C.

Triase :
a. Kesadaran : AVPU (Alert, Verbal, Pain, Unrespon)
A (alret ): Kesadaran tidak normal
b. Kategori Triase : ATS 1, ATS 2, dan ATS 3.
ATS 1( merah )
c. Klasifikasi kasus :Non trauma

DX. medis : NON HEMORAGIK STROKE (NHS)

d. Riwayat penyakit dahulu: keluarga klien mengatakan klien tidakmemiliki penyakit DM

e. Riwayat Alergi :keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki riwayat alergi

D. Pengkajian Primer
Airway : Paten
 Obstruksi : Gargling/ Snoring/ Stridor / Ronchi
Breathing : Efektif  Tidak efektif
: Warna Kulit : Normal  Pucat
: Pola Nafas : Normal  Tidak
: Kerja Nafas : Normal  Takipnea Bradipnea/
: Menggunakan otot bantu nafas :  ya Tidak
:
Suara nafas : Stridor Wheezing  Ronchi
:
Jejas :  ya Tidak
:
Deviasi trakea :  ya Tidak
:
Pengembangan Dada :  Simetris Tidak
:
Distensi Vena jugularis :  ya Tidak
Circulation : Kualitas nadi :  Kuat Lemah
: Ritme Jantung : Reguler  Irreguler
: EKG : Normal Tidak Normal
: CRT :>2 detik
: Warna kulit : Normal  Pucat
: Suhu Kulit :  Hangat Dingin
: Diaphoresis : Ya  Tidak
Disability : Eye :1 Verbal :1 Motorik :1
Skor GCS :3 koma
 Eksposure : Fraktur Paralisis Dislokasi Lecet
Memar dll
Lokasi :klien tidak pernah mengalami flaktur,lecet, memar
E. Pengkajian Sekunder
(Meliputi riwayat keperawatan dan pemeriksaan fisik head to toe) :
Kepala (Inspeksi & : a. Rambut :Berwarna hitam tampak lurus
Palpasi) :
b. Wajah :Wajah klien tampak pucat

c. Mata :Dapat membuka dan menutup mata dengan baik

dan spontan

d. Hidung : Tidak ada pernafasan dalam cuping hidung

e. Telinga :Keadaan daun telinga simetris kiri dan kanan

f. Mulut : Tidak terdapat stomatitis dan palatoskisis

- Tidak tampak adanya pembesaran kelenjar

Leher (Inspeksi & : - Tidak teraba adanya pertumbuhan tumor
Palpasi) :
Thorak : a. Inspeksi (Paru & Jantung)

1. Bentuk Thorak :Normal

2. Jumlah Nafas :36x/m
3. Pola Nafas :Kurang efektif
4. Pengembangan Dada:Simetris
5. Pulsasi :-
b. Palpasi (Paru & Jantung)
1. Nyeri :Tidak terdapat nyeri tekan pada jantung
2. Krepitasi :-
3. Iktus Cordis :Afek teraba di icc 5
4. Irama Jantung :si :lup,32:dup
c. Auskultasi (Paru & Jantung)
1. Bunyi Nafas : Bronchial Bronkovesikuler
vesikuler
 2. Bunyi nafas Abnormal :Ronchi Wheezing
3. Bunyi Jantung :  Normal Abnormal
4. Kelainan Bunyi Jantung :Tidak terdapat kelainan bunyi
jantung
d. Perkusi (Paru & Jantung)
1. Paru :Sonor Lainnya……………………
2. Jantung : Pekak Lainnya:  lup .dup
Abdomen a. Inspeksi :
1. Bentuk :Permukaan perut datar
2. Kelainan :Turgo kulit tampak menurun
b. Palpasi
1. Nyeri : Tidak terdapat nyeri
2. Distensi :Normal
c. Auskultasi
1. Suara Peristaltik :Bising usus hiperaktif
2. Jumlah :peristaktik usus 4x/m
d. Perkusi
1. Timpani :Suara diperkusi tidak terdapat suara
2. Kelainan :Tidak terdapat kelainan
Ekstermitas a. Inspeksi
1. Warna: Tampak pucat
b. Palpasi
2. Nyeri : Tidak terdapat nyeri
3. Krepitasi :Tidak terdapat krepitasi
4. Edema :Tidak terdapat edema
5. Pulse :1 Sensasi:1 Motorik:1