SKORING JASPEL Baru 2021

Nama :
NIP/NRP :
Jabatan :
Penilaian Bulan :
UNSUR VARIABEL
NO KELOMPOK / JENIS SDM NILAI TARGET BOBOT REALISASI
KINERJA / PRODUKTIVITAS
Jumlah pasien dilayani (dalam dan luar

gedung) termasuk pengisian rekam medis
> 50 10
dan/atau entry data ke dalam SIMPUS
rata-rata per hari
41 - 50 8
Jml pasien dilayani dlm 1 bln 31 - 40 6
jumlah hari kerja 21 - 30 4
11 - 20 2
1 - 10 1
3 - > 5 org 3
Melakukan rujukan internal Puskes-mas
rata-rata per hari (klinik sanitasi, gizi,
Penyakit Menular dan Penyakit Tidak 1 - 2 org 1
Menular, dan lain-lain)
> 5 kl 4
Penyuluhan kelompok di dalam/luar 4 – 5 kl 3
gedung (jumlah per bulan) 2 – 3 kl 2
1 kl 1
3 Dokter Umum ≥ 4 kl 4
Refleksi Diskusi Kasus (jumlah per 3 kl 3
bulan) 2kl 2
1kl 1
> 4 kali 4
Jumlah kunjungan rumah / home 3 kali 3
visite (jumlah per bulan) 2 kali 2
1 kali 1
catatan : 1 kali kunjungan untuk 4 rumah
>=5kl 5
4 kl 4
Melakukan tindakan UGD/ menolong
3 kl 3
persalinan (jumlah per bulan)
2kl 2
1 kl 1
Melakukan jaga malam di UGD / DTP /

PONED (jumlah per bulan)
setiap kali jaga 4
Melakukan jaga sore di UGD / DTP /

setiap kali jaga 2
Keterangan : Untuk visite pasien rawat inap , 1 org pasien sebanding dengan 5 org pasien
rawat jalan
Verifikator
1. .....................................
2. .....................................
3. ..................................... ..............................................
4. .....................................
Nama :
NIP/NRP :
Jabatan :
Penilaian Bulan :
UNSUR VARIABEL
> 20 10
gedung, bukan tindakan) rata-rata per
hari termasuk pengisian rekam medis
15 - 19 8
dan ATAU ENTRY SIMPUS
10 - 14 6
Jml pasien dilayani dlm 1 bln 5-9 4
jumlah hari kerja 1-4 2
> 5 kl 4
4 – 5 kl 3
Penyuluhan kelompok di dalam/luar
gedung (jumlah per bulan)
2 – 3 kl 2
1 kl 1
≥ 4 kl 4
Refleksi Diskusi Kasus
(jumlah per bulan)
2 Dokter Gigi 1 - 3 kl 2
> 4 kali 4
Jumlah frekuensi pembinaan UKGMD

3 kali 3
dan UKGS (Jumlah per bulan)
1 - 2 kali 2
> 10 kali 4
Melakukan tindakan ekstraksi /
tumpatan tetap (rata-rata per hari)
5 - 9 kali 3
Jml pasien dilayani dlm 1 bln 1 - 4 kali 1
jumlah hari kerja
> 10 kali 4
Melakukan tindakan scalling

5 - 9 kali 3
(jumlah per bulan)
1 - 4 kali 1
Verifikator
1. .....................................
2. .....................................
3. ..................................... ..............................................
4. .....................................
Nama :
NIP/NRP :
Jabatan :
Penilaian Bulan :
UNSUR VARIABEL
> 50 10
Jumlah pasien yang diberikan
Asuhan Keperawatan rata-rata per 41 - 50 8
hari
31 - 40 6
Jml pasien diberikan Askep dlm 1 bln 21 - 30 4
1 - 10 1
> 5 kali 6
5 kali 5
4 kali 4
Jumlah kunjungan rumah (home
visite) jumlah per bulan
3 kali 3
2 kali 2
1 kali 1
1 Perawat, Ners
> 7 kl 8
5 - 6 kl 6
gedung (jumlah perbulan)
3 - 4 kl 4
1 - 2 kl 2
≥ 5 kasus 6
4 kasus 4
Refleksi Diskusi Kasus (jumlah per

3 kasus 3
bulan)
2 kasus 2
1 kasus 1

setiap kali jaga 4
setiap kali jaga 2
Verifikator
1. .....................................
2. .....................................
3. ..................................... ..............................................
4. .....................................
Nama :
NIP/NRP :
Jabatan :
Penilaian Bulan :
UNSUR VARIABEL
> 79 10
60 - 79 8
Jumlah pelaksanaan Dispensing pada

pasien (Rata-rata lembar Resep/hari)
40 - 59 6
20 - 39 4
< 20 2
> 6 kali 6
5 kali 5
Pemberian pelayanan farmasi klinis :
konseling pada pasien dan farmasi 4 kali 4
khusus [Homecare; Swamedikasi;
Ambulatory Service;Remote Service; 3 kali 3
Pelayanan Paliatif] (Jumlah per bulan)
2 kali 2
1 kali 1
1 Apoteker
5 kali 5
4 kali 4
Penyuluhan penyebaran informasi
kelompok dan atau pengabdian
3 kali 3
masyarakat di dalam/luar gedung (Per
Bulan)
2 kali 2
1 kali 1
> 4 kali 4
Konsulasi dan Penyebarluasan informasi
dengan petugas kesehatan (Per Bulan)
1- 3 kali 2
> 5 lap 5
3 - 4 lap 4
Pencatatan dan pelaporan kegiatan
pengelolaan perbekalan kefarmasian
2 lap 3
1 lap 2

setiap kali jaga 4
setiap kali jaga 2
Verifikator
1. .....................................
2. .....................................
3. ..................................... ..............................................
4. .....................................
Nama :
NIP/NRP :
Jabatan :
Penilaian Bulan :
UNSUR VARIABEL
> 50 10
Jumlah pasien dilayani (dalam dan luar 41 - 50 8

gedung) termasuk entry data ke dalam
SIMPUS rata-rata per hari 31 - 40 6
21 - 30 4
Jml pasien dilayani dlm 1 bln 11 - 20 2
> 10 4
7 - 10 3
Jumlah pasien diberikan Asuhan
Keperawatan Individu rata-rata per hari.
4-6 2
1-3 1
5 kali 5
4 kali 4
Jumlah kunjungan rumah /home
visit (Askep Keluarga) jumlah per 3 kali 3
3 Perawat bulan
2 kali 2
1 kl 1
> 6 kali 6
5 - 6 kali 5
Penyuluhan Kelompok di dalam/luar
gedung (Askep Kelp) per bulan
3 - 4 kali 3
1 - 2 kali 1
> 15 5
11 s/d 15 4
Jumlah tindakan di UGD selama 1
bulan
5 s/d 10 3
1 s/d 5 1

setiap kali jaga 4

setiap kali jaga 2
Verifikator
1. .....................................
2. .....................................
3. ..................................... ..............................................
4. .....................................
Nama :
NIP/NRP :
Jabatan :
Penilaian Bulan :
UNSUR VARIABEL
> 20 10
gedung, bukan tindakan) rata-rata per
15 - 19 8
hari (untuk pelayanan tertentu) DAN
ATAU ENTRY SIMPUS
10 - 14 6
Jml pasien dilayani dlm 1 bln 5-9 4
jumlah hari kerja 1-4 2
≥ 4 kali 4
3 kali 3
gedung per bulan
2 kali 2
1 kali 1
≥ 4 sklh 4
3 sklh 3
Pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut di sekolah (UKGS) per bulan
2 sklh 2
2 Perawat gigi
1 sklh 1
≥ 4 Posy 4
Pelayanan asuhan kesehatan gigi dan 3 posy 3

mulut di masyara-kat/posyandu
(UKGMD) per bulan 2 posy 2
1 posy 1
Membantu melakukan tindakan eks- > 10 kali 4

traksi / tumpatan tetap (rata-rata per
hari) 5 - 9 kali 2
Jml pasien dilayani dlm 1 bln 1 - 4 kali 1
jumlah hari kerja
> 10 kl 4
Membantu melakukan tindakan scalling

jumlah per bulan
5 – 9 kl 2
1 – 4 kl 1
Verifikator
1. .....................................
2. .....................................
3. ..................................... ..............................................
4. .....................................
Nama :
NIP/NRP :
Jabatan :
Penilaian Bulan :
UNSUR VARIABEL
Jumlah pasien dilayani (dalam dan luar > 15 org 6

gedung) termasuk pengisian rekam medis
DAN ATAU ENTRY SIMPUS. (ANC, PNC,
KB, BBL, Imunisasi, MTBS, SDIDTK) 10 – 15 org 5
rata-rata per hari
Jml pasien dilayani dlm 1 bln 5 - 9 org 4
jumlah hari kerja 1 - 4 org 3
> 5 bulin 8
Jumlah pertolongan persalinan di

3 – 5 bulin 6
Puskesmas (jumlah per bulan)
1 - 2 bulin 4
> 6 kali 6
5 - 6 kali 5
3 - 4 kali 3
1 - 2 kali 1
> 10 5
11 Bidan
Jumlah pasien diberikan Asuhan 7 – 10 4
Kebidanan (Askeb) Individu (rata-rata per
hari) 4–6 3
1-3 2
> 5 kali 5
4 kali 4
Jumlah kunjungan rumah/home 3 kali 3

visite (Askeb) jumlah per bulan
2 kali 2
1 kali 1

setiap kali jaga 4

setiap kali jaga 2

Verifikator
1. .....................................
2. .....................................
3. ..................................... ..............................................
4. .....................................
Nama :
NIP/NRP :
Jabatan :
Penilaian Bulan :
UNSUR VARIABEL
Jumlah pasien dilayani (dalam dan luar > 15 org 4

gedung) termasuk pengisian rekam
medis. (ANC, PNC, KB, BBL, Imunisasi,
MTBS, SDIDTK) rata-rata per hari 10 – 15 org 3
Jml pasien dilayani dlm 1 bln 5 - 9 org 2
jumlah hari kerja 1 - 4 org 1
> 10 5
Jumlah pasien diberikan Asuhan 7 – 10 4

Kebidanan (Askeb) Individu (rata-rata per
hari) 4–6 3
1-3 2
> 5 bulin 8
Jumlah pertolongan persalinan per bulan 3 - 4 bulin 6

di Faskes pemerintah selama jam kerja
(Puskesmas/ Polindes/ Poskesdes ) 2 bulin 4
1 bulin 2
5 Bidan Desa 75-100% posy 6
Melaksanakan Kelas Ibu Hamil dan atau

50-74% posy 4
Kelas Ibu Balita per bulan
10-50% posy 2
> 4 kali 4
3 kali 3
Jumlah penyuluhan Kelompok di dalam
dan di luar gedung (jumlah per bulan)
2 kali 2
1 kali 1
> 4 kali 3
Jumlah kunjungan rumah/home visit

(Askeb) jumlah per bulan
3 - 4 kali 2
1 - 2 kali 1

setiap kali jaga 4

setiap kali jaga 2
Verifikator
1. .....................................
2. .....................................
3. ..................................... ..............................................
4. .....................................
Nama :
NIP/NRP :
Jabatan :
Penilaian Bulan :
UNSUR VARIABEL
> 79 10
Jumlah pelaksanaan Dispensing 60 - 79 8

pada pasien (Rata-rata lembar resep/
hari) 40 - 59 6
20 - 39 4
> 10 8
7- 9 6
Jumlah pasien diberikan informasi
obat
4-6 4
1-3 2
Asisten Apoteker /
3 5 kali 6
Pengelola Obat
4 kali 4
Penyuluhan penyebarluasan
informasi kesehatan dan atau
3 kali 3
pengabdian masyarakat di
dalam/luar gedung (Per Bulan)
2 kali 2
1 kali 1
> 5 lap 6
3 - 4 lap 4
Pencatatan dan pelaporan kegiatan
pengelolaan perbekalan kefarmasian
2 lap 3
1 lap 2

setiap kali jaga 2

setiap kali jaga 1
Verifikator
1. .....................................
2. .....................................
3. ..................................... ..............................................
4. .....................................
Nama :
NIP/NRP :
Jabatan :
Penilaian Bulan :
UNSUR VARIABEL
> 40 kunj 10
30 - 39 kunj 8
Jumlah pasien/klien dilayani di

Klinik sanitasi dalam dan luar 20 - 29 kunj 6
10 - 19 kunj 4
1 - 9 kunj 2
7 - 10 kunj 5
Jumlah IS untuk TTU, TPM, Industri

4 - 6 kunj 3
per bulan
1 - 3 kunj 2
1 Sanitarian
> 50 rmh 10
40 – 49 rmh 7
Jumlah rumah yang dilakukan
IS/IKL (jumlah per bulan)
30 – 39 rmh 5
20 – 29 rmh 3
≥ 5 kali 5
4 kali 4
Jumlah penyuluhan kelompok di
dalam dan di luar gedung (jumlah
per bulan) 3 kali 3
2 kali 2
1 kali 1
Verifikator
1. .....................................
2. .....................................
3. ..................................... ..............................................
4. .....................................
Nama :
NIP/NRP :
Jabatan :
Penilaian Bulan :
UNSUR VARIABEL
>50 10
31 – 50 8
Jumlah pemeriksaan spesimen lab

21 – 30 6
umum (jumlah per bulan)
11 - 20 4
1 - 10 2
> 25 6
Jumlah pengambilan spesimen lab

11 - 25 4
(jumlah per bulan)
1 - 10 2
Ada daftar cek list

pemeriksaan alat dan 5
diisi lengkap
1 Analis Kesehatan Ada daftar cek list
Pemeliharaan alat dan sarana
pemeriksaan alat dan 2
prasarana tidak diisi lengkap
Tidak ada 0
Lengkap & tepat waktu 5
Pembuatan rencana kerja dan

Lengkap, tidak tepat
laporan (harian, bulanan dan waktu
2
tahunan).
Tidak lengkap dan atau
0
tdk tepat waktu
≥ 4 kali 4
3 kali 3
Frekuensi pelayanan di luar gedung
(jumlah per bulan)
2 kali 2
1 kali 1

setiap kali jaga 2

setiap kali jaga 1
Verifikator
1. .....................................
2. .....................................
3. ..................................... ..............................................
4. .....................................
Nama :
NIP/NRP :
Jabatan :
Penilaian Bulan :
UNSUR VARIABEL
8 kali 5
5-7 kali 3
Jumlah Penyuluhan dalam Gedung 3-6 kali 2
1-2 kali 1
0 0
> 10 kali 4
7-9 kali 3
Jumlah Penyuluhan Luar Gedung 3-6 kali 2
1-2 kali 1
0 0
> 20 kali 5
15-19 kali 3
KIP/K 11-14 kali 2
5 -10 kali 1
1-4 kali 0
Tenaga
1 Kunjungan rumah 1 kali kunjungan > 10 kali 2
Penyuluh/Promkes
untuk 4 rumah < 10 kali 1
>5 3
3-4 2
Pembuatan Media Informasi
1-2 1
0 0
Dibuat dan
Melaksanakan Kegiatan PHBS mulai dari
5
dilaksanakan
pendataan, analisis situasi, penentuan Dibuat Tidak
3
masalah, penentuan kegiatan, intervensi dilaksanakan
dan evaluasi
Tidak Dilaksanakan 0
Melaksanakan
pembinaan seluruh 3
indikator
Melaksanakan Kegiatan Desa Siaga Melaksanakan 4
2
Sesuai dengan 8 indikator desa siaga indikator
Tidak melaksanakan 0
> 10 3
Pembinaan UKBM ( posyandu, 5-10 2
posyandu remaja, poskestren, SBH,
Posbindu,Poskesdes,dll) 1-5 1
0 0
Verifikator
1. .....................................
2. .....................................
3. ..................................... ..............................................
4. .....................................
Nama :
NIP/NRP :
Jabatan :
Penilaian Bulan :
UNSUR VARIABEL
> 20 kunj 8
13 - 19 kunj 6
Jumlah pasien yang dilayani (konseling)
di Klinik Gizi (jumlah per bulan)
7 – 12 kunj 4
1 - 6 kunj 2
> 20 kunj 8
13 - 19 kunj 6
Asuhan gizi pada balita gizi buruk/gizi
kurang/bumil KEK (jumlah per bulan)
7 – 12 kunj 4
1 - 6 kunj 2
≥ 13 pyd 8
Melakukan pemantauan dan pembinaan 9 - 12 pyd 6

pelayanan gizi di posyandu (jumlah
Nutrisionis/ Petugas per bulan)
1 5 - 8 pyd 4
Gizi
1 - 4 pyd 2
Dibuat dan
5
dilaksanakan
Membuat daftar menu, melakukan
pembinaan, dan bertanggungjawab Dibuat, tidak
3
terhadap kegiatan dapur di Puskesmas dilaksanakan
DTP/PONED
Tidak dibuat 0
> 6 kl 6
5 kali 5
Penyuluhan kelompok di dalam dan 4 kali 4

di luar gedung (jumlah
per bulan) 3 kali 3
2 kali 2
1 kali 1
Verifikator
1. .....................................
2. .....................................
3. ..................................... ..............................................
4. .....................................
Nama :
NIP/NRP :
Jabatan :
Penilaian Bulan :
UNSUR VARIABEL
Membuat Rencana Kerja Bulanan Ada 1

(Bencana, KLB/Wabah PD3I, Kera-cunan
pangan, Penyelenggaraan Haji) Tidak Ada 0
Membuat SOP (Bencana, KLB/Wabah Ada 1

PD3I, Keracunan pangan,
Penyelenggaraan Haji) Tidak Ada 0
Melaksanakan Penyelidikan Epide- Ada 2

miologi serta membuat laporan setiap
kejadian peningkatan kasus/KLB/wabah
penyakit Tidak Ada 0
Ada 6
Membuat dan melaporkan W2
mingguan (sms gateway)
Tidak Ada 0
Ada 2
Penemuan Kasus AFP (Non Polio)
Tidak Ada 0
Ada 2
Penemuan Kasus Suspeck
1 EPIDEMIOLOG
Campak/Rubella
Tidak Ada 0
Membuat dan melaporkan Surveilans Ada 6

Terpadu Penyakit (STP), C1 campak
setiap Bulan Tidak ada 0
Ada 3
Melaksanakan Surveilans Aktif Rumah
Sakit (SARS)/klinik swasta/Fasyankes
Tidak ada 0
Ada 3
Melaksanakan dan melaporkan kejadian
bencana/peningkatan kasus/KLB/wabah
Tidak ada 0
Pelacakan K3JH dan penginputan Sistem Ada 2

Komputerisasi Haji Terpadu bidang
Kesehatan (Siskohatkes) Tidak ada 0
Ada 2
Membuat Visualisasi dan analisis data
EWARS bulanan
Tidak ada 0
Verifikator
1. .....................................
2. .....................................
3. ..................................... ..............................................
4. .....................................
Nama :
NIP/NRP :
Jabatan :
Penilaian Bulan :
UNSUR VARIABEL
Dikerjakan semua 2
Mengelola Perencanaan dan pelaporan
(lakip, laptah, RUK, RPK, PKP, SKM, dikerjakan 3-6 1
Profil) <3 0
Dikerjakan semua 2
Mengelola Kepegawaian (anjab/ABK, e- dikerjakan 3-5 1
formasi, Penjagaan kenaikan pangkat
dan berkala, updating DUK,
Mengusulkan Nakes Teladan/prestasi) <3 0
Dikerjakan semua 10
Mengelola Tata Usaha Keuangan (jaspel, dikerjakan 5-7 7
insentif, mamin, pengadaan, belanja dikerjakan 2-5 3
operasional puskesmas, verifikasi dan
Ka. Subag TU / rekomendasi keuangan, pengesahan spj,
1 Fungsional laporan keuangan) <2 0
Administrasi
Dikerjakan semua 10
dikerjakan 4-6 7
Mengelola administrasi umum (arsip,
surat menyurat, penomoran surat, dikerjakan 2-4 3
pengendalian dokumen, absensi,
mengelola buku tamu, notulen rapat)
<2 0
dikerjakan semua 6
Mengelola Aset (pengadaan barjas, dikerjakan 2-3 3
pengadaan modal, penatausahaan aset,
pengadministrasian dokumen
pengadaan) <2 0
Verifikator
1. .....................................
2. .....................................
3. ..................................... ..............................................
4. .....................................
Nama :
NIP/NRP :
Jabatan :
Penilaian Bulan :
UNSUR VARIABEL
Ada dan lengkap 6
Melakukan rekapitulasi pendapatan

Ada tidak lengkap 3
harian
Tidak ada 0
Setiap hari buka bank 6
Melakukan penyetoran Tidak setiap hari 3
Sebulan sekali 0
Ada dan lengkap 6
Bendahara Penerimaan Melakukan Rekapitulasi bulanan dan

2 Ada tidak lengkap 3
BLUD input STS
Tidak ada 0
Ada dan lengkap 6
Penatausahaan penerimaan (BKU, Buku

Kas Tunai, Buku Bank, Register
Ada tidak lengkap 3
penutupan kas, Berita acara penutupan
kas)
Tidak ada 0
Ada & lengkap 6
Penyusunan laporan (Rincian objek

penerimaan, pertanggungjawaban Ada tdk lengkap 3
penerimaan dan fungsional
Tidak ada 0
Verifikator
1. .....................................
2. .....................................
3. ..................................... ..............................................
4. .....................................
Nama :
NIP/NRP :
Jabatan :
Penilaian Bulan :
UNSUR VARIABEL
Ada, lengkap dan tepat

Rekapitulasi Nota Dinas, Pengajuaan 5
waktu
pencairan dana (Pembuatan SPP, SPM,
SP2D) Ada, tdk lengkap. 3
Tidak ada 0
Lengkap dan tepat
Melaksanakan Penerimaan dan 5
waktu
Pengeluaran Dana
Tidak lengkap. 0
Melaksanakan Penatausahaan waktu
10
keuaangan (BKU Pengeluaran, Buku Kas
Bendahara Pengeluaran Tunai, Buku Bank, Buku Pajak, dll) Ada, tdk lengkap. 5
1
BLUD Tidak ada 0
SPJ ada, lengkap dan
tepat waktu.
5
Mengelola pertanggungjawaban
pemanfaatan keuangan. SPJ ada tidak lengkap 3
Tidak ada 0
5
Membuat Laporan Realisasi Keuangan waktu
bulanan / semester/ tahunan Ada, tdk lengkap 3
Tidak ada 0
Verifikator
1. .....................................
2. .....................................
3. ..................................... ..............................................
4. .....................................
Nama :
NIP/NRP :
Jabatan :
Penilaian Bulan :
UNSUR VARIABEL

10
waktu
Mengelola anggaran Biaya Operasional Ada, lengkap tapi tidak
Puskesmas baik dana APBD ataupun 5
tepat waktu
APBN (BKU, Buku Kas Tunai, Buku
Bank, Buku Pajak, dll) SPJ ada tidak lengkap 3
Tidak ada 0
SPJ ada, lengkap dan
tepat waktu.
10
Bendahara Pengeluaran
1 Mengelola pertanggungjawaban Ada, lengkap tapi tidak
5
Pembantu Puskesmas tepat waktu
pemanfaatan keuangan bersumber dana
APBD maupun APBN/ BOK
SPJ ada tidak lengkap 3
Tidak ada 0
Ada dan lengkap 10
Ada, lengkap tapi tidak
Laporan Realisasi Keuangan (bulanan 5
tepat waktu
& tahunan)
Ada, tdk lengkap 3
Tidak ada 0
Verifikator
1. .....................................
2. .....................................
3. ..................................... ..............................................
4. .....................................
Nama :
NIP/NRP :
Jabatan :
Penilaian Bulan :
UNSUR VARIABEL
KIB A-D, KIR, berita

acara serah terima
10
barang ada dan
Menerima, menyimpan, mendistribusikan lengkap.
aset dan barang operasional (ATK, BHP,
Obat, belanja modal ) Ada, lengkap tapi tidak
tepat waktu
5
Ada, tidak lengkap 3

Tidak ada 0
Buku Penerimaan &
Bendahara Barang / Pengeluaran Barang, 10
1 ada dan lengkap
Aset
Mendokumentasi SBBK (setiap
menerima barang) Ada, lengkap tapi tidak
5
tepat waktu
Tidak ada 0
Ada dan lengkap 10
Membuat Laporan (Stock opname, Ada, lengkap tapi tidak
tepat waktu
5
Kondisi Barang , bulanan, semester,
tahunan) Ada, tidak lengkap 3
Tidak ada 0
Verifikator
1. .....................................
2. .....................................
3. ..................................... ..............................................
4. .....................................
Nama :
NIP/NRP :
Jabatan :
Penilaian Bulan :
UNSUR VARIABEL
Melakukan, lengkap,
5
tepat waktu
Melakukan rekonsiliasi dengan
Melakukan, tidak
bendahara penerimaan BLUD 3
lengkap
Tidak melakukan 0
Melakukan, lengkap,
5
tepat waktu
Melakukan, tidak
bendahara pengeluaran BLUD 3
lengkap
Tidak melakukan 0
Membuat, lengkap,
tepat waktu
5
Membuat jurnal Membuat, tidak

3
lengkap
Tidak melakukan 0
1 Akuntan
Melakukan, lengkap,
5
tepat waktu
Melakukan, tidak
pengelola keuangan Dinkes 3
lengkap
Tidak melakukan 0
Membuat, lengkap,
tepat waktu
5
Membuat pengesahan pendapatan
Membuat, tidak
dan belanja (SP3B) 3
lengkap
Tidak melakukan 0
Membuat, lengkap,
5
tepat waktu
Membuat Laporan Keuangan Membuat, tidak
3
lengkap
Tidak melakukan 0
Verifikator
1. .....................................
2. .....................................
3. ..................................... ..............................................
4. .....................................
Nama :
NIP/NRP :
Jabatan :
Penilaian Bulan :
UNSUR VARIABEL
Melakukan, lengkap,
3
tepat waktu
Membantu penatausahaan keuangan Melakukan, tidak
1
lengkap
Tidak melakukan 0
Melakukan, lengkap,
3
tepat waktu
Membantu mengelola
peratnggungjawaban pemanfataan dana Melakukan, tidak
lengkap
1
Tidak melakukan 0
Melakukan, lengkap,
tepat waktu
3
Membantu pencataan barang milik
daerah yang diterima ke dalam Melakukan, tidak
buku/kartu barang 1
lengkap
Tidak melakukan 0
Melakukan, lengkap,
3
tepat waktu
Membantu pencatatan persediaan barang Melakukan, tidak
1
lengkap
Tidak melakukan 0
Melakukan, lengkap,
tepat waktu
3
Membantu menyiapkan Rencana Bisnis
Anggaran (RBA) Melakukan, tidak
1
lengkap
Administrasi Keuangan Tidak melakukan 0
1
dan Aset Melakukan, lengkap,
3
tepat waktu
Membantu mengelola arsip berkas
administrasi pegawai sesuai dengan Melakukan, tidak
prosedur dan ketentuan yang berlaku 1
lengkap
Tidak melakukan 0
Melakukan, lengkap,
tepat waktu
3
Membantu mengelola surat menyurat
puskesmas sesuai dengan prosedur dan Melakukan, tidak
ketentuan yang berlaku 1
lengkap
Tidak melakukan 0
Melakukan, lengkap,
Membantu mencatat secara tertib dan 3
tepat waktu
teratur penerimaan barang, pengeluaran
barang, dan keadaan persediaan barang Melakukan, tidak
ke dalam buku/kartu barang menurut lengkap
1
jenisnya
Tidak melakukan 0
Melakukan, lengkap,
tepat waktu
3
Membantu membukukan SBBK/Tanda
terima barang/Berita Acara Serah Terima Melakukan, tidak
Barang 1
lengkap
Tidak melakukan 0
Melakukan, lengkap,
3
tepat waktu
Membantu membuat laporan mengenai
barang yang diurusnya berdasarkan
Verifikator Kartu Persediaan Barang
1. .....................................
2. .....................................
3. ..................................... ..............................................
4. .....................................
Nama :
NIP/NRP :
Jabatan :
Penilaian Bulan :
UNSUR VARIABEL
KINERJA
Membantu / PRODUKTIVITAS
membuat laporan mengenai
barang yang diurusnya berdasarkan Melakukan, tidak
Kartu Persediaan Barang lengkap
1
Tidak melakukan 0
Verifikator
1. .....................................
2. .....................................
3. ..................................... ..............................................
4. .....................................
Nama :
NIP/NRP :
Jabatan :
Penilaian Bulan :
UNSUR VARIABEL
Melakukan, lengkap,
10
tepat waktu
Ada, lengkap tapi tidak
Membantu penatausahaan keuangan 5
tepat waktu
BOK
Melakukan, tidak
lengkap
3
Tidak melakukan 0
Melakukan, lengkap,
tepat waktu
10
Membantu mengelola Ada, lengkap tapi tidak

5
pertanggungjawaban pemanfataan dana tepat waktu
1 Administrasi BOK BOK Melakukan, tidak
3
lengkap
Tidak melakukan 0
Melakukan, lengkap,
tepat waktu
5
Membantu menyiapkan RKT dan POA
bulanan Melakukan, tidak
lengkap
3
Tidak melakukan 0
Membantu menyiapkan Laporan Ada dan lengkap 5
Realisasi Keuangan BOK (bulanan & Ada, tdk lengkap 3
tahunan) Tidak ada 0
Verifikator
1. .....................................
2. .....................................
3. ..................................... ..............................................
4. .....................................
Nama :
NIP/NRP :
Jabatan :
Penilaian Bulan :
UNSUR VARIABEL
Ada Dokumen
10
Perencanaan
Membuat perencanaan tahunan
Tidak ada 0
Ada Dokumen POA 5
Membuat POA bulanan/KAK Ada, tidak lengkap 3
Tidak ada 0
Ada dokumen Laporan

5
Hasil Kegiatan
Membuat laporan bulanan/PKP
5 PENGELOLA PROGRAM
Tidak ada 0
Ada dokumen Laporan
5
Tahunan
Membuat laporan tahunan
Tidak ada 0
Ada Visualisasi Data 5

Membuat visualisasi data bulanan
dan tahunan. Ada, tidak lengkap 3
Tidak ada 0
Verifikator
1. .....................................
2. .....................................
3. ..................................... ..............................................
4. .....................................
Nama :
NIP/NRP :
Jabatan :
Penilaian Bulan :
UNSUR VARIABEL
Ada Jadwal &

10
Lengkap
Mengatur & membuat jadwal piket ada jadwal, tidak
5
lengkap
Tidak ada 0
Ada Dokumen Lap. 2
Membuat laporan BOR per bulannya
Tidak ada 0
Ada dokumen 3
Mengelola ASKEP/ASKEB individu
Tidak ada 0
Ada Dokumen
Koordinator Unit Membuat laporan 10 besar penyakit 5
Laporan
1 Perawatan rawat Inap per bulan.
Tidak ada 0
(UGD/DTP/PONED)
Ada daftar ceklis
inventaris obat & BHP
10
ruang perawatan dan
diisi lengkap
Mengelola ketersediaan sarana &
prasarana penunjang pelayanan Ada daftar ceklis
kesehatan. inventaris obat & BHP
ruang perawatan dan
5
tidak diisi lengkap
Tidak ada 0

setiap kali jaga 2

setiap kali jaga 1
Verifikator
1. .....................................
2. .....................................
3. ..................................... ..............................................
4. .....................................
Nama :
NIP/NRP :
Jabatan :
Penilaian Bulan :
UNSUR VARIABEL
Jumlah pasien yang dilayani dengan > 100 8

kelengkapan medrek rata-rata per 50 - 99 7
hari. 30 -49 6
Jml pasien dilayani dlm 1 bln 20 -29 5
> 100 7
Entry data pasien ke Simpus dan P-
50 - 99 6
care.
30 -49 5
Jml data yg dientry dlm 1 bln 20 -29 4
Pendaftaran/ Rekam
4 jumlah hari kerja 1 - 19 3
Medis
> 100 10
Melaksanakan pengelolaan rekam medis
50 - 99 8
(distribusi dan penyimpanan kembali
berkas rekam medik, retensi, dll) 30 -49 6
Jml medrek yg dikelola dlm 1 bln 20 -29 4

Melaksanakan pemeriksaaan ketidak diperiksa seluruhnya 5
lengkapan pengisian catatan medis diperiksa sebagian 3
(KLPCM) Tidak dilaksanakan 0
setiap kali jaga 2

setiap kali jaga 1
Verifikator
1. .....................................
2. .....................................
3. ..................................... ..............................................
4. .....................................
Nama :
NIP/NRP :
Jabatan :
Penilaian Bulan :
UNSUR VARIABEL
Ada,lengkap, tepat
10
waktu
Mengelola laporan hasil kegiatan program Ada,lengkap,tdk tepat
5
(LB1, LB3 dan LB4) waktu
Tidak ada 0
5
waktu
Membuat laporan pola penyakit Rawat Ada,lengkap,tdk tepat
3
Jalan & rawat inap harian waktu
1 Pengelola SP3 Ada, tidak lengkap 1
Tidak ada 0
10
waktu
Membuat laporan pola penyakit Rawat
Ada,lengkap,tdk tepat
Jalan & Rawat Inap bulanan dan waktu
5
tahunan dan visualisasi data kunjungan
Tidak ada 0
Mengkoordinir visualisasi data bulanan Dilaksanakan 5
dan tahunan program Tidak dilaksanakan 0
Verifikator
1. .....................................
2. .....................................
3. ..................................... ..............................................
4. .....................................
Nama :
NIP/NRP :
Jabatan :
Penilaian Bulan :
UNSUR VARIABEL
Melaksanakan administrasi pelayanan di lengkap 10

Puskesmas (surat keterangan sehat, dikerjakan tidak
surat rujukan, kwitansi, pengantar surat,
5
lengkap
dan format-format lainnya)
Tidak dikerjakan 0
lengkap 5
Melaksanakan absensi, notulensi dan dikerjakan tidak
dokumentasi
3
lengkap
Staf TU / Petugas Tidak dikerjakan 0
2
Administrasi umum lengkap 5
Mengelola buku tamu, notulen rapat, dikerjakan tidak
surat keluar masuk
3
lengkap
Tidak dikerjakan 0
lengkap 10
Memelihara dan menata kearsipan
dikerjakan tidak
(termasuk buku-buku pedoman, modul 5
kegiatan, majalah, dll)
lengkap
Tidak dikerjakan 0
Verifikator
1. .....................................
2. .....................................
3. ..................................... ..............................................
4. .....................................
Nama :
NIP/NRP :
Jabatan :
Penilaian Bulan :
UNSUR VARIABEL
>2 mobil 5
Bertanggungjawab merawat dan
membersihkan mobil setiap hari 1 mobil 2
Mengantar pasien yang akan dirujuk ke Dilaksanakan 6

RS rujukan dan meminta bukti merujuk
dari RS
2 Supir Tidak dilaksanakan 0
Dilaksanakan 3
Melaksanakan kegiatan Puskel
Tidak dilaksanakan 0
Dilaksanakan 1
Melaksanakan service dan ganti oli setiap
3 bulan sekali Tidak dilaksanakan 0
Verifikator
1. .....................................
2. .....................................
3. ..................................... ..............................................
4. .....................................
Nama :
NIP/NRP :
Jabatan :
Penilaian Bulan :
UNSUR VARIABEL
Dilaksanakan,rapi dan
Menyapu dan mengepel lantai 2 kali bersih serta wangi
3
sehari
Membersihkan ruangan, meja, lemari, 3
bersih
kaca jendela dan pintu setiap hari.
4 Petugas Kebersihan Dilaksanakan,rapi dan
Membersihkan kamar mandi/WC setiap 3
bersih
hari
3
Menjaga kebersihan halaman setiap hari. bersih
Menginventarisasi dan memelihara alat Dilaksanakan 3
alat kebersihan Tidak dilaksanakan 0
Verifikator
1. .....................................
2. .....................................
3. ..................................... ..............................................
4. .....................................
Nama :
NIP/NRP :
Jabatan :
Penilaian Bulan :
UNSUR VARIABEL
Dilaksanakan 5
Menyelenggarakan keamanan dan
ketertiban di lingkungan Puskesmas. Tidak dilaksanakan 0
Menyelenggarakan ketertiban kendaraan Dilaksanakan 5

bermotor di halaman Puskesmas (lahan
parkir)
2 Petugas keamanan Dilaksanakan 2
Membuat dan mengisi daftar hadir dan
buku laporan jaga,
Dilaksanakan 3
Melakukan pemeriksaan terhadap tamu
yang datang ke UPTD/Puskesmas
(identitas,keperluan,dll) Tidak dilaksanakan 0
Verifikator
1. .....................................
2. .....................................
3. ..................................... ..............................................
4. .....................................
KETERANGAN
Verifikator
1. .....................................
2. .....................................
3. ..................................... ..............................................
4. .....................................
KETERANGAN
Verifikator
1. .....................................
2. .....................................
3. ..................................... ..............................................
4. .....................................
KETERANGAN
Verifikator
1. .....................................
2. .....................................
3. ..................................... ..............................................
4. .....................................
KETERANGAN
Verifikator
1. .....................................
2. .....................................
3. ..................................... ..............................................
4. .....................................
KETERANGAN
Verifikator
1. .....................................
2. .....................................
3. ..................................... ..............................................
4. .....................................
KETERANGAN
Verifikator
1. .....................................
2. .....................................
3. ..................................... ..............................................
4. .....................................
KETERANGAN
Verifikator
1. .....................................
2. .....................................
3. ..................................... ..............................................
4. .....................................
KETERANGAN
Verifikator
1. .....................................
2. .....................................
3. ..................................... ..............................................
4. .....................................
KETERANGAN
Verifikator
1. .....................................
2. .....................................
3. ..................................... ..............................................
4. .....................................
KETERANGAN
Verifikator
1. .....................................
2. .....................................
3. ..................................... ..............................................
4. .....................................
KETERANGAN
Verifikator
1. .....................................
2. .....................................
3. ..................................... ..............................................
4. .....................................
KETERANGAN
Verifikator
1. .....................................
2. .....................................
3. ..................................... ..............................................
4. .....................................
KETERANGAN
Verifikator
1. .....................................
2. .....................................
3. ..................................... ..............................................
4. .....................................
KETERANGAN
Verifikator
1. .....................................
2. .....................................
3. ..................................... ..............................................
4. .....................................
KETERANGAN
Verifikator
1. .....................................
2. .....................................
3. ..................................... ..............................................
4. .....................................
KETERANGAN
Verifikator
1. .....................................
2. .....................................
3. ..................................... ..............................................
4. .....................................
KETERANGAN
Verifikator
1. .....................................
2. .....................................
3. ..................................... ..............................................
4. .....................................
KETERANGAN
Verifikator
1. .....................................
2. .....................................
3. ..................................... ..............................................
4. .....................................
KETERANGAN
Verifikator
1. .....................................
2. .....................................
3. ..................................... ..............................................
4. .....................................
KETERANGAN
Verifikator
1. .....................................
2. .....................................
3. ..................................... ..............................................
4. .....................................
KETERANGAN
Verifikator
1. .....................................
2. .....................................
3. ..................................... ..............................................
4. .....................................
KETERANGAN
Verifikator
1. .....................................
2. .....................................
3. ..................................... ..............................................
4. .....................................
KETERANGAN
Verifikator
1. .....................................
2. .....................................
3. ..................................... ..............................................
4. .....................................
KETERANGAN
Verifikator
1. .....................................
2. .....................................
3. ..................................... ..............................................
4. .....................................
KETERANGAN
Verifikator
1. .....................................
2. .....................................
3. ..................................... ..............................................
4. .....................................
KETERANGAN
Verifikator
1. .....................................
2. .....................................
3. ..................................... ..............................................
4. .....................................
KETERANGAN
Verifikator
1. .....................................
2. .....................................
3. ..................................... ..............................................
4. .....................................
KETERANGAN
Verifikator
1. .....................................
2. .....................................
3. ..................................... ..............................................
4. .....................................
KETERANGAN
Verifikator
1. .....................................
2. .....................................
3. ..................................... ..............................................
4. .....................................
KETERANGAN
Verifikator
1. .....................................
2. .....................................
3. ..................................... ..............................................
4. .....................................
KETERANGAN
Verifikator
1. .....................................
2. .....................................
3. ..................................... ..............................................
4. .....................................
LAMPIRAN II
PERATURAN BUPATI BANDUNG
NOMOR TAHUN 2019
TENTANG
PERUBAHAN PETUNJUK TEKNIS PENGGUNAAN JASA
PELAYANAN BAGI PEGAWAI PUSKESMAS YANG
MENERAPKAN POLA PENGELOLAAN KEUANGAN BADAN
LAYANAN UMUM DAERAH DI KABUPATEN BANDUNG
KOP BLUD PUSKESMAS
BERITA ACARA
REKONSILIASI DATA REALISASI PENDAPATAN BLUD PUSKESMAS
BULAN ............ TAHUN ANGGARAN 2019
Pada hari ini .......... Tanggal .......... Bulan .......... tahun Dua Ribu Sembilan Belas, diselenggarakan Rekonsiliasi laporan
Realisasi Anggaran Periode Bulan .......... Dua Ribu Sembilan Belas antara BLUD Puskesmas dengan Dinas Kesehatan
Kabupaten Bandung .
Nama :
Jabatan : Bendaharan Penerimaan BLUD Puskesmas
Urusan Pemerintahan : 1.02. Kesehatan
Unit kerja : 4.1.2.01.01 Dinas Kesehatan
Sub Unit Organisdasi : ................................... BLUD Puskesmas................
Telah melaksanakan Rekonsiliasi Data Realisasi pendapatan bulan .......... Tahun Anggaran Dua Ribu Sembilan Belas dengan
Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Cq. Subag Keuangan, dengan data sebagai berikut :
Kode Rekening Uraian Realisasi
4 PENDAPATAN
4.1 PENDAPATAN ASLI DAERAH
4.1.4 Lain Lain PAD yang Sah
4.1.4.16.01 Pendapatan Jasa Layanan Umum BLUD
LAIN LAIN PAD YANG SAH

4.1.4.16.05 Kapitasi
4.1.4.16.06 Bunga Rekening
Jumlah Realisasi pendapatan Rp................... -
( ........................................................terbilang...............................................................................)
Jumlah Realisasi pendapatan tersebut di atas telah sesuai dengan data realisasi yang ada di Dinas Kesehatan Kabupaten
Bandung ( Rincian APBD Terlampir )
Bandung, ................. 2019
Kepala PPK BLUD Puskesmas Bendahara Penerimaan BLUD Puskesmas................
.................................. .................................................
NIP. .................................... NIP. .....................................
Bendahara Penerimaan Dinkes Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bandung
.................................. ..................................
NIP. .................................... NIP. ....................................
Kepala Sub Bagian Keuangan Dinkes
..................................
NIP. ....................................
BUPATI BANDUNG
DADANG M NASER

SKORING JASPEL Baru 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SKORING JASPEL Baru 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Nama :

Jumlah pasien dilayani (dalam dan luar

Melakukan jaga malam di UGD / DTP /

Melakukan jaga sore di UGD / DTP /

Jml pasien dilayani dlm 1 bln 5-9 4

jumlah hari kerja 1-4 2

Jumlah frekuensi pembinaan UKGMD

Jml pasien dilayani dlm 1 bln 1 - 4 kali 1

jumlah hari kerja

Melakukan tindakan scalling

Jml pasien diberikan Askep dlm 1 bln 21 - 30 4

jumlah hari kerja 11 - 20 2

Refleksi Diskusi Kasus (jumlah per

Melakukan jaga malam di UGD / DTP /

Jumlah pelaksanaan Dispensing pada

Melakukan jaga malam di UGD / DTP /

Jumlah pasien dilayani (dalam dan luar 41 - 50 8

Jml pasien dilayani dlm 1 bln 11 - 20 2

jumlah hari kerja 1 - 10 1

catatan : 1 kali kunjungan untuk 4 rumah

Melakukan jaga malam di UGD / DTP /

Melakukan jaga sore di UGD / DTP /

Jml pasien dilayani dlm 1 bln 5-9 4

jumlah hari kerja 1-4 2

Pelayanan asuhan kesehatan gigi dan 3 posy 3

Membantu melakukan tindakan eks- > 10 kali 4

Jml pasien dilayani dlm 1 bln 1 - 4 kali 1

jumlah hari kerja

Membantu melakukan tindakan scalling

Jumlah pasien dilayani (dalam dan luar > 15 org 6

Jml pasien dilayani dlm 1 bln 5 - 9 org 4

jumlah hari kerja 1 - 4 org 3

Jumlah pertolongan persalinan di

Jumlah kunjungan rumah/home 3 kali 3

Melakukan jaga malam di UGD / DTP /

Melakukan jaga sore di UGD / DTP /

catatan : 1 kali kunjungan untuk 4 rumah

Jumlah pasien dilayani (dalam dan luar > 15 org 4

Jml pasien dilayani dlm 1 bln 5 - 9 org 2

jumlah hari kerja 1 - 4 org 1

Jumlah pasien diberikan Asuhan 7 – 10 4

Jumlah pertolongan persalinan per bulan 3 - 4 bulin 6

5 Bidan Desa 75-100% posy 6

Melaksanakan Kelas Ibu Hamil dan atau

Jumlah kunjungan rumah/home visit

Melakukan jaga malam di UGD / DTP /

Melakukan jaga sore di UGD / DTP /

catatan : 1 kali kunjungan untuk 4 rumah

Jumlah pelaksanaan Dispensing 60 - 79 8

Melakukan jaga malam di UGD / DTP /

Melakukan jaga sore di UGD / DTP /

Jumlah pasien/klien dilayani di

Jumlah IS untuk TTU, TPM, Industri

Jumlah pemeriksaan spesimen lab

Jumlah pengambilan spesimen lab

Ada daftar cek list

Lengkap & tepat waktu 5

Pembuatan rencana kerja dan

Melakukan jaga malam di UGD / DTP /

Melakukan jaga sore di UGD / DTP /

Jumlah Penyuluhan dalam Gedung 3-6 kali 2

Jumlah Penyuluhan Luar Gedung 3-6 kali 2

KIP/K 11-14 kali 2