, SpO2: 94%.
GCS: E4V5M6. Terlihat adanya penggunaan otot bantu pernapasan,
terdapat retraksi dinding dada, tidak ada pernapasan cuping hidung.
Pasien terpasang terapi O2 5 Liter/menit.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengalami sesak napas selama 6 bulan terakhir. Pasien
mengatakan sesak napas mereda setelah 4 bulan yang lalu. Pasien pernah
dirawat di rumah sakit dengan diagnosa medis tumor paru pada bulan Juli
2017 dan mempunyai riwayat pemasangan WSD pada waktu itu. Pasien
mempunyai riwayat merokok aktif sejak usia 23 tahun. Pasien
mengatakan mengalami batuk berdahak selama + 5 bulan terakhir (dahak
susah keluar. Pasien tidak mempunyai riwayat alergi, hipertensi, TB paru,
ataupun diabetes melitus.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga pasien tidak mempunyai riwayat alergi, hipertensi, TB
paru, diabetes melitus, ataupun penyakit yang sama dengan pasien. Akan
tetapi, anggota keluarga pasien yang laki – laki mayoritas adalah perokok
aktif.
 Genogram:

Ny. P
Ny. S Tn. C Tn. A 60 th
TN. T
65 th 69 th 66 th 63 th

Ny. N Tn. S Tn. W

43 th 41 th 39 th

Keterangan :
Tn. C
69 th : Pasien (Tn. C)

: laki – laki
: laki – laki sudah meninggal
: perempuan
: perempuan sudah meninggal
: menikah
: mempunyai anak
: tinggal satu rumah

III. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR HENDERSON

1. Oksigenasi
Sesak napas : Ya
Frekuensi : 30 kali/menit
Irama : konstan
Kapan terjadi: ketika melakukan aktivitas yang berat
 ataupun ringan
Kemungkinan faktor pencetus : riwayat tumor paru.
Faktor yang memperberat : terpapar asap rokok dan
polusi udara lainnya (debu, asap knalpot).
Faktor yang meringankan : istirahat dengan posisi
setengah duduk (semifowler)
Batuk : ya
Sputum : ya, warna kuning keruh
Nyeri dada : ya
Hal yang dilakukan untuk meringankan nyeri dada : istirahat dengan
cukup
Riwayat penyakit : asma ( tidak )
TB ( tidak )
Batuk darah ( tidak )
Chest surgery/trauma dada ( tidak )
Paparan dengan penderita TB ( tidak )
Riwayat merokok : pasif dan aktif (pasien mempunyai riwayat
merokok aktif sejak usia 23 tahun dan anggota
keluarga pasien yang laki – laki mayoritas
adalah perokok aktif.

2. Nutrisi
Frekuensi makan : 3 kali dalam sehari
BB/TB : 55 kg / 164 kg
BB dalam 1 bulan terakhir : Tetap
Jenis makanan : Nasi, sayur, lauk, air putih
Makanan yang disukai : Kare ayam
Makanan pantang : Makanan yang dibakar dan banyak
mengandung penyedap rasa
Alergi : Tidak mempunyai riwayat alergi
Nafsu makan : menurun, pasien mengatakan mual
Masalah pencernaan : Mual ( ya )
Muntah ( tidak )
Kesulitan menelan ( tidak )
Sariawan ( tidak )
 Riwayat operasi/trauma GI : tidak ada
Diit RS : Diit nasi 1700 kalori ½ porsi tidak
habis
Kebutuhan ADL makan : dengan bantuan
3. Cairan, elektrolit, dan asam basa
Frekuensi minum : 8 gelas konsumsi air/hari: 1,5 lt/hari
Turgor kulit : 2 detik
Support IV line : ya, jenis : terpasang infus NaCl 0,9 % dengan
IV catheter ukuran 22 pada tangan kanan
Dosis : 20 tpm

4. Eliminasi Bowel
Frekuensi : 1 kali/hari, tidak menggunakan obat pencahar
Waktu : pagi
Warna : kuning kecoklatan, lembek, tidak ada darah,
Gangguan eliminasi bowel : Konsitipasi ( tidak )
Diare ( tidak )
Inkontinensia bowel ( tidak )
Kebutuhan pemenuhan ADL Bowel: dengan bantuan

5. Bladder
Frekuensi : 15 kali/hari (1500 mL/hari), setiap BAK: + 100 mL.
Tidak menggunakan obat pencahar.
Warna : kuning keruh, tidak ada darah
Gangguan eliminasi bowel : Nyeri saat BAAK ( tidak )
Burning Sensation ( tidak )
Bladder terasa penuh setelah BAK
Riwayat dahulu : Penyakit ginjal ( tidak )
Batu ginjal ( tidak )
Injuri/trauma ( tidak )
Penggunaan kateter : terpasang kateter pada 30 Oktober 2017 pukul
08.05 WIB, keluar cairan 500 ml (pada saat pengkajian tanggal 30
Oktober 2017 pukul 12.00 WIB)
Kebutuhan pemenuhan ADL bladder : dengan bantuan alat (kateter)
6. Aktivitas dan latihan
Pekerjaan : tidak bekerja
Olahraga rutin : tidak pernah
Alat bantu : walker ( tidak )
Kruk ( tidak )
Kursi roda ( tidak )
Tongkat ( tidak )
Terapi : Traksi, ( tidak )
Gips ( tidak )
Kemampuan melakukan ROM: aktif
Kemampuan ambulasi : dengan bantuan

7. Tidur dan istirahat

Lama tidur : 6 jam/hari, tidur siang : ya, ½ jam per hari
Kesulitan tidur di RS : tidak
Kesulitan tidur : menjelang tidur ( tidak )
Mudah/sering terbangun ( tidak )
Merasa tidak segar saat bangun ( tidak )

8. Kenyamanan dan nyeri

Nyeri : ya, skala nyeri (1-10) :5
Paliatif/provokatif : saat melakukan aktivitas ringan atau berat
Quality : seperti tertimpa benda berat (ampeg)
Region : nyeri dada bagian kiri (tidak menjalar ke
anggota tubuh lainnya)
Severity : 5 dari 10
Time : nyeri dirasakan 2 detik setiap 1 jam sekali

9. Sensori, persepsi dan kognitif

Gangguan penglihatan : tidak ada
Gangguan pendengaran : tidak ada
Gangguan penciuman : tidak ada
Gangguan sensasi taktil : tidak ada
Gangguan pengecapan : tidak ada
Riwayat penyakit : eye surgery ( tidak )
 Otitis media ( tidak )
Luka sulit sembuh ( tidak )
Persepsi klien terhadap penyakitnya :
Pasien mengatakan sehat itu penting, ia merasa sedih jika
menderita sakit seperti ini karena hanya menyusahkan dirinya sendiri
dan keluarganya. Pasien mengatakan menyesal dengan kebiasaan
merokoknya sejak muda, ia sadar bahwa merokok itu benar – benar
menyebabkan kanker paru – paru.
Respon klien mencari solusi untuk masalah kesehatannya :
Untuk mengatasi masalah kesehatannya, pasien selalu
memeriksakan kesehtanannya di pelayanan kesehatan terdekat. Pasien
juga mengatakan sudah berhenti merokok sejak 5 bulan yang lalu.

10. Komunikasi
Hubungan klien dengan keluarga dan sekitarnya :
Pasien adalah orang yang selalu menyayangi istri, anak, dan
cucunya. Keluarga pasien adalah keluarga yang harmonis. Hubungan
pasien dengan lingkungan atau masyarakat sekitarnya juga baik.
Cara klien menyatakan emosi, kebutuhan, dan pendapat :
Pasien selalu terbuka kepada keluarganya maupun orang lain,
ketika ia sakit, ada masalah, atau sedang butuh bantuan ia mengatakan
secara jujur dan apa adanya. Pasien ketika menyatakan pendapatnya
selalu sharing atau berdiskusi dengan keluarga maupun orang lain.
Ketika mengambil keputusan, pasien selalu bermusyawarah.

11. Aspek spiritual dan dukungan sosial

Kepercayaan klien dan aspek ibadah :
Pasien adalah orang muslim, ia selalu menjalankan ibadahnya
5 waktu secara rutin sebelum sakit. Akan tetapi dikarenakan ia dirawat
di rumah sakit, untuk saat ini tidak pernah menjalankan sholat. Pasien
selalu berdoa untuk diberikan kesembuhan secepatnya.
Dukungan keluarga terhadap klien :
Keluarga pasien selalu memberikan motivasi kepada pasien
untuk tetap bersabar dan tidak banyak mengeluh mengenai
 kesehatannya saat ini. Keluarga pasien juga selalu menemani pasien di
Rumah sakit dan selalu berdoa untuk kesembuhan pasien.

12. Kebutuhan rekreasi

Pasien mengatakan untuk saat ini hanya membutuhkan
rekreasi sederhana dengan menonton tv saja sudah cukup. Untuk
rekreasi yang bepergian jauh, ke luar kota, atau ke tempat wisata
pasien mengatakan tidak menginginkan hal tersebut, karena merasa
sudah tua.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : cukup
a. Kesadaran : composmentis
b. Tanda – tanda vital
1) Tekanan darah: 100/70 mmHg
2) Nadi
- Frekuensi : 77 kali/menit
- Irama : teratur
- Kekuatan : kuat
3) Pernafasan
- Frekuensi : 30 kali/menit
- Irama : teratur
4) Suhu : 36,8 0C

2. Pemeriksaan Head To Toe

a. Kepala
1) Bentuk dan ukuran kepala : normal, lingkar kepala 53 cm
2) Pertumbuhan rambut : rambut lurus, beruban, tidak
ada yang rontok
3) Kulit kepala : tidak ada ketombe, tidak ada
lesi, tidak ada nyeri tekan

b. Muka
1) Mata
- Kebersihan : bersih, tidak ada eksudat
 - Fungsi penglihatan : kanan dan kiri normal
- Palpebral : tidak ada pembesaran palpebra
- Konjungtiva : tidak anemis
- Sclera : tidak ikterik
- Pupil : isokor
- Diameter ki/ka : 2mm / 2mm
- Reflek terhadap cahaya : +/+
- Penggunaan alat bantu penglihatan : tidak ada
2) Hidung
- Fungsi penghidung : normal, tidak ada gangguan
- Secret : tidak ada
- Nyeri sinus : tidak ada nyeri, tidak ada
sinusitis
- Polip : tidak ada
- Napas cuping hidung : tidak ada
3) Mulut
- Kemampuan bicara : normal, tidak ada gangguan
- Keadaan bibir : lembab, tidak ada sariawan
- Selaput mukosa : basah
- Warna lidah : merah
- Keadaan gigi : bersih 22, sebagian gigi ada
yang sudah lepas dan berlubang
- Bau nafas : tidak berbau
- Dahak : kental, warna kuning keruh
4) Gigi
- Jumlah : 23
- Kebersihan : bersih
- Masalah : sebagian ada yang keropos, berlubang,
dan ada kerak pada gigi
5) Telinga
- Fungsi pendengaran : tidak ada gangguan
- Bentuk : normal
- Kebersihan : bersih
- Serumen : tidak ada
- Nyeri telinga : tidak ada
c. Leher
- Bentuk : normal
- Pembesaran Tyroid : tidak ada
- Kelenjar getah bening : tidak ada
- Nyeri waktu menelan : tidak ada
- JVP : tidak ada peningkatan

d. Dada (thorax)
1) Paru – paru :
- Inspeksi : kanan dan kiri simetris, terlihat adanya
penggunaan otot bantu pernapasan, terdapat retraksi
dinding dada, tidak ada jejas, tidak ada pernapasan cuping
hidung.
- Palpasi : vocal fremitus kiri lebih rendah dari pada
kanan
- Perkusi : sonor (kanan), pekak (kiri)
- Auskultasi : ronchi
2) Jantung
- Inspeksi : Simetris, Ictus Cordis terlihat pada ICS V
midclavikula sinistra.
- Palpasi : Redup, batas jantung normal. Batas kanan
atas: ICS II linea para sterna line dekstra, batas kiri atas:
ICS II linea para sterna line sinistra, batas kanan bawah:
ICS IV linea para sterna line dekstra, batas kiri bawah: ICS
IV linea medial clavicula.
- Perkusi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada palpitasi,
ictus cordis teraba.
- Auskultasi : Bunyi jantung normal (SI dan SII)

e. Abdomen
- Inspeksi : Simetris, tidak ada lesi, tidak ada perdarahan,
warna kulit normal (sawo matang), tidak ada distensi
abdomen, lingkar abdomen: 89 cm (normal).
- Auskultasi : Bising usus 12 kali/menit (normal: 5 – 30
kali/menit)
 - Perkusi : Timpani
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada hepatomegali,
tidak ada pembesaran ginjal.

f. Genetalia : bersih, terpasang kateter

g. Anus dan rectum : tidak ada hemoroid

h. Ekstremitas
a. Atas
- Kekutan otot kanan dan kiri : 5/5
- ROM kanan dan kiri : aktif/aktif
- Perubahan bentuk tulang : tidak ada
- Pergerakan sendi bahu : tidak ada nyeri sendi
- Perabaan Akral : hangat
- Pitting edema : tidak ada edema
- Terpasang infus : tangan kanan (NaCl 0,9
% 20 tpm)
b. Bawah
- Kekutan otot kanan dan kiri : 5/5
- ROM kanan dan kiri : aktif/aktif
- Perubahan bentuk tulang : tidak ada
- Pergerakan sendi bahu : tidak ada nyeri sendi
- Perabaan Akral : hangat
- Pitting edema : tidak ada edema

i. Integumen
Kulit sawo matang, turgor kulit 2 dettik, tidak ada lesi, tidak ada
luka terbuka, tidak ada gatal gatal atau alergi,

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal Pemeriksaan : 11 Januari 2021 pukul 06.50 WIB

 Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Satuan Hasil Keterangan Hasil
Analisa Gas Darah
PH 7.310 – 7.420 7.522 Tidak normal
BE -2 - +3 mmol/L 4.9 Tidak normal
Total CO2 19.0 - 24.0 mmol/L 28.9 Tidak normal
Laktat
Arteri 0.36 – 0.75 mmol/L 1.20 Tidak normal

2. Pemeriksaan diagnostik
Tanggal pemeriksaan : 30 Oktober 2017 pukul 06.00 WIB
Hari/ Jenis
Hasil Pemeriksaan
tanggal/jam Pemeriksaan
Senin/ 11 Pemeriksaan Sinus takikardi
Jnnuari EKG
2021 jam
06.15

Senin/ 11 Pemeriksaan Terdapat tumor pada paru - paru sebelah kiri

Jnnuari MSCT
2021 jam 10 Thorax

Senin/ 11 Sputum BTA negatif (-)

Jnnuari
2021 jam 10

VI. TERAPI MEDIS

Jenis Terapi medis yang diberikan selama 3 x 24 jam kelolaan dari
Senin 11 Januari 2021 pukul 07.00 WIB – Rabu 13 Januari 2021 pukul
14.00 WIB sama tanpa ada penambahan, pengurangan dosis, ataupun
perubahan cara pemberian obat.
Hari/ Golongan &
Jenis terapi Dosis Fungsi
Tanggal Kandungan
Senin 11 Obat Peroral :
Januari N. Acetyl Systein 200 mg/8 Obat untuk Mukolitik pada
jam saluran bronkial akut,
2021 jam pernapasan kronik dan paru
09.00 Kandungan: dengan mukus
asetilsistein 200 yang tebal
mg

Sukralfat syrup 1 cc/8 jam Obat untuk Untuk

saluran cerna pengobatan
(antasida dan tukak lambung
ulkus, antibusa) dan usus 12jari,
Kandungan: dastritis kronis
 sukralfat 200
mg
Obat Parenteral:
Infus NaCl 0,9% 500 ml/8 jam Larutan Mengembalikan
elektrolit nutrisi keseimbangan
Kandungan elektrolit pada
NaCl 0,9% dehudrasi

Bronkodilator
Aminophilin 500 ml/24 Untuk
jam mengobati
penyakit
pernapasan,
seperti asma,
bronchitis,
emfisema, dan
penyakit paru –
paru kronis.
Selain itu, obat
ini juga dapat
meredakan
gejala – gejala
penyakit,
seperti sesak
napas, mengi,
dan batuk –
batuk.
Carian Intravena:
Levofloxacin 750 mg/24 Antimikroba Sinusitis
jam antibakteri maksilaris akut,
golongan kumatnya
kuinolon bronchitis akut,
Kandungan: infeksi kulit
levoflosasin dengan
500 mg komplikasi

Ranitidin 50 mg/8 jam Antagonis H2 Untuk

menurunkan
produksi asam
lambung.
Pengobatan
jangka pendek
untuk
duodenum
aktif, tukak
lambung aktif,
mengurangi
gejala refluks
esophagus.
Terapi
pemeliharaan
setelah
penyembuhan
tukak
duodenum dan
lambung
Cefoperazone 1 gram/12 Antibiotik Mengobati
Sulbactam jam golongan infeksi serius
sefalosporin akibat bakteri

Nebulizer /8 jam Bronkodilator

Ventolin :pulmicort
B. ANALISA DATA
Nama : Tn. C No. CM : 01385212
Umur : 69 tahun Diagnosa Medis : Community
Acquired Pneumonia (CAP) dengan
Tumor Paru Sinistra
Hari/
No Data Fokus Masalah Etiologi Diagnosa
Tgl/jam
1 Senin/ Data Subjektif:
11 Jan Pasien mengeluh Gangguan Perubahan Gangguan
2021 j sesak napas Pertukaran Gas
08.00 selama 6 bulan pertukaran membrane (D.0003)
terakhir. Sesak berhubungan
napas meningkat gas (D. alveolus – dengan
selama 1 minggu Perubahan
ini. Pasien
0003) kapiler membran
mengatakan alveolar -
mempunyai kapiler
riwayat tumor
paru sejak bulan
Juli 2017
Data Objektif:
Pemeriksaan
TTV: Tekanan
darah: 100/70
mmHg, RR: 30
kali/menit, Suhu:
36,8 0C, Nadi 78
kali/menit, SpO2:
94%. Tampak ada
penggunaan otot
bantu pernapasan,
terdapat retraksi
dinding dada.
Vocal fremitus
paru kiri lebih
rendah
dibandingkan
paru kanan.
Pasien terpasang
O2 5 Liter/menit.
Terdapat
abnormalitas
pada pemeriksaan
Gas darah Arteri
(AGD): Ph:
7,568, BE: 0,0,
PCO2 : 24,3, dan
PO2: 77,8
(Alkalosis
metabolik).
Pemeriksaan
EKG: terdapat
 kesan sinus
takikardi.
2 Senin/ Data Subjektif: Bersihan Sekresi yang tertahan Bersihan
11 Pasien mengeluh
Januari sesak napas dan jalan nafas jalan nafas
2021 batuk disertai
dahak yang susah tidak tidak efektif
keluar. Pasien
mengatakan
efektif (D.0001)
mengalami batuk (D.0001)
berdahak selama ) berhubungan
+ 5 bulan dengan sekresi
terakhir. Pasien yang tertahan
juga mengatakan
mempunyai
riwayat
pemasangan
WSD pada bulan
Juli 2017 yang
lalu dan
mempunyai
riwayat merokok
aktif sejak 23
tahun yang lalu,
dan anggota
keluarganya yang
laki – laki
mayoritas adalah
perokok aktif.
Data Objektif:
Pemeriksaan
MSCT thorax
menunjukan
adanya tumor
pada paru – paru
sebelah kiri.
Pasien tampak
batuk. Saat
dilakukan
pengambilan
sputum, warna
sputum kuning
keruh. Terdapat
suara napas
tambahan
(ronchi), retraksi
dinding dada dan
vocal fremitus
paru kiri lebih
rendah
dibandingkan
paru kanan. RR:
30 kali/menit,
Suhu: 36,8 0C,
SpO2: 94%.
Pasien terpasang
O2 5 Liter/menit.

C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1Gangguan pertukaran gas (D. 0003) berhubungan dengan perubahan membran
alveolar – kapiler.
 Gangguan Setelah dilakukan (I. 01014)
pertukaran gas (D. intervensi Pemantauan
0003) keperawatan Respirasi
b.d. selama…………….
Observasi
a. Ketidakseimban
Maka pertukaran gas
gan ventilasi- a. Monitor
meningkat dengan
perfusi frekuensi,
kriteria hasil :
b. Perubahan irama,
membrane kedalaman,
alveolus – (L.01003) dan upaya
kapiler nafas.
a. Dispneu menurun
b. Monitor pola
b. Bunyi nafas
Ditandai nafas
tambahan
( bradipneu,
Mayor : menurun
takipneu,
a. Dyspnea c. Pusing menurun
hiperventilasi
b. PCO2 d. Diaforesis
, kusmaull,
meningkat / menurun
cheinestokes,
menurun e. Gelisah menurun
biot,ataksik )
c. PO2 menurun f. Nafas cupung
c. Monitor
d. Takikardi hidung menurun
kemampuan
e. pH arteri g. PCO2 menurun
batuk efektif
meningkat/ h. PO2 membaik
d. Monitor
menurun produksi
f. Bunyi nafas sputum
tambahan e. Monitor
sumbatan

Minor : jalan nafas

f. Palpasi
a. Pusing
kesimetrisan
b. Pengelihatan
ekspansi paru
kabur
g. Auskultasi
c. Sianosis
bunyi nafas
 d. Diaphoresis h. Monitor
e. Gelisah saturasi
f. Nafas cupin oksigen
hidung i. Monitor nilai
g. Pola nafas AGD
abnormal (cepat/ j. Monitor hasil
lambat, regular/ X- Ray
ireguler, dalam/ Thoraks
dangkal) Terapeutik
h. Warna kulit
Atur inetrval
abnormal (mis.
pemantauan
Pucat/ kebiruan)
respirasi sesuai
i. Kesadaran
kondisi pasien.
menurun
Dokumentasi
hasil pemantauan

Edukasi

Informasikan
hasil pemantauan

Bersihan jalan nafas tidak Setelah dilakukan ( I. 01001 )

efektif b.d intervensi Managemen jalan
a. Spasme jalan nafas keperawatan nafas
b. Hypersekresi jalan selama………….
nafas
Maka Bersihan
c. Disfungsi Observasi
jalan nafas
neuromuskuler Monitor pola nafas
meningkat
d. Benda asing dalam jan ( frekuensi,
dengan kriteria hasil
nafas kedalaman, usaha
:
e. Adanya jalan nafas nafas )
buatan ( L.01001)
Monitor bunyi nafas
 f. Sekresi yang tertahan a. Produksi tambahan ( gurgling,
g. Hyperplasia dinding sputum mengi, wheezing,
jalan nafas menurun ronchi kering )
h. Proses infeksi b. Mengi
Monitor sputum
i. Respon alergi menurun
( jumlah, warna,
j. Efek agen c. Wheezing
aroma)
farmakologis (misal : menurun
anestesi) d. Dispneu Terapeutik

menurun Pertahankan kepatenan

Ditandai e. Ortopneu jalan nafas dengan
menurun headtill dan chin lift
Mayor :
f. Sianosis ( jaw thrust jika
a. Batuk tidak efeketif / menurun curiga trauma
tidak mampu batuk g. Gelisah cervical )
b. Sputum berlebih / menurun
obstruksi dijalan Posisikan semi fowler
h. Frekwensi
nafas / mekonium di atau fowler.
nafas
jalan nafas(neonatus) membaik Berikan minum hangat
c. Mengi , wheezing dan / i. Pola nafas
Lakukan fisioterapi
ronkhi kering membaik
dada jika perlu

Lakukan penghisapan
MINOR :
lendir kurang dari 15
a. Dispnea detik
b. Sulit bicara
Berikan oksigen jika
c. Orthopnea
perlu
d. Gelisah
e. Sianosis Edukasi
f. Bunyi nafas menurun
Ajarkan batuk efektif
g. Frekwensi nafas
Kolaborasi
berubah
h. Pola afas berubah Kolaborasi pemberian
bronchodilator,
ekspectoran,
mukolitik jika perlu
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/
No Dx Implementasi Respon Ttd
Tgl/jam
Senin/ 1,2 a. Memonitor kecepatan, irama, S: Pasien bersedia untuk
11 Januari kedalaman, dan kesulitan dilakukan pemeriksaan
Jam 9 bernafas terhadap status
b. Mencatat pergerakan dada, pernafasannya
ketidaksimetrisan, penggunaan O: Pergerakan dada
otot – otot bantu napas, dan simetris, terlihat adanya
retraksi pada otot penggunaan otot bantu
supraclaviculas dan interkosta napas, terdapat retraksi
c. Memonitor saturasi oksigen dinding dada, saturasi
d. Mengauskultasi suara napas, Oksigen 94%, terdapat
catat area yang ventilasinya suara napas tambahan
menurun atau tidak ada dan ronchi, vocal fremitus dada
adanya suara napas tambahan sebelah kiri lebih rendah
dari pada sebelah kanan.
Senin/ 1,2 a. Mengecek kondisi air oksigen S: Pasien bersedia untuk
11 Januari dan selang O2 nasal kanul diposisikan setengah duduk
b. Memposisikan pasien untuk O: telah ditambahkan air
memaksimalkan ventilasi oksigen pada flowmeter,
(semifowler) dan pasien sudah
diposisikan setengah duduk
Senin/ 2 a. Melakukan fisioterapi dada S: Pasien mengatakan
11 Januari b. Mengajarkan batuk efektif pada bersedia untuk dilakukan
pasien fisioterapi dada dan
diajarkan batuk efektif
O: Telah dilakukan
fisioterapi dada dan
diajarkan batuk efektif
pada pasien. Keluar
sputum kental berwarna
kuning keruh.
Senin/ 1,2 Memberikan injeksi N. Acetyl S: pasien mengatakan
11 Januari Systein 200 mg, Levofloxacin 750 bersedia untuk diberikan
mg, dan cefoperazone 1 gram secara obat injeksi
intravena O: N. Acetyl Systein 200
Memberikan nebulizer mg, Levofloxacin 750 mg,
dan cefoperazone 1 gram
telah masuk melalui vena
pasien., nebulizer diberikan
kepada pasien
Senin/ 1,2, Memonitor tekanan darah, nadi, S: Pasien mengatakan
11 Januari suhu, dan status pernapasan. bersedia untuk dilakukan
pemeriksaan TTV
O: Tekanan darah: 110/70
mmHg, RR: 24 kali/menit,
Suhu: 36,8 0C, Nadi 85
kali/menit.
Senin/ 1,2 Memberikan injeksi N. Acetyl S: pasien mengatakan
11 Januari Systein 200 mg secara intravena bersedia untuk diberikan
obat injeksi
`

O: N. Acetyl Systein 200

telah masuk melalui vena
pasien.
Selasa/ 1,2 Memberikan injeksi dan S: pasien mengatakan
12 Januari cefoperazone 1 gram secara bersedia untuk diberikan
intravena obat injeksi
Memberikan nebulizer Ventolin O: Cefoperazone 1 gram
pulmicort telah masuk melalui vena
pasien.
Nebulizer masuk diberikan
kepada pasien
Selasa/ 1,2, Memonitor tekanan darah, nadi, S: Pasien mengatakan
12 Januari suhu, dan status pernapasan. bersedia untuk dilakukan
pemeriksaan TTV
O: Tekanan darah: 90/70
mmHg, RR: 18 kali/menit,
Suhu: 36,5 0C, Nadi 80
kali/menit.
Selasa/ 1 a. Mengganti cairan infus NaCl S: Pasien bersedia untuk
12 Januari 0,9 % tpm yang sudah habis diganti cairan infusnya
dengan yang baru yang telah habis
b. Mengatur tetesan infus NaCl O: NaCL 0,9% telah
0,9% dengan kecepatan 20 tpm terpasang dengan dosis 20
tpm
Selasa/ 1 Memonitor hasil analisa gas darah S: -
12 Januari secara tepat O: Terdapat abnormalitas
pada pemeriksaan Gas
darah Arteri (AGD): pH:
7,568, BE: 0,0, PCO2 :
24,3, dan PO2: 77,8
(Alkalosis metabolik).
Selasa/ 1 Memberikan terapi O2 4 liter/menit S: pasien bersedia untuk
12 Januari sesuai dengan hasil analisa gas diatur dosis terapi oksigen
darah yang diberikan
O: O2 nasal kanul 4
liter/menit telah terpasang
Selasa/ 1,2 Memonitor kecepatan, irama, S: Pasien bersedia untuk
12 Januari kedalaman, dan kesulitan bernafas dilakukan pemeriksaan
terhadap status
Mencatat pergerakan dada, pernafasannya
ketidaksimetrisan, penggunaan otot O: Pergerakan dada
– otot bantu napas, dan retraksi simetris, sudah tidak
pada otot supraclaviculas dan terlihat adanya penggunaan
interkosta otot bantu napas, sudah
tidak terdapat retraksi
Memonitor saturasi oksigen dinding dada, saturasi
Oksigen 97%, terdapat
suara napas tambahan
ronchi, vocal fremitus dada
sebelah kiri lebih rendah
dari pada sebelah kanan.
Selasa/ 2 a. Melakukan fisioterapi dada S: Pasien mengatakan
12 Januari b. Mengajarkan batuk efektif pada bersedia untuk dilakukan
10.00 WIB pasien fisioterapi dada dan
diajarkan batuk efektif
O: Telah dilakukan
fisioterapi dada dan
diajarkan batuk efektif
pada pasien. Keluar
sputum kental berwarna
kuning keruh.
Selasa/ 1,2, Memonitor tekanan darah, nadi, S: Pasien mengatakan
12 Januari suhu, dan status pernapasan bersedia untuk dilakukan
 pemeriksaan TTV
O: Tekanan darah: 100/70
mmHg, RR: 22 kali/menit,
Suhu: 36,2 0C, Nadi 83
kali/menit.
Selasa/ 1 a. Mengganti cairan infus NaCl S: Pasien bersedia untuk
12 Januari 20 tpm yang sudah habis diganti cairan infusnya
dengan yang baru yang telah habis
b. Mengatur tetesan infus NaCl O: NaCL 0,9% telah
0,9% dengan kecepatan 20 tpm terpasang dengan dosis 20
tpm
Selasa/ 1,2 Memberikan injeksi N. Acetyl S: pasien mengatakan
12 Januari Systein 200 mg, Levofloxacin 750 bersedia untuk diberikan
mg, dan cefoperazone 1 gram secara obat injeksi
intravena O: N. Acetyl Systein 200
mg, Levofloxacin 750 mg,
dan cefoperazone 1 gram
telah masuk melalui vena
pasien.
Selasa/ 1,2, Memonitor tekanan darah, nadi, S: Pasien mengatakan
12 Januari suhu, dan status pernapasan bersedia untuk dilakukan
pemeriksaan TTV
O: Tekanan darah: 110/70
mmHg, RR: 21 kali/menit,
Suhu: 36,4 0C, Nadi 80
kali/menit.
Selasa/ 1,2 Memberikan injeksi N. Acetyl S: pasien mengatakan
12 Januari Systein 200 mg secara intravena bersedia untuk diberikan
obat injeksi
O: N. Acetyl Systein 200
telah masuk melalui vena
pasien.
Rabu 13 1,2 Memberikan injeksi dan S: pasien mengatakan
Januari cefoperazone 1 gram secara bersedia untuk diberikan
intravena obat injeksi
O: Cefoperazone 1 gram
telah masuk melalui vena
pasien.
Rabu 13 1,2, Memonitor tekanan darah, nadi, S: Pasien mengatakan
Januari suhu, dan status pernapasan bersedia untuk dilakukan
pemeriksaan TTV
O: Tekanan darah: 100/80
mmHg, RR: 19 kali/menit,
Suhu: 36,9 0C, Nadi 88
kali/menit.
Rabu 13 1,2 a. Memonitor kecepatan, irama, S: Pasien bersedia untuk /
Januari kedalaman, dan kesulitan dilakukan pemeriksaan
bernafas terhadap status
b. Mencatat pergerakan dada, pernafasannya
ketidaksimetrisan, penggunaan O: Pergerakan dada
otot – otot bantu napas, dan simetris, sudah tidak
retraksi pada otot terlihat adanya penggunaan
supraclaviculas dan interkosta otot bantu napas, sudah
c. Memonitor saturasi oksigen tidak terdapat retraksi
dinding dada, saturasi
Oksigen 97%, terdapat
suara napas tambahan
ronchi, vocal fremitus dada
sebelah kiri lebih rendah
dari pada sebelah kanan.
Rabu 13 2 a. Melakukan fisioterapi dada S: Pasien mengatakan /
Januari b. Mengajarkan batuk efektif pada bersedia untuk dilakukan
pasien fisioterapi dada dan
 diajarkan batuk efektif
O: Telah dilakukan
fisioterapi dada dan
diajarkan batuk efektif
pada pasien. Keluar
sputum berwarna kuning
keruh lebih encer dari
sebelumnya.
Rabu 13 1,2, Memonitor tekanan darah, nadi, S: Pasien mengatakan /
Januari suhu, dan status pernapasan bersedia untuk dilakukan
pemeriksaan TTV
O: Tekanan darah: 110/70
mmHg, RR: 18 kali/menit,
Suhu: 36,8 0C, Nadi 72
kali/menit
Rabu 13 1,2 Memberikan injeksi N. Acetyl S: pasien mengatakan /
Januari Systein 200 mg, Levofloxacin 750 bersedia untuk diberikan
mg, dan cefoperazone 1 gram secara obat injeksi
intravena O: N. Acetyl Systein 200
Memberikan nebulizer Ventolin mg, Levofloxacin 750 mg,
pulmicort dan cefoperazone 1 gram
telah masuk melalui vena
pasien.
Rabu 13 1,2, Memonitor tekanan darah, nadi, S: Pasien mengatakan /
Januari suhu, dan status pernapasan bersedia untuk dilakukan
pemeriksaan TTV
O: Tekanan darah: 100/70
mmHg, RR: 22 kali/menit,
Suhu: 36,5 0C, Nadi 75
kali/menit
Rabu 13 1,2 a. Mengganti cairan infus NaCl S: Pasien bersedia untuk /
Januari 0,9% yang sudah habis dengan diganti cairan infusnya
cairan infus aminophilin 500 yang telah habis
ml O: infus aminophilin telah
b. Mengatur tetesan infus terpasang dengan dosis 20
aminophilin dengan kecepatan tpm
20 tpm
Rabu 13 1,2 Memberikan injeksi dan S: pasien mengatakan /
Januari cefoperazone 1 gram secara bersedia untuk diberikan
intravena obat injeksi
O: Cefoperazone 1 gram
telah masuk melalui vena
pasien.
Rabu 13 1,2, Memonitor tekanan darah, nadi, S: Pasien mengatakan /
Januari suhu, dan status pernapasan bersedia untuk dilakukan
pemeriksaan TTV
O: Tekanan darah: 100/80
mmHg, RR: 19 kali/menit,
Suhu: 36,9 0C, Nadi 88
kali/menit.
E. EVALUASI
Nama : Tn. C No. CM : 01385212
Umur : 69 tahun Diagnosa Medis : Community
Acquired Pneumonia (CAP) dengan
Tumor Paru Sinistra
No Hari/
Evaluasi Ttd
Dx Tgl/Jam
1 Rabu 13 Jnuari S: Pasien mengeluh sesak napas /
2021 O: Pemeriksaan TTV: Tekanan darah: 100/70 mmHg, RR: 30
Jam 14.00 kali/menit, Suhu: 36,8 0C, Nadi 78 kali/menit, SpO2: 94%.
Tampak ada penggunaan otot bantu pernapasan, terdapat
retraksi dinding dada. Vocal fremitus paru kiri lebih rendah
dibandingkan paru kanan. Pasien terpasang O2 5 Liter/menit.
Terdapat abnormalitas pada pemeriksaan Gas darah Arteri
(AGD): pH: 7,568, BE: 0,0, PCO2 : 24,3, dan PO2: 77,8
(Alkalosis metabolik).
A: masalah gangguan pertukaran gas belum sebagian
P: Lanjutkan intervensi:
Monitor pernapasan (3350):
Monitor saturasi oksigen

2 Rabu 13 Jnuari S: Pasien mengeluh sesak napas, batuk dan dahak susah /
2021 keluar
Jam 14.00 O: Sputum kental berwarna kuning keruh. Terdapat suara
napas tambahan (ronchi), retraksi dinding dada dan vocal
fremitus paru kiri lebih rendah dibandingkan paru kanan.
Tekanan darah: 100/70 mmHg, RR: 30 kali/menit, Suhu: 36,5
0
C, Nadi 78 kali/menit
A: masalah bersihan jalan napas belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Monitor pernapasan :
a. Monitor kecepatan, irama, kedalaman, dan kesulitan
bernafas
b. Catat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan,
penggunaan otot – otot bantu napas, dan retraksi pada
otot supraclaviculas dan interkosta
c. Lakukan fisioterapi dada