BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN
1. TINJAUAN MEDIS
1.1 KATARAK
1.1.1 Pengertian
Katarak adalah setiap kekeruhan pada lensa yang dapat terjadi akibat hidrasi
(penambahan cairan) lensa, denaturasi protein lensa atau akibat kedua-duanya yang disebabkan
oleh berbagai keadaan. (Sidarta Ilyas Dkk, 2009).
Katarak adalah opasitas lensa kristalina yang normalnya jernih.Biasanya terjadi akibat
proses penuaan, tapi dapat timbul pada saat kelahiran (katarak kongenital). Dapat juga
berhubungan dengan trauma mata tajam maupun tumpul, penggunaan kortikosteroid jangka
panjang, penyakit sistemis, pemajanan radiasi, pemajanan sinar matahari yang lama, atau
kelainan mata yang lain.
Jadi dapat disimpulkan, katarak adalah kekeruhan lensa yang normalnya transparan dan
dilalui cahaya ke retina, yang dapat disebabkan oleh berbagai hal sehingga terjadi kerusakan
penglihatan.
Katarak dapat ditemukan dalam keadaan-keadaan sebagai berikut :
1. Tanpa kelainan mata atau sistemik lainya :
a. Katarak Senil
b. Katarak Juvenil
c. Beberapa Katarak Herediter
2. Yang disertai kelainan-kelainan mata, akan tetapi tanpa kelainan sistemik:
a. kelainan kongenital/herediter
1. Koloboma
2. Mikroftalmus
3. Aniridia
b. kelainan yang didapat atau herediter yang timbul setelah dewasa :
1. bermacam-macam penyakit mata sepeerti glaukoma, ablasi, uveitis
2. kelainan mata pada premature
3. toksik ( kortikostreroid, ergot , antikolinesterase topikal )
4. trauma mata
3. Yang menyertai kelainan sistemik :
No Jenis Kelainan
1. Kelainan yang umum :
1. Embriopati :
- Infeksi intrauterin
- Radiasi masa hamil,induksi obat masa hamil
- Sindrom Down
- Kehamilan pada usia tua
2. Sindrom Marfan
3. Disefali mandibulookulofasial (muka burung)
 4. Degenerasi pigmen epitel retine:
- Retinitis pigmentosa
- Sindrom LaurenceMoonBiedl
- Obesitas,polidaktili, ketulian, dan lain-lain
5. Penyakit sistemik yang menimbulkan uveitis dan katarak.
2. Kelainan Kulit
1. Dermatitis atopik
2. Sindrom Rothmund
3. Inkontinensia pigmen
4. Sindrom Werner
5. Iktiosis kongenital
6. Sindrom Siemen
3. Metabolik
1. Diabetes Melitus
2. Galaktosemia
3. Sindrom Lowe
4. Hipokalsemi
5. Peenyakit Fabry
6. Penyakit Refsum
4. Neurologik
1. Degenerasi hepatolenytikuler
2. Ataksia spinoserebral, olihofrenia
5. Kelainan otot
1. Distrifi miotonik
6. Kelainan Tulang
1. Disostosis mandibulofasial
2. Osteosis fibrosa
3. Stipped epiphysis
4. Oksisefali
7. Kelainan kromosom
1. Sindrrom Down
2. Trisomi 13-15
3. Sindrom Cockayne

Katarak Kongenital adalah kekeruhan pada lensa yang timbul pada saaat pembentukan
lensa. Kekeruhan sudah terdapat pada waktu bayi lahir. Katarak ini sering ditemukan pada bayi
yang dilahirkan oleh ibu yang menderita rubella, diabetes melitus, toksoplasmosis,
hipoparatiroidisme, galaktosemia.
Ada pula yang menyertai kelainan bawaan pada mata itu sendiri seperti mikroftalmus,
aniridia, koloboma,keratokonus, ektopia lentis, megalokornea, heterokronia iris. Kekeruhan
dapat dijumpai dalam bentuk arteri hialoidea yang persisten, katarak polaris anterior, posterior,
katarak aksialis, katarak zonularis, katarak stelata, katarak totalis dan katarak kongenital
membranesea.
 Katarak Primer katarak primer, menurut umur ada tiga golongan yaitu katarak juvenilis
(umur < 20tahun); katarak presenalis (umur sampai 50 tahun) dan katarak senilis (umur > 50
tahun). Katarak primer dibagi menjadi 4 stadium :
1. Stadium insipien
Jenis katarak ini adalah stadium paling paling dini. Visus belum terganggu,
dengan koreksi masih bisa 5/5-5/6. Kekeruhan terutama terdapat pada bagian perifer
berupa bercak-bercak seperti jari-jari roda.
2. Stadium Imatur
Kekeruhan belum mengenai seluruh lapisan lensa, terutama terdapat di bagian
posterior dan bagian belakang nukleus lensa. Shadow test positif. Saat ini mungkin terjadi
hidrasi korteks yang menyebabkan lensa menjadi cembung sehingga indeks refraksi
berubah dan mata menjadi miopia. Keadaan ini disebut intumesensi. Cembungnya lensa
akan mendorong iris ke depan, menyebabkan sudut bilik mata depan menjadi sempit dan
menimbulkan komplikasi glukoma.
3. Katarak Matur
Pada stadium ini terjadi pengeluaran air sehingga lensa akan berukuran normal
normal kembali. Saat ini lensa telah keruh seluruhnya sehingga sumua sinar yang masuk
pupil dipantulkan kembali. Shadow test negatif. Di pupil tampak lensa seperti mutiara.
4. Katarak Komplikata
Katarak jenis ini terjadi sekunder atau sebagai komplikasidaripenyakit lain.
Penyebab katarak jenis ini adalah :
a. Gangguan okuler, karena retinitis pigmentosa, glaukoma, ablasio retina yang sudah
lama, uveitis, miopia maligna.
b. Penyakit sistemik, diabetes melitus, hipoparatiroid, sindrom Down, dermatitis atopik.
c. Trauma, trauma tumpul, pukulan, benda asing, di dalam mata, terpajan panas yang
berlebihan, sinar-X, radioaktif, terpajan sinar matahari, toksik kimia.
Katarak Sekunder adalah istilah untuk semua bahan seperti kapsul lensa,sel epitel,
serabut lensa, elemen fibrin sesudah suatu peradangan dan hasil degenarasi atau degenerasi
lensa yang tertinggal sesudah suatu operasi katarak extra kapsuler atau sesudah suatu trauma
yang memecah lensa.katarak sekunder dapat menyebabkan kemunduran tajam penglihatan.
Tampak sebagai suatu massa tebal yang dapat terdiri atas kapsul anterior, kapsula posterior,
masa lensa, cincin Soemmering dan Elsching pearl.
No Gejala Subjektif
1. Tampak sebagai suatu masa tebal yang terdiri atas kapsul anterior, kapsula
posterior, massa lensa, cincin soemering dan Elschnig pearl.
2. Cincin soemering akan bertambah besar olehadenya daya regenarsi epitel
yang terdapat di dalamnya.
3. Elschnig pearl adalah epitel subkapsuler yang berproliferasi dan membesar
sehingga tampak sebagai busa sabun.

Katarak Senil adalah semua kekeruhan lensa yang terdapat pada usia lanjut , yaitu diatas
usia 50 tahun.
 Katarak trauma adalah katarak yang terjadi akibat trauma pada lensa mata. Trauma
dapat berupa trauma tumpul maupun tajam. Katarak akibat trauma tumpul ditemukan dalm
bentuk : cetakan pupil yang berbentuk vossious ring, katarak berbentuk roset , katarak trauma
diseminata subepitel berbentuk kekeruhan yang bercaak-bercak dan terletak di bawah lapisan
epitel lensa bagian depan, katarak zonular dan lamelar : bentuk ini sering terlihat pada orang
muda setelah trauma.
1.1.2 Etilogi Katarak
Penyebab utama katarak adalah proses penuaan. Anak bisa mengalami katarak yang
biasanya merupakan penyakit yang diturunkan, peradangan di dalam kehamilan, keadaan ini
disebut sebagai katarak kongenital. Lensa mata mempunyai bagian yang disebut pembungkus
lensa atau kapsul lensa, korteks lensa yang terletak antara nukleus lensa atau inti lensa dengan
kapsul lensa. Pada anak dan remaja nukleus bersifat lembek sedang pada orang tua nukleus ini
menjadi keras.
Katarak dapat mulai dari nukleus, korteks, dan subkapsularis lensa. Dengan menjadi
tuanya seseorang maka lensa mata akan kekurangan air dan menjadi lebih padat. Lensa akan
menjadi keras pada bagian tengahnya, sehingga kemampuannya memfokuskan benda dekat
berkurang. Hal ini mulai terlihat pada usia 45 tahun dimana mulai timbul kesukaran melihat
dekat (presbiopia). Pada usia 60 tahun hampir 60% mulai mengalami katarak atau lensa keruh.
Katarak biasanya berkembang pada kedua mata akan tetapi progresivitasnya berbeda.
Kadang-kadang penglihatan pada satu mata nyata berbeda dengan mata yang sebelahnya.
Perkembangan katarak untuk menjadi berat memakan waktu dalam bulan hingga tahun. Berbagai
faktor dapat mengakibatkan tumbuhnya katarak lebih cepat. Faktor lain dapat mempengaruhi
kecepatan berkembangnya kekeruhan lensa seperti diabetes melitus, obat tertentu, sinar ultra
violet B dari cahaya matahari, efek racun dari merokok, dan alkohol, gizi kurang vitamin E, dan
radang menahun di dalam bola mata. Obat tertentu dapat mempercepat timbulnya katarak seperti
betametason, klorokuin, klorpromazin, kortison, ergotamin, indometasin, medrison, neostigmin,
pilokarpin dan beberapa obat lainnya. Penyakit infeksi tertentu dan penyakit seperti diabetes
melitus dapat mengakibatkan timbulnya kekeruhan lensa yang akan menimbulkan katarak
komplikata (Ilyas, 2006) .
Katarak biasanya terjadi bilateral, namun memiliki kecepatan yang berbeda. Dapat
disebabkan oleh kejadian trauma maupun sistemik, seperti diabetes. Namun kebanyakan
merupakan konsekuensi dari proses penuaan yang normal. Kebanyakan katarak berkembang
secara kronik ketika seseorang memasuki dekade ketujuh. Katarak dapat bersifat kongenital dan
harus diidentifikasi awal, karena bila tidak terdiagnosa dapat menyebabkan ambliopia dan
kehilangan penglihatan permanen. Faktor yang paling sering berperan dalam terjadinya katarak
meliputi radiasi sinar ultraviolet B, obat-obatan, alkohol, merokok, diabetes, dan asupan vitamin
antioksidan yang kurang dalam jangka waktu lama (Smeltzer, 2001)
 1.1.3 Patofisiologi Katarak
Lensa normal dengan struktur posterior
iris yang jernih, transparan, dan
memiliki kekuatan refraksi besar
Ketidakseimbangan penyerapan protein lensa
normal
Koagulasi Terputusnya protein
lensa normal
Kekeruhan pada lensa mata Influks air ke
dalam
Menghambat jalannya cahaya ke
lensa Mematahkan serabut

Penurunan tajam
Mengaburkan pandangan Menganggu
pandangan
Transmisi
Gangguan penerimaan
sensori : kerusakan
sensori

Pre Op Intra Op Post Op

Rencana operasi Proses
EKEK pembedahan Kekeruhan pada Operasi EKEK
Pengalaman Penurunan Belum Insisi
Proses anestesi ketajaman
Pertama kali narkotik Gangguanvisual
Rasa mendapatkan jaringan
Banyak Adanya luka Nyaman informasi mata
Nyeri Akut
bertanya dan berdarah Gangguan pasca operasi
ekspresi wajah Resiko katarak
Sensori Banyak Intoleran
tegang perdarahan Resiko
Ansietas dan persepsi bertanya Aktivitas
gugup jatuh
dan
Resiko
mengatakan
Tinggi
kurang tahu
Cidera
1.1.4 Manifestasi Klinis Katarak
Katarak didiagnosis terutama dengan gejala subjektif. Biasanya, pasien melaporkan
penurunan ketajaman fungsi penglihatan, silau, dan gangguan fungsional sampai derajat tertentu
yang diakibatkan karena kehilangan penglihatan tadi, temuan objektif biasanya meliputi
pengembunan seperti mutiara keabuan pada pupil sehingga retina tak akan tampak dengan
oftalmoskop. Ketika lensa sudah menjadi opak, cahaya akan dipendarkan dan bukannya
ditransmisikan dengan tajam menjadi bayangan terfokus pada retina.
Hasilnya adalah pandangan kabur atau redup, menyilaukan yang menjengkelkan dengan
distorsi bayangan dan susah melihat di malam hari. Pupil yang normalnya hitam, akan tampak
kekuningan, abu-abu atau putih.Katarak biasanya terjadi bertahap selama bertahun-tahun , dan
ketika katarak sudah sangat memburuk, lensa koreksi yang lebih kuat pun tak akan mampu
memperbaiki penglihatan.
Orang dengan katarak secara khas selalu mengembangkan strategi untuk menghindari
silau yang menjengkel yang disebabkan oleh cahaya yang salah arah. Misalnya, ada yang
mengatur ulang perabotan rumahnya sehingga sinar tidak akan langsung menyinari mata mereka.
Ada yang mengenakan topi berkelepak lebar atau kaca mata hitam dan menurunkan pelindung
cahaya saat mengendarai mobil pada siang hari.
Menurut Moesbadiany,(1994), pada katarak senil, dikenal 4 stadium yaitu: insipiens,
matur, imatur, dan hipermatur.
Pembagian Insipiens Matur Imatur Hipermature
Kekeruhan Ringan Sebagian Seluruh Masif
Cairan Lensa Normal Bertambah Normal Berkurang
Iris Normal Terdorong Normal Tremulans
Bilik Mata Normal Dangkal Normal Dalam
depan
Sudut balik Normal Sempit Normal Terbuka
mata
Shadow test Negatif Positif Negatif Pseudopositif
Penyulit - Glaukoma - Uveitis,
Glaukoma

1.1.5 Penatalaksanaan Katarak

Sampai saat ini belum ditemukan obat yang dapat mencegah katarak. Beberapa penelitian
sedang dilakukan untuk memperlambat proses bertambah keruhnya lensa untuk menjadi katarak
(Ilyas, 2003).
Meski telah banyak usaha yang dilakukan untuk memperlambat progresifitas atau
mencegah terjadinya katarak, tatalaksana masih dengan pembedahan (Ns indriana 2004). Untuk
menentukan waktu katarak dapat dibedah ditentukan oleh keadaan tajam penglihatan dan bukan
oleh hasil pemeriksaan. Tajam penglihatan dikaitkan dengan tugas sehari-hari penderita.
Digunakan Operasi katarak terdiri dari pengangkatan sebagian besar lensa dan penggantian lensa
dengan implant plastik.
1) Pembedahan
Pembedahan dilakukan apabila kemunduran tajam penglihatan penderita mengganggu
pekerjaan sehari-hari dan tidak dapat dikoreksi dengan kaca mata. Pembedahan berupa ekstrasi
katarak yang dapat dikerjakan dengan cara :
a. Extracapsular Catarac Extractie (ECCE)
Massa lensa dikeluarkan dengan merobek kapsul bagian anterior dan meninggalkan
kapsul bagian posterior untuk mencegah prolaps vitreus, untuk melindungi retina dari sinar UV.
ECCE sering dilakukan karena memungkinkan dimasukkanya lensa intraokuler ke dalam kapsul
yang tersisa. Teknik yang sering digunakan dalam ECCE adalah fakoemulsifikasi, jaringan
dihancurkan dan debris diangkat melalui penghisapan (suction).
b. Intracapsuler Cataract Extractie (ICCE)
Massa lensa dan kapsul dikeluarkan seluruhnya. Keuntungan dari prosedur adalah
kemudahan prosedur ini dilakukan, sedangkan kerugianya adalah mata beresiko tinggi
mengalami retinal detachment dan mengangkat struktur penyokong untuk penanaman lensa
intraokuler. Salah satu tehnik ICCE adalah menggunakan cryosurgery, lensa dibekukan dengan
probe superdingin dan kemudian diangkat.
Saat ini pembedahan semakin banyak dilakukan dengan anestesi lokal daripada anestesi
umum. Anestesi lokal diinfiltrasikan di sekitar bola mata dan kelopak mata atau diberikan secara
topikal. Operasi dilakukan dengan insisi luas pada perifer kornea atau sklera anterior, diikuti oleh
ekstraksi (lensa diangkat dari mata) katarak ekatrakapsular. Insisi harus dijahit. Likuifikasi lensa
menggunakan probeultrasonografi yang dimasukkan melalui insisi yang lebih kecil dari kornea
atau sklera anterior (fakoemulsifikasi).

2) Koreksi AFAKIA (mata tanpa lensa)

a. Kaca mata
Sampai saat ini masih dianggap paling murah, paling mudah dan paling aman.
Kekurangannya adalah distorsi yang cukup besar dan lapang pandang yang terbatas. Kekuatan
lensa yang diberikan sekitar +10D bila sebelumnya emetrop. Pada afakia monokuler mata
lainnya diberi kaca mata susu.
b. Lensa Kontak
Diberikan pada afakia monokuler dimana penderita kooperatif, trampil dan
kebersihan terjamin.
c. Implantasi lensa intraokuler
Dengan bedah mikro ditanamkan lensa intraokuler langsung setelah lensa
Diangkat. Meskipun cara ini masih dianggap cukup mahal, namun mempunyai kelebihan-
kelebihan antara lain tidak terjadi pembesaran bayangan di retina, lapang pandangan seperti
semula, kebiasaan sehari-hari tidak tertanggu dibandingkan dengan mereka yang menggunakan
kacamata atau lensa kontak.
1.1.6 Pemeriksaan Penunjang Katarak
1) Optotip Snellen
Untuk mengetahui tajam penglihatan penderita. Pada stadia insipien dan imatur bisa
dicoba koreksi dengan lensa kacamata yang terbaik.
2) Lampu Senter
Refleks pupil terhadap cahaya pada katarak masih normal. Tampak kekeruhan lensa
terutama bila pupil dilebarkan, berwarna putih keabu-abuan yang harus dibedakan dengan
refleks senil. Diperiksa proyeksi iluminasi dari segala arah pada katarak matur untuk mengetahui
fungsi retina secara garis besar.
3) Oftalmoskopi
Untuk pemeriksaan ini sebaiknya pupil dilebarkan. Pada stadium insipien dan imatur
tampak kekeruhan kehitam-hitaman dengan latar belakang jingga, sedangkan pada stadium
matur hanya didapatkan warna kehitaman tanpa latar belakang jingga atau refleks fundus negatif.
4) Slitlamp biomikroskopi
Dengan alat ini dapat dievaluasi luas, tebal dan lokalisasi kekeruhan lensa
1.2. Tinjauan Asuhan Keperawatan
1.2.1. Pengkajian
 Dalam melakukan asuhan keperawatan, pengkajian merupakan dasar utama dan hal yang
penting di lakukan baik saat pasien pertama kali masuk rumah sakit maupun selama pasien
dirawat di rumah sakit.
1. Biodata
1) Identitas klien :
a. nama, umur, jenis kelamin, status perkawinan, agama,
b. suku/ bangsa, pendidikan, pekerjaan, alamat dan nomor register.
2) Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama :
Penurunan ketajaman penglihatan dan silau.
b. Riwayat kesehatan dahulu :
Riwayat kesehatan pendahuluan pasien diambil untuk menemukan masalah primer
pasien, seperti: kesulitan membaca, pandangan kabur, pandangan ganda, atau hilangnya daerah
penglihatan soliter. Perawat harus menemukan apakah masalahnya hanya mengenai satu mata
atau dua mata dan berapa lama pasien sudah menderita kelainan ini.
Riwayat mata yang jelas sangat penting. Apakah pasien pernah mengalami cedera mata
atau infeksi mata, penyakit apa yang terakhir diderita pasien.
3) Riwayat kesehatan sekarang
Eksplorasi keadaan atau status okuler umum pasien.
1. Apakah iamengenakan kacamata atau lensa kontak?,
2. Apakah pasien mengalamikesulitan melihat (fokus) pada jarak dekat atau jauh?
3. Apakah adakeluhan dalam membaca atau menonton televisi?
4. Bagaimana denganmasalah membedakan warna atau masalah dengan penglihatan
lateralatau perifer?
d. Riwayat kesehatan keluarga adakah riwayat kelainan mata pada keluarga derajat
pertama ataukakek-nenek
2. Pemeriksaan Fisik :
1. Inspeksi
Pada inspeksi mata akan tampak pengembunan seperti mutiara keabuan pada pupil
sehingga retina tak akan tampak dengan oftalmoskop (Smeltzer, 2006). Katarak terlihat tampak
hitam terhadap refleks fundus ketika mata diperiksa dengan oftalmoskop direk.
Pemeriksaan slit lamp memungkinkan pemeriksaan katarak secara rinci dan identifikasi
lokasi opasitas dengan tepat. Katarak terkait usia biasanya terletak didaerah nukleus, korteks,
atau subkapsular. Katarak terinduksi steroid umumnya terletak di subkapsular posterior.
Tampilan lain yang menandakan penyebab okular katarak dapat ditemukan, antara lain deposisi
pigmen pada lensa menunjukkan inflamasi sebelumnya atau kerusakan iris
menandakan trauma mata sebelumnya (James, 2008).
1) Perubahan pola fungsi
Data yang diperoleh dalam kasus katarak, menurut (gordon) adalah
sebagai berikut :
a) Persepsi tehadap kesehatan
 Bagaimana manajemen pasien dalam memelihara kesehatan, adakah kebiasaan merokok,
mengkonsumsi alkohol,dan apakah pasien mempunyai riwayat alergi terhadap obat, makanan
atau yang lainnya.
b) Pola aktifitas dan latihan
Bagaimana kemampuan pasien dalam melakukan aktifitas atau perawatan diri, dengan
skor : 0 = mandiri, 1= dibantu sebagian, 2= perlu bantuan orang lain, 3= perlu bantuan orang lain
dan alat, 4=tergantung/ tidak mampu.
Skor dapat dinilai melalui tabel berikut ini :
c) Pola istirahat tidur
Berapa lama waktu tidur pasien, apakah ada kesulitan tidur seperti insomnia atau masalah
lain. Apakah saat tertidur sering terbangun.
d) Pola nutrisi metabolik
Adakah diet khusus yang dijalani pasien, jika ada anjuran diet apa yang telah diberikan.
Kaji nafsu makan pasien sebelum dan setelah sakit mengalami perubahan atau tidak, adakah
keluhan mual dan muntah, adakah penurunan berat badan yang drastis dalam 3 bulan terakhir.
e) Pola eliminasi
Kaji kebiasaan BAK dan BAB pasien, apakah ada gangguan atau kesulitan. Untuk BAK
kaji warna, bau dan frekuensi sedangkan untuk BAB kaji bentuk, warna, bau dan frekuensi.
f) Pola kognitif perseptual
Status mental pasien atau tingkat kesadaran, kemampuan bicara, mendengar, melihat,
membaca serta kemampuan pasien berinteraksi. Adakah keluhan nyeri karena suatu hal, jika ada
kaji kualitas nyeri.
g) Pola konsep diri
Bagaimana pasien mampu mengenal diri dan menerimanya seperti harga diri, ideal diri
pasien dalam hidupnya, identitas diri dan gambaran akan dirinya.
h) Pola koping
Masalah utama pasien masuk rumah sakit, cara pasien menerima dan menghadapi
perubahan yang terjadi pada dirinya dari sebelum sakit hingga setelah sakit.

i) Pola seksual reproduksi

Pola seksual pasien selama di rumah sakit, menstruasi terakhir dan adakah masalah saat
menstruasi.
j) Pola peran hubungan
Status perkawinan pasien, pekerjaan, kualitas bekerja, sistem pendukung dalam
menghadapi masalah, dan bagaiman dukungan keluarga selama pasien dirawat di rumah sakit.
k) Pola nilai dan kepercayaan
Apa agama pasien, sebagai pendukung untuk lebih mendekatkan diri kepada Tuhan atas
sakit yang diderita.

2. Diagnosa Keperawatan
1 Gangguan Persepsi Sensori
 Batasan karakteristik:
(1) Berubahnya ketajaman pancaindera
(2) Berubahnya respon yang umum terhadap rangsangan
(3) Distorsi pancaindera
Faktor- faktor yang berkaitan:
(1) Pengintegrasian pancaindera yang terganggu
(2) Penerimaan terhadap pancaindera yang terganggu
(3) Penyebaran gangguan pancaindera
NOC
a. kontrol kecemasan
indicator:
(1) Memantau intensitas kecemasan
(2) Menghilangkan pencetus kecemasan
(3) Mencari informasi untuk mengurangi kecemasan
(4) Merencanakan strategi koping terhadap situasi yang menekan
(5) Menggunakan strategi koping yang efektif
(6) Menggunakan teknik relaksasi untuk mengurangi rasa cemas
b. Gambaran Tubuh
Indikator:
(1) Deskripsi pada bagian tubuh yang terkena dampak
(2) Menyesuaikan diri dengan berubahnnya status kesehatan

c. Kompensasi Tingkahlaku Penglihatan

Indicator:
(1) Pantau gejala dari semakin buruknya penglihatan
(2) Posisikan diri untuk menguntungkan penglihatan
(3) Ingatkan yang lain untuk menggunakan teknik yang menguntungkan penglihatan
(4) Gunakan pencahayaan yang cukup untuk aktivitas yang sedang dilakukan
(5) Menggunakan alat bantu penglihatan yang lemah
(6) Menggunakan layanan pendukung untuk penglihatan yang lemah
(7) Menggunakan Braille

NIC
a. Terapi kegiatan
Intervensi:
(1) Bekerjasama dengan tenaga kesehatan, dokter, dan/atau ahli terapis dalam merencanakan
dan memantau kegiatan program sebaimana mestinya
(2) Bantu untuk menemukan makna diri melalui aktivitas yang biasa (misalnya bekerja)
dan/atau aktivitas liburan yang disukai
 (3) Bantu memilih kegiatan yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi, dan sosial
(4) Bantu mengidentifikasi dan memperoleh sumber daya yang diperlukan untuk kegiatan
yang dikehendaki
(5) Instruksikan pasien/keluarga untuk menghormati aturan dalam aktivitas fisik, sosial,
spiritual, dan kognitif demi menjaga keberfungsian dan kesehatan
(6) Bantu dengan kegiatan fisik yang biasa (misalnya, berjalan, berpindah, berbalik, dan
perawatan pribadi), sesuai kebutuhan
(7) Bantu pasien/keluarga untuk memantau kemajuan dalam pencapaian tujuan
b. Peningkatan komunikasi: deficit penglihatan
Intervensi:
(1) Catat reaksi pasien terhadap rusaknya penglihatan (misal, depresi, menarik diri, dan
menolak kenyataan)
(2) Menerima reaksi pasien terhadap rusaknya penglihatan
(3) Bantu pasien dalam menetapkan tujuan yang baru untuk belajar bagaimana “melihat”
dengan indera yang lain
(4) Andalkan penglihatan pasien yang tersisa sebagaimana mestinya
(5) Gambarkan lingkungan kepada pasien
(6) Jangan memindahkan benda-benda di kamar pasien tanpa memberitahu pasien
(7) Sediakan bahan bacaan Braille, sebagaimana perlunya

2 Resiko cedera
Definisi : Beresiko mengalami cedera sebagai akibat kondisi lingkungan yang berinteraksi
dengan sumber adaptif dan sumber defensif individu
Faktor Resiko :
(1) Biologis (mis, tingkat imunisasi komunitas, mikroorganisme)
(2) Zat kimia (mis, racun, polutan, obat, agenens farmasi, alkohol, nikotin, pengawet, kosmetik,
pewarna)
(3) Manusia (mis, agens nosokomial, pola ketegangan, atau faktor kognitif, afektif, dan
psikomotor)
(4) Cara pemindahan/transpor
(5) Nutrisi (mis, desain, struktur, dan pengaturan komunitas, bangunan, dan/atau peralatan)
(6) Profil darah yang abnormal (mis, leukositosis / leukopenia, gangguan faktor Koagulasi,
trombositopenia, sel sabit, talasemia, penurunan hemoglobin)
(7) Disfungsi biokimia
(8) Usia perkembangan (fisiologis, psikososial)
(9) Disfungsi efektor
(10) Disfungsi imun-autoimun
(11) Disfungsi integratif
(12) Malnutrisi
(13) Fisik (mis, integritas kulit tidak utuh, gangguan mobilitas)
(14) Psikologis (orientasi afektif)
(15) Disfungsi sensorik
(16) Hipoksia jaringan
NOC
Risk Kontrol
(1) Klien terbebas dari cedera
(2) Klien mampu menjelaskan cara/metode untuk mencegah injury/cedera
(3) Klien mampu menjelaskan faktor resiko dari lingkungan/perilaku personal
(4) Mampu memodifikasi gaya hidup untuk mencegah injury
(5) Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada
(6) Mampu mengenali perubahan status kesehatan
NIC
Environment Management (Manajemen lingkungan)
(1) Sediakan Iingkungan yang aman untuk pasien
(2) Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif
pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
(3) Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)
(4) Memasang side rail tempat tidur
(5) Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
(6) Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.
(7) Membatasi pengunjung
(8) Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
(9) Mengontrol lingkungan dari kebisingan
(10) Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
(11) Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status
kesehatan dan penyebab penyakit

Post Operasi
2.1 Diagnosa keperawatan : Nyeri Akut
2.1.1 NANDA
Nyeri Akut
Definisi : Pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang muncul
akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau yang digambarkan sebagai
kerusakan (International Association fot the Study of Pain); awitan yang tiba tiba atau
lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat di antisipasi atau
diprediksi
Batasan karakteristik Faktor yang berhubungan
1. Bukti nyeri dengan menggunakan a. Agens cedera biologis (mis infeksi,
standar daftar periksa nyeri untuk iskemia, neoplasma)
pasien yang tidak dapat b. Agens cedera fisik (mis., abses,
mengungkapkannya (mis, Neonatal amputasi, luka bakar, terpotong,
Infant Pain Scale, Pain Assessment mengangkat berat, prosedur bedah,
 Checklist for Senior with Limited trauma, olahraga berlebihan)
Ability to Communicate) c. Agen cedera kimia (mis, luka bakar,
2. Diaforesis kapsaisin, metilen klorida, agen
3. Dilatasi pupil mustard)
4. Ekspresi wajah nyeri (mis., mata
kurang bercahaya, tampak kacau,
gerakan mata berpencar atau tetap
pada satu fokus, meringis)
5. Fokus menyempit (mis., persepsi
waktu, proses berpikir, interaksi
dengan orang dan lingkungan
6. Fokus pada diri sendiri
7. Keluhan tentang intensitas
menggunakan standar skala nyeri
(mis., skala Wong-Baker FACES,
skala analog visual skala penilaian
numerik)
8. Keluhan tentang karakteristik nyeri
dengan menggunakan standar
instrumen nyeri (mis., McGill Pain
Questionnaire, Brief Pain
Inventory)
9. Laporan tentang perilaku
nyeri/perubahan aktivitas (mis.,
anggota keluarga, pemberi asuhan)
10. Mengekspresikan perilaku (mis,
gelisah, merengek, menangis,
waspada)
11. Perilaku distraksi
12. Perubahan pada parameter
fisiologis (mis., tekanan darah,
frekuensi jantung, frekuensi
pernapasan saturasi oksigen, dan
end- tidal karbon dioksida [CO2))
13. Perubahan posisi untuk
menghindari nyeri
14. Perubahan selera makan
15. Putus asa
16. Sikap melindungi area nyeri
17. Sikap tubuh melindungi
2.1.2 NOC
Kontrol Nyeri 1605
Definisi : Tindakan pribadi untuk mengontrol nyeri
160502 Mengenali kapan nyeri terjadi
160501 Menggambarkan faktor penyebab
160510 Menggunakan jurnal harianuntuk memonitor gejala dari waktu ke waktu
160503 Menggunakan tindakan pencegahan
160504 Menggunakan tindakan pengurangan (nyeri) tanpa analgesik
160505 Menggunakan analgesik yang di rekomendasikan
160513 Melaporkan perubahan perubahan terhadap gejala nyeri terhadap
profesional kesehatan
160507 Melaporkan gejala yang tidak terkontrol pada profesional kesehatan
160508 Menggunakan sumber daya yang tersedia
160509 Mengenali apa yang terkait dengan gejala nyeri
160511 Melaporkan nyeri yang terkontrol

Tingkat Nyeri 2102

Definisi : Keparahan dari nyeri yang di amati atau dilaporkan
210201 Nyeri yang dilaporkan
210204 Penjangnya episode nyeri
210221 Menggosok area yang terkena dampak
210217 Mengerang dan menangis
210206 Ekspresi nyeri wajah
210208 Tidak bisa beristirahat
210222 Agitasi
210223 Iritabilitas
210224 Mengernyit
210225 Mengeluarkan keringat
210226 Berkeringat berlebihan
210218 Mondar mandir
210219 Focus menyempit
210209 Ketegangan otot
210215 Kehilangan nafsu makan
210227 Mual
210228 Intoleransi makanan
210210 Frekuensi nafas
210211 Denyut jantung apical
210220 Denyut nadi radikal
210212 Tekanan darah
210214 Berkeringat

2.1.2 NIC
Manajemen Nyeri 1400
Definisi : pengurangan atau reduksi nyeri sampai pada tingkat kenyemanan yang
dapatditerima oleh pasien
Aktivitas-aktivitas 26. Kurangi atau eliminasi faktor-
1. Lakukan pengkajian nyeri faktor yang dapat mencetuskan
komprehensif yang meliputi atau meningkatkan
lokasi , karekteristik,onset/durasi, nyeri(misalnya, ketakutan ,
 frekuensi, kualitas, intensitas atau kelelahan,keadaan monoton dan
beratnya nyeri dan faktor pencetus kurang pengetahuan)
2. Observasi adanya petunjuk 27. Pertimbangkan keinginann pasien
nonverbal mengenai ketidak- untuk berpartisipasi, kemampuan
nyamanan terutama pada mereka berpaartisipasi, kecenderungan,
yang tidak bisa berkomunikasi dukungan dari orang terdekat
secara efektif terhadap dan kontraindikasi
3. Pastikan perawatan analgesic bagi ketika memilih strategi penurunan
pasien dilakuka dengan nyeri
pemantauan yang ketat 28. Pilih dan implementasikan
4. Gunakan strategi komunikasi tindakan yang beragam
terapeutik untuk mengetahui (misalnya,farmakologi,
pengalaman nyeri dan sampaikan nonfarmakologi, interpersonal)
penerimaan pasien terhadap nyeri untuk memfasilitasi penurunan
5. Gali pengetahuan dan nyeri, sesuai dengan kebutuhan
kepercayaan pasien mengenai 29. Ajarkan prinsip-prinsip
nyeri manajemen nyeri
6. Perhatikan pengaruh budaya 30. Pertmbangkan tipe dan sumber
terhadap respon nyeri nyeri ketika memilih strategi
7. Tentukan akibat dari pengalaman penurunn nyeri
nyeri terhadap kualitashidup 31. Dorong pasien untuk memonitor
pasien (misalnya, tidur, nafsu nyeri dan menangani nyerinya
makan, pengertian, perasaan , dengan tepat
hubungan peforma kerja, dan 32. Ajarkan penggunaan teknik
tanggung jawab peran) nonfarmakologi (seperti, biofeed
8. Gali bersama pasien faktor-faktor back. TENS, hypnosis, relaksasi,
yang dapat menurunkan atau bimbingan antisipasif, terapi
memperberat nyeri music, terapi bermain,, terapi
9. Evalasi pengalaman nyeri aktifitas, akupressur, aplikasi
dimasalaluyang meliputi riwayat panas/dingin dan pijatan, sebelum
nyeri kronik individu atau , sesudah dan jika memungkinkan
keluarga atau nyeri yang , ketika melakukan aktifitas yang
menyebabkan menimbulkan nyeri, sebelum
disability/ketidakmampuan/kecac nyeri terjadi atau meningkat dan
atan, dengan tepat bersamaan dengan tindakan
10. Evaluasi bersama pasien dan tim penurunan rasa nyeri lainnya)
kesehatan lain mengenai 33. Gali penggunaan metode
efektivitas tindakan pengontrolan farmakologi yang di pakai pasien
nyer yang pernah di lakukan saat ini untuk menurunkan nyeri
sebelumnya 34. Ajarkan metodefarmakologi
11. Bantu keluarga dalam mencari untuk menurunkan nyeri
 dan menyediakan dukungan 35. Dorong pasien menggunakan
12. Gunakan metode penilaian yang obat-obatan penurun nyeri yang
sesuai dengan tahapan adekuat
perkembangan yang 36. Kolaborasi dengan pasien, orang
memungkinkan untuk terdekat dan tim kesehatan
meonitoring perubahan nyeri yang lainnya untuk memilih dan
akan dapat membantu mengimplementasikan tindakan
mengidentifikasi faktor pencetus penurunan nyeri nonfarmakologi
actual dan potensial (missal, sesuai kebutuhan
catatan perkembangan dan catatan 37. Beriakn individu penurun nyeri
harian) yang optimal dengan peresepan
13. Tentukan kebutuhan frekuensi analgesic
untuk melakukan pengkajian 38. Implementasikan penggunaan
ketidaknyamanan pasien dan pasien – -terkontrol analgesic
mengimplementasikan rencana (PCA), jika sesuai
monitor 39. Gunakan tindakan pengontrol
14. Berikan informasi mengenai nyeri nyeri sebelum nyeri bertambah
, seperti penyebab nyeri, berapa berat
lama nyeri akan dirasakan , dan 40. Berikan obat sebelum melakukan
antisipasi dari ketidak-nyamanan aktivitas untuk meningkatkan
akibat prosedur partisipasi, namun (lakukan)
15. Kendalikan faktor lingkungan evaluasi (mengenai) bahaya dari
yang dapat mempengaaruhi sedasi
respon pasien terhadap 41. Pastikan pemberian analgesic dan
ketidaknyamanan (misalnya, atau strategi nonfarmakologi
suhu, ruangan , pencaahayaan, sebelum dilakukan prosedur yang
suara bising) menimbulkan nyeri
16. Informasikan tim kesehatan lain 42. Periksa tingkat ketidak nyamanan
atau anggota keluarga mengenai bersama pasien , catat perubahan
strategi nonfarmakologi yang pada catatan medis pasien ,
sedang di gunakan untuk informasikan petugas kesehatan
mendorong pendekatan preventif lain yang merawat pasien
terkait dengan manajemen nyeri
17. Gunakan pendekata multi disiplin 43. Evaluasi keefektifan dan dari
untu manajemen nyeri , jika sesuai tindakan pengontol nyeri yang di
18. Pertimbangkan untuk merujuk pakai selama pengkajian nyeri
pasien keluarga dan orang dilakukan
terdekat pada kelompok
pendukung dan sumber-sumber
lainnya sesuai kebutuhan
19. Berikan informasi yang akurat
 untuk meningkatkan pengetahun
dn respon keluarga terhadap
pengalaman nyeri
20. Libatkan keluarga dalam
modalitas penurunan nyeri, jika
memungkinkan
21. Monitor kepuasan pasien terhadap
manajeman nyeri dalam interval
yang spesifik
22. Mulai dan modifikasi tindakan
pengontrolan nyeri berdasarkan
respon pasien
23. Dukung istirahaat atau tidur yang
adekuat untuk membantu
penurunan nyeri
24. Dorong pasien untuk
mendiskusikan pengalaman
nyerinya sesuai kebutuhan
25. Beri tahu dokter jika tindakan
tidak berhasil dan jika keluhan
pasien saat ini berubah signifikan
dari pengalaman nyer sebelum nya
Pemberian analgesik 2210
Definisi : Penggunaan agen farmakologi untuk mengurangi atau menghilangkan nyeri
Aktivitas-aktivitas: 15. Berikan analgesik tambahan
1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan/atau pengobatan jika
dan keparahan nyeri sebelum diperlu kan untuk
mengobati pasien meningkatkan efek
2. Cek perintah pengobatan meliputi obat, pengurangan nyeri
dosis, dan frekuensi obat analgesik 16. Pertimbangkan penggunaan
yang diresepkan infus terus-menerus, baik
3. Cek adanya riwayat alergi obat sendiri atau digabungkan
4. Evaluasi kemampuan pasien untuk dengan opioid bolus, untuk
berperan serta dalam pemilihan mempertahan kan level
analgetik, rute dan dosis dan serum
keterlibatan pasien, sesuai kebutuhan 17. Jalankan tindakan
5. Pilih analgesik atau kombinasi keselamatan pada pasien
analgesik yang sesuai ketika lebih dari yang menerima analgesik
satu diberikan narkotika, sesuai kebutuhan
6. Tentukan pilihan obat analgesik 18. Mintakan pengobatan nyeri
(narkotik, non narkotik, atau NSAID), PRN sebelum nyeri menjadi
berdasarkan tipe dan keparahan nyeri parah
 7. Tentukan analgesik sebelumnya, rute 19. lnformasikan pasien yang
pemberian, dan dosis untuk mencapai mendapatkan narkotika
hasil pengurangan nyeri yang optimal bahwa rasa mengantuk
8. Pilih rute intravena daripada rute kadang terjadi selama 2-3
intramuskular, untuk injeksi hari pertama pemberian dan
pengobatan nyeri yang se jika selanjutnya akan
memungkinkan menghilang
9. Tinggalkan narkotik dan obat-obat lain 20. Perbaiki kesalahan
yang dibatasi, sesuai dengan aturan pengertian/mitos yang
rumah sakit dimiliki pasien dan anggota
10. Monitor tanda vital sebelum dan setelah keluarga yang mungkin
memberikan analgesik narkotik pada keliru tentang analgesik
pemberian dosis pertama kali atau jika 21. Evaluasi keefektifan
ditemu- kan tanda-tanda yang tidak analgesik dengan interval
biasanya yang teratur pada setiap
11. Berikan kebutuhan kenyamanan dan setelah pemberian
aktivitas lain yang dapat membantu khususnya setelah
relaksasi untuk memfasilitasi pemberian pertama kali,
penurunan nyeri juga observasi adanya tanda
12. Berikan analgesik sesuai waktu dan gejala efek samping
paruhnya, terutama pada nyeri yang (misalnya, depresi
berat pernafasan, mual dan
13. Susun harapan yang positif mengenai muntah,mulut kering dan
keefektifan analgesik untuk konstipasi)
mengoptimKolaborasikan dengan 22. Dokumentasikan respon
dokter apakah obat, dosis, rute pem terhadap analgesik dan
berian, atau perubahan interval adanya efek samping
dibutuhkan, buat rekomendasi khusus 23. Evaluasi dan
berdasarkan prinsip analgesik dokumentasikan tingkat
14. Ajarkan tentang penggunaan analgesik, sedasi dari pasien yang
strategi untuk menurunkan efek menerima opioid
samping, dan harapan terkait dengan 24. Lakukan tindakan-tindakan
keterlibatan dalam keputusan untuk menurunkan efek
pengurangan nyerialkan respon pasien samping analgesik
(misalnya, konstipasi dan
iritasi lambung)

Manajemen Sedasi 2260

Definisi : Pemberian sedatif, pemantauan respon klien dan pemberian dukungan
psikologis selama prosedur terapi dan diagnostic
Aktivitas-aktivitas: 12. Pastikan peralatan resusitasi
1. Review riwayat kesehatan klien dan gawat darurat tersedia
 hasil pemeriksaan diag- nostik untuk ditempat, khususnya sumber
mempertimbangkan apakah klien pemberian oksigen 100%,
memenuhi kri-teria untuk dilakukan obat-obatan kegawat
pembiusan parsial cleh perawat yang daruratan dan defibrillator
telah teregistrasi 13. Berikan obat-obatan sesuai
protokol yang diresepkan
2. Tanyakan klien atau keluarga mengenai dokter, titrasi dengan hati
pengalaman parsial sebelumnya hati sesuai dengan respon
3. Periksa alergi terhadap obat klien
4. Pertimbangkan intake cairan dan intake 14. Monitor tingkat kesadaran
terakhir makan dan tanda-tanda vital klien,
5. Review obat-obatan lain yang saturasi oksigen dan EKG
dikonsumsi klien dan verivikasi ada sesuai dengan panduan
tidaknya kontraindikasi terhadap protokol
pembiusan 15. Monitor klien mengenai
6. Instruksikan klien dan/atau keluarga efek lanjut obat termasuk
mengenai efek pembiusan agitasi, depresi pernafasan,
7. Dapatkan persetujuan tertulis Evaluasi hipotensi, mengantuk
tingkat kesadaran klien dan reflexs berlebihan, hipok- semia,
protektif sebelum pembiusan aritmia, apnea, atau
8. Dapatkan data tanda-tanda vital, eksaserbasi dari kondisi
saturasi oksigen, EKG, tinggi dan berat sebelumnya
badan 16. Pastikan ketersediaan dan
9. Inisiasi pemasangan infus pemberian antagonis sesuai
10. Dokumentasikan ti dakan dan respon dengan prosedur protokol
klien sesuai prosedur dan di resep kan dokter
11. Berikan instruksi kepulangan secara dengan benar
tertulis sesuai prosedur. 17. Pertimbangakan jika pasien
memenuhi persyaratan
untuk dipulangkan atau di
pindahkan sesuai dengan
prosedur protocol

Bantuan pasien untuk mengontrol pemberian analgesic 2400

Definisi : Memfasilitasi proses pemberian dan regulasi dalam hal pemberian analgesik
terkontrol
Aktivitas-aktivitas: 16. Bantu pasien dan keluarga
1. Berkolaborasi dengan dokter, pasien untuk mengatur interval
dan anggota keluarga dalam memilih peng hentian yang tepat
jenis narkotik yang akan digunakan pada alat PCA
2. Rekomendasikan pemberian aspirin dan 17. Bantu pasien dan keluarga
obat-obat anti-infla- masi nonsteroid untuk mengatur dosis tepat
 sebagai pengganti narkotik, sesuai yang dibutuhkan pada alat
kebutuhan PCA
3. Rekomendasikan penghentian 18. Konsultasikan dengan
pemberian opioid melalui jalur lain pasien, anggota keluarga dan
4. Hindari penggunaan meperidine dokter untuk menyesuaikan
hydrochloride (Demerol) interval penghentian, laju
5. Pastikan bahwa pasien tidak alergi dasar dan dosis yang
terhadap analgesik yang akan diberikan dibutuhkan sesuai dengan
6. Instruksikan pasien dan keluarga untuk respon pasien
memonitor intensitas, kualitas dan 19. Instruksikan pasien
durasi nyeri bagaimana meningkatkan
7. Instruksikan pasien dan keluarga untuk atau menurun kan titrasi
memonitor laju per-napasan dan dosis, sesuai dengan laju
tekanan darah pernapasan, intensitas dan
8. Pasang akses nasogastrik, vena, kualitas nyeri dan
subkutan atau spiral, sesuai kebutuhan 20. Instruksikan pasien dan
9. Validasi bahwa pasien dapat anggota keluarga terkait
menggunakan alat PCA (misalnya, reaksi efek samping dari
mampu berkomunikasi, memahami agen pengurang rasa nyeri
penjelasan dan mengikuti arahan ) 21. Dokumentasikan nyeri
10. Kolaborasi dengan pasien dan keluarga pasien, jumlah dan frekuensi
untuk memilih tipe alat infus PCA yang dosis obat dan respon
sesuai terhadap pengobatan nyeri
11. Instruksikan pasien dan anggota dalam catatan per
keluarga mengenai bagaimana cara kembangannya
menggunakan alat PCA 22. Monitor ketat ada tidaknya
12. Bantu pasien dan keluarga untuk depresi pernapasan pada
menghitung konsentrasi yang tepat pasien yang berisiko
antara obat dan cairan, menetapkan (misalnya., usia lebih dari 70
jumlah cairan yang mengalir setiap jam tahun; riwayat henti napas
melalui alat PCA saat tidur penggunaan
13. Bantu pasien bolus analgesik yang tepat bersama PCA dengan agen
14. Instruksikan pasien dan keluarga untuk penekan fungsi sistem saraf
mengatur laju dasar infus yang tepat pusat, obesitas, pembedahan
pada alat PCA abdo- men bagian atas atau
15. Konsultasikan dengan ahli nyeri di pembedahan thor pemberian
klinik bagi pasien yang mengalami bolus PCA lebih dari 1 mg;
kesulitan dalam mencapai pengontrolan riwayat kerusakan ginjal,
nyeri hati, paru paru dan jantung)
23. Rekomendasikan rejimen
bowel untuk menghindari
 konstipasi

Diagnosa Keperawatan : Resiko infeksi b.d.prosedur invasif

NOC : Keparahan Infeksi..................................................................Kode : 073
 Berat Cukup Sedang Ringan Tidak
Berat ada
SKALA OUTCOME 1 2 3 4 5 NA
KESELURUHAN
INDIKATOR
INDIKATOR
070301 Kemerahan 1 2 3 4 5 NA
070302 Vesikel yang 1 2 3 4 5 NA
tidaak
mengeras
permukaan nya
070303 Cairan (luk) 1 2 3 4 5 NA
yang berbau
busuk
070304 Sputum 1 2 3 4 5 NA
purulen
070305 Dainase 1 2 3 4 5 NA
purulen
070306 Piuria/nanah 1 2 3 4 5 NA
dalam urin
070307 Demam 1 2 3 4 5 NA
070329 Hipotermia 1 2 3 4 5 NA
070330 Ketidakstabilan 1 2 3 4 5 NA
suhu
070333 Nyeri 1 2 3 4 5 NA
070334 Jaringan lunak 1 2 3 4 5 NA
070309 Gejala-gejala 1 2 3 4 5 NA
gastroimtestinal
070310 Limfadenopati 1 2 3 4 5 NA
070311 Malaise 1 2 3 4 5 NA
070312 Menggigil 1 2 3 4 5 NA

070313 Gangguan 1 2 3 4 5 NA
kognisi yang
tidak bisa NIC
diperjalankanPerlindungan Infeksi
6550
070331 Lethargi
Definisi : pencegahan 1 infeksi2 pada pasien
dan deteksi dini 3 4
beresiko 5 NA
070332
Aktivitas-aktivitasHilang
: nafsu 1 216. Tingkatkan
3 4
asupan 5
nutrisi NA
yang
makan tanda dan
1. Monitor adanya cukup
070319 Infiltrasi x-ray 1 2 3 4 5 NA
gejala infeksi sistemik dan local 17. Anjurkan asupan cairan dengan
dada
2. Monitor kerentanan terhadap tepat
infeksi 18. Anjurkan istirahat
070320 Kolonisasi 1 2 3 4 5 NA
3. Tinjau riwayat (dilakukannya) 19. Pantaau adanya perubahan tingkat
kultur darah
perjalanan internasional dan energy atau malaise
kolonisasi
global 20. Anjurkan peningkatan mobilitas
kultur darah
4. Monitor hitung mutlak dan latihan dengan tepat
Kolonisasi
granulosit, WBC, dan hasil- 21. Anjurkan pernafasan dalam dan
(pada) alat
hasil diferensial batuk dengan tepat
bantu
5. Ikuti pencegahan neutropenia, 22. Berikan agen imunisasi dengan
aksesvaskuler
070335 Kolonisasi 1 2 3 4 5 NA
(pada) alat
 yang sesuai tepat
6. Hindari kontak dekat dengan 23. Instruksikan pasien untuk minum
hewan peliharaan hewan dan antibiotic yang di resepkan
penjamu dengan imunitas yang 24. Jaga penggunaan antibotik denga
membahayakan (immune- bijaksana
compromised) 25. Jangan mencoba pengobatan
7. Skrining semua pengunjung antibiotic untuk infeksi-infeksi
terkait penyakit menular virus
8. Pertahan kan asepsis untuk 26. Ajarkan pasien dan keluarga
pasien beresiko pasien mengenai berbedaan-
9. Pertahankan teknik-teknik perbedaan infeksi virus dan baterai
isolasi, yang sesuai 27. Ajarkan pasien dan keluarga
10. Berkikan perawatan kulit yang mengenai tanda dan gejala infeksi
tepay untuk (area yang kapan harus melaporkannya
memngalami edema) kepada pemberi layanan kesehatan
11. Periksa kulit dan selaput lender 28. Ajarkan pasien dan keluarga cara
untuk adanya kemerahan untuk menghindari infeksi
kehangatan ekstrim atau 29. Kurangi buah-buahan segar dan
drainase sayur-sayuran , dan merica dalam
12. Periksa kondisi setiap sayatan diet pasien dengan neutropenia
bedah atau luka 30. Singkirkan bunda-bunga segar dan
13. Dapatkan kultur yang di tanaman-tanaman dari area pasien
perlukan dengan tepat
14. Lapor dugaan infeksi pada 31. Berikan ruang pribadi yang
personil pengendali infeksi diperlukan
15. Lapor kultur positif pada 32. Pastikan keamanan air dengan
persnil pengendali infeksi mengajukan hiperklorinasi dan
pemanasan lebih dengan tepat

Ketidakefektifan NOC NIC Observasi

manajemen kesehatan diri - Perilaku kepatuhan Observasi 1. Untuk
(00078) Domain.1 Promosi - Keyakinan 1. Kaji tingkat mengetahui
kesehatan Kelas. 2 kesehatan : persepsi pemahaman pemahaman
Manajemen kesehatan kendali pasien dan
- Pastisipasi dalam tentang pengetauan
Definisi : keputusan tentang penyakit, klien tentang
Pola pengaturan dan perawatan komplikasi, penyakitnya
pengintegrasian ke dalam kesehatan dan 2. Untuk
program terapeutik hidup - Pengendalian gejala pengobatan menentukan
sehari-hari untuk yang masalah
pengobatan penyakit dan Tujuan : direkomend klien dalam
sekuelnya yang tidak Setelah dilakukan asikan untuk eluarga yang
memuaskan untuk tindakan keperawatan menentukan dapat
memenuhi tujuan kesehatan selama 2x 24 jam defisiensi mengubah
spesifik ketidakefektifan pengetahuan gaya hidup
manajemen kesehatan 2. Wawancarai Mandiri
Batasan karakteristik : diri teratasi dengan pasien dan 3. Agar klien
Objektif : kriteria hasil : keluarga dapat patuh
- Gagal untuk untuk menjalankan
mengikutsertakan - Menunjukkan menentukan program
program perilaku area terapeutik
pengobatan dalam kepatuhan masalah 4. Agar klien
kehidupan sehari- - Melakukan dalam terdorong
hari program menigntegra dan patuh
- Gagal melakukan pengobatan yang sikan menjalankan
tindakan untuk diprogramkan program program
mengurangi risiko - Melakukan pengobatan terapi
kegagalan aktivitas kedalam 5. Agar klien
- Ketidakefektifan kehidupan gaya hidup mempunyai
pilihan dalam sehari-hari yang Mandiri tujuan yang
kehidupan sehari- diprogramkan 3. Bantu spesifik
hari untuk pasien untuk
memenuhi tujuan membuat berubah dan
kesehatan rencana mendorong
Subjektif : yang klien untuk
- Melaporkan realistis segera

keinginan untuk untuk melakukan

mengelola penyakit mencapai perubahn

- Melaporkan kepatuhan 6. Agar klien

kesulitan dengan terhadap bisa

program yang program mengetahui

direkomendasikan terapeutik perilaku

Faktor yang berhubungan : tanpa yang perlu

- Konflik keputusan membahaya diubah

- Kurang kan untuk

kesehatan mencapai
pengetahuan
pasien (mis, apa yang
- Konflik keluarga
identifikasi diinginkan
- Membuat
tindakan 7. Untuk
kebutuhan pasien dan mengetahui
berlebihan (mis, keluarga hambatan
individu, keluarga) ingin klien dalam
dilakukan menjalankan
seperti program
modifikasi terapeutik
latihan, 8. Agar klien
perubahan dapat
peran) menjalankan
4. Beri strategi
pelatihan untuk
dan mengubah
dukungan perilaku
untuk HE
memotivasi 9. Agar klien
melanjutkan mendapatka
kepatuhan n informasi
terhadap yang jelas
terapi tentang
Bantuan modifikasi penyakitnya
diri (NIC) sehingga
5. Bantu klien bisa
pasien langsung
dalam terdorong
mengidentif untuk
ikasi tujuan mengubah
spesifik perilaku
untuk Kolaborasi
perubahan 10. Untuk
6. Bantu mengubah
pasien atau
dalam memodifikas
mengidentif i program
ikasi terapeutik
perilaku dengan
sasaran penyedia
yang perlu perawatan
diubah lain.
untuk
mencapai
yang
 diinginkan
7. Gali
hambatan
potensial
pasien
terhadap
perubahan
perilaku
8. Identifikasi
bersama
pasien
tentang
strategi
yang paling
efektif
untuk
mengubah
perilaku
HE
9. Beri
informasi
tentang
penyakit,
komplikasi
dan
pengobatan
yang
direkomend
asikan
Kolaborasi
10. Kolaborasi
dengan
penyedia
perawatan
kesehatan
lain untuk
menentukan
cara
memodifika
si program
terapeutik
 tanpa
membahaya
kan
kesehatan
pasien.

DAFTAR PUSTAKA
dr. Rumah Sakit Umum Dokter Soetomo Dkk (2010). Pedoman Diagnosis dan Terapi LAB/UPF
Ilmu Penyakit Mata. Surabaya : Universitas Airlangga

Istiqomah, Indriana N (2009). Asuhan Keperawtan Klien Gangguan Mata. Jakarta : EGC

Herdman, T. Heather (2015). Diagnosis Keperawatan defisinsi dan Klasifikasi 2015-2017, Edisi
10. Jakarta. ECG
http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/135/jtptunimus-gdl-andriniest-6717-2-babii(-).pdf

Sidarta Ilyas Dkk, (2009). Sari Ilmu Penyakit Mata. Jakarta. Fakultas Kedokteran Indonesia

STIKES RS. BAPTIS KEDIRI

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

NAMA MAHASISWA : Erika Endrasari, Neeta Ria Sonata Purba, Pipit Wulandari
NIM :-
RUANG : Instalasi Rawat Jalan
TANGGAL : 17 Januari 2020
1. BIODATA :
Nama : Ny. S No.Reg 775126
Umur : 65 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Pesantren, Kediri
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
Tanggal MRS : 17 Januari 2020
Tanggal Pengkajian : 17 Januari 2020
Golongan Darah :O
Diagnosa Medis : Post Op Katarak OD (mata kanan)

2. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan nyeri, nyeri berkurang saat istrahat dan nyeri bertambah saat
beraktivitas nyeri seperti tertusuk-tusuk nyeri di mata sebelah kanan dengan skala nyeri 3
nyeri hilang timbul mata kanan masih tampak memerah.

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien mengatakan seminggu yang lalu pada tanggal 13 januari 2020 telah dilakukan
operasi pada mata sebelah kanan, kemudian pada tanggal 17 januari 2020 dijadwalkan
untuk kontrol ke dokter mata.

4. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan seperti diabetes mellitus,
hipertensi, dan TBC, pasien mempunyai riwayat penyakit katarak sejak 1 tahun yang lalu
dan tanggal 10 januari 2020 telah dilakukan operasi di rs baptis kediri.

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Pasien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit keturunan seperti diabetes
mellitus, tbc dan hiv.
Genogram :

x x x x

6
5

Keterangan :
: perempuan

: laki-laki
: menikah
: garis keturunan
X : meninggal
---- : tinggal serumah

6. RIWAYAT PSIKO SOSIAL DAN SPIRITUAL

Pasien mengatakan sekarang jarang bersosialisasi karena keterbatasan penglihatan, pasien
hanya dirumah pasien hanya dirumah dan berbaring ditempat tidur, pasien beragama islam
dan rajin menjalankan ibadah sesuai dengan keyakinan pasien.

7. POLA AKTIFITAS SEHARI – HARI ( Makan, istirahat, tidur, eliminasi, aktifitas,

kebersihan dan seksual ).
N Activi Dirumah Saat Sakit
o ty
Daily
Living
(ADL)

1 Pem Makan/Minum Makan/Minum

. enu Jumlah : 3x/hari Jumlah : 3x/hari
han Jenis : Jenis :
keb 1) Nasi : 1 (porsi) 1) Nasi : 1 (porsi)
utuh 2) Lauk : ada/tidak, nabati/hewani 2) Lauk : ada/tidak, nabati/hewani
an 3) Sayur : ada/tidak 3) Sayur : ada/tidak
Nutr 4) Minum : 1000 cc/hari 4) Minum : 900 cc/hari
isi Pantangan : Pantangan :
dan Tidak ada pantangan Tidak ada pantangan
Cair
an Kesulitan Makan/Minum : Kesulitan Makan/Minum :
Tidak ada kesulitan makan/minum Tidak ada kesulitan makan/minum

Usaha mengatasi kesulitan : Usaha Mengatasi Kesulitan :

Tidak ada usaha untuk mengatasi Tidak ada usaha untuk mengatasi
kesulitan kesulitan

2 Pola BAK : 4-6 x/hari BAK : 3-4 x/hari

. Eli Jumlah : 800 cc Jumlah : 700 cc
min
asi BAB : 1x/hari BAB : 1xhari
Konsistensi : lembek Konsistensi : lembek

Masalah dan cara mengatasi: Masalah dan cara mengatasi:

Tidak ada masalah Tidak ada masalah

3 Pola Siang : 2 jam Siang : 2-3 jam

. istir
ahat Sore : - jam Sore : - jam
Tidu
r Malam : 7-8 jam Malam : 7-8 jam

Gangguan Tidur : Gangguan Tidur :

Tidak ada gangguan tidur Tidak ada gangguan tidur

Penggunaan Obat Tidur : Penggunaan Obat Tidur :

Tidak ada penggunaan obat tidur Tidak ada penggunaan obat tidur

4 Pers 1. Frekuensi Mandi : 2 x/hari 1. Frekuensi Mandi : 2 x/hari

. onal
Hyg
iene
(Ke 2. Frekuensi mencuci rambut : 2. Frekuensi mencuci rambut :
bers 2 hari sekali 2 hari sekali
ihan
Diri 3. Frekuensi gosok gigi : 2x/hari 3. Frekuensi gosok gigi : 2x/hari
)
4. Keadaan Kuku : pendek dan bersih 4. Keadaan Kuku : pendek dan bersih
N Activi Dirumah Saat Sakit
o ty
Daily
Living
(ADL)

5. Ganti Baju : 2x/hari 5. Ganti Baju : 2x/hari

5 Akti Aktivitas rutin : menonton tv dan Aktivitas rutin : menonton tv dan

. vitas berkumpul dengan keluarga berkumpul dengan keluarga
Lain

Aktivitas yang dilakukan pada waktu

Aktivitas yang dilakukan pada waktu luang : berkumpul dengan keluarga
luang : berkumpul dengan keluarga

8. KEADAAN/PENAMPILAN/KESAN UMUM PASIEN

Kesadaran pasien composmentis, pasien pasien menggunakan kaca mata hitam, terdapat
edema pada mata sebelah kanan, mata tampak merah dan pasien berjalan dituntun oleh
keluarga, pasien tampak bingung, pasien tampak cemas, pasien tampak menyeringai, pasien
tampak memegangi dan sering memegang mata sebelah kanan, tampak jahitan halus pada
cornea mata sebelah kanan

9. TANDA-TANDA VITAL
Suhu Tubuh : 37ºC
Denyut Nadi : 82x/menit
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Pernafasan : 20x/menit
TT / TB : 52 Kg, 162 cm

10.PEMERIKSAAN FISIK
A. Pemeriksaan Kepala dan Leher
Kepala : kulit kepala bersih, rambut hitam, tidak ada luka/lesi, dan tidak ada nyeri tekan
Mata : sklera berwarna putih, reflek pupil +/-, retina sulit dilihat, terdapat dlatasi pupil,
konjungtiva berwarna merah muda, mata kanan tampak kemerahan, tampak oedema di
mata sebelah kanan
Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid
Mulut : mukosa bibir lembab, tidak ada stomatitis, gigi tampak bersih
Hidung : hidung bersih, tidak ada sinus atau polip, tidak terdapat nyeri tekan
Telinga : bersih, simetris dan tidak ada benjolan

B. Pemeriksaan Integumen Kulit dan Kuku :

Kulit : warna kulit tubuh pasien berwarna sawo matang, kulit lembab, tidak ada lesi, tidak
terdapat nyeri tekan, akral hangat
Kuku : bersih, pendek, CRT kembali <2 detik,

C. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak ( Bila diperlukan ):

Payudara : Inspeksi : tidak ada lesi, areola berwarna coklat
Palpasi : tidak terdapat benjolan dan tidak terdapat nyeri tekan
Ketiak : Inspeksi : bersih dan tidak ada lesi
Palpasi : tidak teraba benjolan, tidak terdapat nyeri tekan
 D. Pemeriksaan Dada /Thorak
Inspeksi Thorax : Inspeksi : tidak terdapat kelainan bentuk dada, tidak ada luka lesi, dada
tampak simetris
Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan pada lapang dada
Perkusi : tidak terdapat pembesaran organ, suara paru resonan
Auskultasi : bunyi vesikuler pada ICS II-VII sinistra/dextra
Paru : inspeksi : pola nafas teratur, tidak ada lesi dan tidak terdapat sianosis
Palpasi : tidak teraba benjolan, dan tidak ada nyeri tekan
Perkusi : suara resonan
Auskultasi : tidak terdapat suara tambahan

E. Pemeriksaan Jantung :
Inspeksi : tidak ada benjolan, tidak ada lesi, tidak terlihat denyut nadi apeks (ictus cordis
fi ICS V-VII midklavikula sinistra)
Palpasi : tidak teraba benjolan, tidak ada nyeri tekan, CRT <2detik
Perkusi : suara jantung pekak, batas jantung kanan pada ICS II-IV dextra, batas jantung
atas pada ICS II midklavikula sinistra, batas bawah jantung pada ICS V midklavikula
sinistra, dan batas kiri jantung pada ICS V midklavikula
Auskultasi : S1 dan S2 terdengar tunggal tanpa suara jantung tambahan

F. Pemeriksaan Abdomen :
Inspeksi : simetris, tidak ada benjolan, tidak terdapat luka bekas operasi
Auskultasi : bising usus 10x/menit
Perkusi : suara perut terdengar tyimpani
Palpasi : turgor kulit lembab, tidak teraba benjolan, tidak ada pembengkakan organ hepar

G. Pemeriksaan Kelamin dan daerah sekitarnya ( bila diperlukan ):

Genetalis : tidak terkaji

Anus : tidak terkaji

H. Pemeriksaan Muskuloskeletal :
Reflek patela +/+
Keterangan :
5 5 1. Otot ada kontraksi
5 5 2. Gerakan minimal gaya gravitasi
3. Dapat bergerak bebas melawan gravitasi
4. 4. Dapat bergerak bebas dengan gravitasi
5. Dapat bergerak bebas melawan gravitasi tekanan maksimal

H. Pemeriksaan Neurologi :
Kesadaran composmentis:
GCS: 4-5-6 Keterangan : 4: respon membuka mata spontan
5 : respon verbal kata-kata jelas
6 : mengikuti perintah

J. Pemeriksaan Status Mental :

Pasien tidak mengalami disorientasi ruang, waktu, tempat
Pasien kurang kooperatif dan tampak tertutup

11. Pemeriksaan Penunjang Medis

Tanggal :
No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interprestasi Hasil
1 Tidak dilakukan
pemeriksaan
penunjang
 No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interprestasi Hasil

12. Pelaksanaan / Therapi :

- lfx 6x 1 tetes/ hari (digunakan untuk infeksi mata seperti mata merah peradangan luka
terbuka pada kornea
- flomar 4x1tetes/hari (untuk mengobati peradangan non bakterial akut dan konis pada
bagian depan bola mata)
- asamefenamat 500mg prn nyeri
12. Harapan Klien / Keluarga sehubungan dengan penyakitnya :
Pasien mengatakan dengan operasi katarak mata kanan dapat melihat lagi dan dapat
beraktivitas seperti dulu

Kediri ,
……………………….
Tanda Tangan Mahasiswa,
 ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Ny. S

UMUR : 65 tahun
NO. REGISTER : 775126

DATA OBYEKTIF (DO) FAKTOR YANG MASALAH

DATA SUBYEKTIF (DS) BERHUBUNGAN/RISIKO KEPERAWATAN
(E) (NANDA)
DS : Pasien mengatakan nyeri, nyeri Agens cidera fisik Nyeri akut
berkurang saat digunakan untuk (prosedur pembedahan) (000132)
memejamkan mata agak lama dan
meningkat jika terkena cahaya yang
terlalu terang atau silau, nyeri terasa
seperti tertusuk tusuk di mata
sebelah kanan, skala nyeri 3, nyeri
hilang timbul

DO : - Pasien tampak menyeringai

kesakitan
- Pasien tampak memegangi
mata kanan dan tampak hati-
hati dalam melakukan
pergerakan
- Pada mata kanan post operasi
extra silensa mata terdapat
jahitan halus pada kornea
mata
- Terdapat edema pada mata
kanan

DS : pasien mengatakan mata kanan Trauma jaringan akibat Resiko Infeksi

masih terasa panas dan pedih prosedur invasif (00004)

DO : pada mata kanan post operasi

katarak pada lensa mata terdapat
jahitan, terdapat edema pada mata
kanan

DS : Pasien mengatakan memiliki Kurang pengetahuan Ketidakefektifan

keterbatasan penglihatan,pasien tentang program terapeutik manajemen kesehatan
sering bertanya tentang penyakit (0078)
yang diderita dan pengobatan yang
harus dilakukan, ketika dirumah
pasien mengatakan hanya dirumah
dan sesekali jalan jalan di halaman
rumah, pasien lebih sering tidur atau
hanya berbaring di tempat tidur

DO: - Pasien tampak tertutup

- Pasien kurang kooperatif
dengan perawat
- Pasien tampak bingung
- Pasien tampak cemas
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. S

UMUR : 65 tahun
NO. REGISTER : 775126

NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

MUNCUL (NANDA) TERATASI TANGAN
1. 17/01/2020 Nyeri akut berhubungan dengan 17/01/2020
agens cidera fisik di tandai
dengan pasien mengatakan
Pasien mengatakan nyeri, nyeri
berkurang saat digunakan untuk
memejamkan mata agak lama
dan meningkat jika terkena
cahaya yang terlalu terang atau
silau, nyeri terasa seperti
tertusuk tusuk di mata sebelah
kanan, skala nyeri 3, nyeri
hilang timbul, Pasien tampak
menyeringai kesakitan Pasien
tampak memegangi mata kanan
dan tampak hati-hati dalam
melakukan pergerakan Pada
mata kanan post operasi extra
silensa mata terdapat jahitan
halus pada kornea mata
Terdapat edema pada mata
sebelah kanan,

2. 17/01/2020 Resiko infeksi berhubungan 17/01/2020

dengan trauma jaringan akibat
prosedur invasif ditandai dengan
pasien mengatakan mata kanan
terasa panas dan pedih, pada
mata kanan post operasi katarak
pada lensa mata terdapat jahitan,
terdapat edema pada palpebra
kanan

3 17/01/2020 Ketidakefektifan Manajemen 17/01/2020

kesehatan berhubungan dengan
kurang prengetahuan tentang
program terapeutik yang
ditandai dengan pasien
mengatakan Pasien mengatakan
sekarang jarang bersosialisasi
karena keterbatasan penglihatan,
pasien hanya dirumah dan
sesekali jalan jalan di halaman
rumah, pasien lebih sering tidur
atau hanya berbaring di tempat
tidur, pasien tampak memakai
kaca mata hiytam, pasien kurang
kooperatif dengan perawat,
pasien tampak bingung, pasien
tampak cemas
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. S

UMUR : 65 tahun
NO. REGISTER : 775126

DIAGNOSA KEPERAWATAN : Nyeri akut berhubungan dengan agens cidera fisik (prosedur
pembedahan)

1. NOC : Kontrol Nyeri kode (1605)

a. Mengenali kapan nyeri terjadi 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
b. Menggambarkan fakor penyebab 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
c. Menggunakan tindakan pencegahan 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada......5........
d. Menggunakan analgesik 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
e. Menggunakan sumber daya 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
f. Mengenali gejala nyeri 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
g. Melaporkan nyeri yang terkontrol 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
h. Melaporkan perubahan gejala nyeri 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
i. Melaporkan gejala tidak terkontrol 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
j. Memonitor gejala setiap waktu 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4

2. NOC :Tingkat Nyeri kode 2102

a. Nyeri yang dilaporkan 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
b. Panjangnya episode nyeri 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
c. Mengerang dan menangis 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
d. Ekspresi nyeri wajah 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
e. Tidak bisa beristrahat 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
f. Tekanan darah 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
g. Berkeringat 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
h. Menggosok area yang nyeri 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
i. Agitasi 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
j. Ketegangan otot 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4

3. NOC :
a. Dipertahankan/ditingkatkan pada
b. Dipertahankan/ditingkatkan pada
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

Keterangan : (dipertahankan/ditingkatkan) coret salah satu

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. S

UMUR : 65 tahun
NO. REGISTER : 775126

DIAGNOSA KEPERAWATAN : Ketidakefektifan Manajemen kesehatan berhubungan dengan

kurang prengetahuan tentang program terapeutik

1. NOC Kontrol gejala kode 1608

k. Memantau munculnya gejala 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
l. Melakukan tindakan pencegahan 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
m. Melaporkan gejala dapat dikontrol 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
n. Memantau lama gejala 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
o. Memantau keparahan gejalan 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
p. Memantau frekuensi gejala 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
q. Melakukan tindakan pencegahan 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
r. Mengurangi gejala 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
s. Melaporkan gejala yang terkontrol 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
t. Menggunakan sumber yang tersedia 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
u. Mendapatkan perawatan kesehatan 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4

2. NOC : Manajemen dalam penyakit awal kode 3100

k. Memonitor tanda gejala penyakit 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
l. Perawatan diri 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
m. Hindari kebiasaan yang memicu sakit 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
n. Memonitor tanda gejala komplikasi 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
o. Monitor efek samping pengobatan 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
p. Sesuaikan diit selama sakit 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
q. Patuhi aturan pengobatan 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4

r. Lakukan prosedur yang sesuai 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4

s. Mencari bantuan untuk perawatan 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4

t. Menyeimbangkan aktivitas dan tdiur 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
u. Monitor perubahan penyakit 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4

Keterangan : (dipertahankan/ditingkatkan) coret salah satu

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. S

UMUR : 65 tahun
NO. REGISTER : 775126

DIAGNOSA KEPERAWATAN : Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif

1. NOC : Keparahan infeksi kode 0703
a. Kemerahan 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
b. Demam 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
c. Hipertermi 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada.............4........
d. Ketidakstabilan suhu 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
e. Nyeri 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
f. Malaise 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
g. Hilang nafsu makan 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
h. Menggigil 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
i. Luka yang berbau 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
j. Letargi 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4

2. NOC :Kontrol resiko kode 19124

a. Mencari informasi 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
b. Resiko kesehatan 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
c. Mengenal tanda dan gejala 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
d. Mengetahui konsekuensi infeksi 3Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
e. Cuci tangan 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
f. Memanfaatkan sumber informasi 3Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
g. Menggunakan APD 3 Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
h. Memonitor perubahan kesehatan 3Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
i. Mempertahankan lingk bersih 3Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
j. Mengidentifikasi resiko infeksi 3Dipertahankan/ditingkatkan pada 4

Keterangan : (dipertahankan/ditingkatkan) coret salah satu

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. S

UMUR : 65 tahun
NO. REGISTER : 775126...................................................
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL
(NIC)
1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cidera 1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang 1. Agar dapat mengetahui tingkatan nyeri yang di rasakan
fisik di tandai dengan pasien mengatakan meliputi lokasi , karekteristik, onset/durasi,
oleh pasien.
Pasien mengatakan nyeri, nyeri berkurang saat frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri
digunakan untuk memejamkan mata agak lama dan faktor pencetus 2. Agar dapat mengurangi nyeri yang telah dirasakan oleh
dan meningkat jika terkena cahaya yang terlalu 2. Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri.
pasien.
terang atau silau, nyeri terasa seperti tertusuk 3. Berikan informasi mengenai nyeri, seperti
tusuk di mata sebelah kanan, skala nyeri 3, penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan 3. Agar pasien dapat mengontrol nyeri yang di rasakan
nyeri hilang timbul, Pasien tampak dirasakan, dan antisipasi dari ketidak-nyamanan
oleh pasien.
menyeringai kesakitan Pasien tampak akibat prosedur
memegangi mata kanan dan tampak hati-hati 4. Dorong pasien menggunakan obat-oobatan 4. Agar Mengurangi rasa nyeri yang dirasakn oleh
dalam melakukan pergerakan Pada mata kanan penurun nyeri yang adekuat
post operasi extra silensa mata terdapat jahitan
halus pada kornea mata Terdapat edema pada
palpebra kanan 1. Memantau adanya tanda dan gejala infeksi
iskemik dan lokal
1. Untuk mengetahui tanda dan gejala infeksi sejak dini
2 Resiko infeksi berhubungan dengan trauma 2. Ajarkan pasien dan keluarga pasien mengenai
jaringan akibat prosedur invasif ditandai dengan tanda dan gejala infeksi
2. Agar keluarga juga memahami tentang tanda dan
pasien mengatakan mata kanan terasa panas dan 3. Memberi intruksi kepada pasien untuk meminum
antibiotik dengan bijak gejala infeksi
pedih, pada mata kanan post operasi katarak
3. Untuk meningkatkan rasa nyaman
pada lensa mata terdapat jahitan, terdapat edema 4. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian
antibiotik 4. Untuk mengurangi infeksi
pada palpebra kanan
1. Berikan informasi sesuai dengan tingkat
perkembangan pasien
2. Memberikan tindakan kesehatan mengenai
pencegahan penyakit katarak

Ketidakefektifan Manajemen kesehatan
berhubungan dengan kurang prengetahuan
tentang program terapeutik yang ditandai
dengan pasien mengatakan Pasien mengatakan
sekarang jarang bersosialisasi karena
keterbatasan penglihatan, pasien hanya dirumah
dan sesekali jalan jalan di halaman rumah,
pasien lebih sering tidur atau hanya berbaring di
tempat tidur, pasien tampak memakai kaca mata
hiytam, pasien kurang kooperatif dengan
perawat,
3. Berikan informasi dengan urutan yang logis 1. Untuk menambah informasi kepada pasien sesuai
4. Berikan edukasi tanda dan gejala penyakit perkembangan
2. Agar pasien mengetahui mengenaipencegahan
penyakit
3. Agar pasien mengetahui informasi secara logis yang
bisa diterima dengan mudah
4. Agar pasien memahami tentang tanda dan gejala
mengenai penyakit yang dialami
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. S

UMUR : 65 tahun
NO. REGISTER : 775126...................................................

NO NO.DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA

TANGAN
1 1 17/01/2020 1. Melakukan pengkajian nyeri
09:30
komprehensif yang meliputi lokasi ,
karekteristik, onset/durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas atau beratnya nyeri
dan faktor pencetus ( Skala Nyeri 4)
09:40
2. Mengajarkan Teknik Relaksasi nafas
dalam ( pasien dapat mempraktekkan
cara relaksasi nafas dalam)
09:50 3. Memberikan informasi mengenai nyeri,
seperti penyebab nyeri, berapa lama
nyeri akan dirasakan, dan antisipasi dari
ketidak-nyamanan akibat prosedur.
( memberi pendidikan kesehatan
tentang nyeri menggunakan leaflet).
10:00 4. Memberikan obat-obatan penurun nyeri
yang adekuat
Hasil : pemberian obat asamefenamat
500 mg 1x1/ hari
2 2. 17/01/2020
10:10 1. Memonitor adanya tanda dan gejala
infeksi
Hasil : mata sebelah kanan tampak
10:15 merah
2. Mengajarkan pasien dan keluarga
mengenai tanda dan gejala infeksi ,
kapan harus periksa
Hasil memberikan leaflet tentang post
10:25 operasi katarak
3. Menginstruksikan pasien untuk
memberikan obat tetes mata sesuai
advice dokter
Hasil : tetes mata diberikan 3 kali
10:30 sehari pada mata sebelah kanan
4. Melakukan kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian obat
Hasil : pemberian obat lfx 6 x 1 tetes/
hari
Pemberian obat flamer 4x 1 tetes/ hari
.
3 3 10:40 1. Memberikan pendidikan kesehatan
sesuai dengan kemampuan kognitif
Hasil : membuat leaflet dan
memberikannya kepada pasien dan
keluarga serta membuat POA
10:50 2. Memberikan informasi dengan urutan
yang logis
Hasil : perawat menjelaskan kepada
pasien dimulai dari pengertian katarak
itu apa dan dilanjutkan dengan tanda
dan grejalanya itu seopertia apa lalu
cara perawatan setelah dilakukan
operasi katarak apa saja dan bagaimana
pelaksanaannya
11:00 3. Menggunakan metode yang sesua
Hasil : memberikan informasi tertulis
berupa leaflet
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : Ny. S

UMUR : 65 tahun
NO. REGISTER : 775126 ]
NO NO.DX JAM EVALUASI TTD
1 1 12:00 S : pasien mengatakan nyeri pada mata
sebelah kanan sudah berkurang dan ngilu juga
sudah berkurang dengan skala nyeri 2
O: hasil pemeriksaan ttv tekanan darah 120/70
mmHg
Nadi 84 x/ menit
Nafas 20 x/ menit
Klien mencoba melakukan tehnik relaksasi
napas dalam
Ekspresi wajah lebih rilexs
Tampak keluarga mendampingi klien untuk
mencoba dan berlatih tehnik relaksasi napas
dalam
A: Masalah nyeri berhubungan dengan agen
cidera fisik (prosedur pembedahan) teratasi
sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
1. Latihan tehnok relaksasi napas dalam
2. Minum obat asamefenamat 500 mg prn
bila terasa nyeri

12.00 S : Pasien mengatakan mata sebelah kanan

masih tampak kemerahan dan terasa
gatal serta panas dan pedih
O: mata sebelah kanan tampak kemerahan
tampak bengkak
pasien menggunakan kaca mata hitam
A : Masalah Resiko infeksi berhubungan
dengan prosedur invasif belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Menggunakan tetes mata cedocatasient
eye drop 2x1 tetes

12:00 S : Pasien mengatakan sudah mengetahui

tentang pengobatan pasca operasi katarak
O: Pasien mampu menyebutkan pengertian
dan tanda gejala dari katarak serta pengobatan
yang harus dilakukan
A : Masalah keperawatan Ketidakefektifan
Manajemen kesehatan berhubungan dengan
kurang prengetahuan tentang program
terapeutik teratasi
P : Intervensi dihentikan