Form Skoring Kinerja

PENILAIAN KINERJA/PRODUKTIVITAS PEGAWAI
Bulan :
Nama :
Pendidikan :
Status Pegawai :
NIP/NRPTT :
Jabatan :
Hari Kerja :
UNSUR VARIABEL
NO KELOMPOK / JENIS SDM NILAI TARGET BOBOT NILAI BUKTI KINERJA
KINERJA / PRODUKTIVITAS
I KELOMPOK PROFESI
Jumlah pasien dilayani (dalam dan luar gedung)
termasuk pengisian rekam medis dan/atau entry > 50 10
data ke dalam SIMPUS rata-rata per hari
Register pemeriksaan
41 - 50 8 pasien yang dilayani oleh
dokter yang bersangkutan
Jml pasien dilayani dlm 1 bln 31 - 40 6 (masing-masing) dibagi
jumlah hari kerja dokter
jumlah hari kerja 21 - 30 4 tersebut dalam satu bulan
11 - 20 2
1 - 10 1
Melakukan rujukan internal Puskes-mas rata-rata per 3 - > 5 org 3 Terdapat keterangan di
hari (klinik sanitasi, gizi, Penyakit Menular dan register setiap pasien yang
Penyakit Tidak Menular, dan lain-lain) dirujuk
1 - 2 org 1
> 5 kl 4
Penyuluhan kelompok di dalam/luar gedung (jumlah 4 – 5 kl 3 SAP+materi, daftar hadir,
per bulan) 2 – 3 kl 2 foto
1 kl 1
1 Dokter Umum ≥ 4 kl 4
3 kl 3 Bukti temuan kasus, sumber
Refleksi Diskusi Kasus (jumlah per bulan) 2kl 2 data, format RDK, daftar
hadir, foto
1kl 1
> 4 kali 4
Jumlah kunjungan rumah / home visite 3 kali 3
(jumlah per bulan) 2 kali 2 Laporan home visit, foto
1 kali 1
catatan : 1 kali kunjungan untuk 4 rumah
>=5kl 5
4 kl 4
Melakukan tindakan UGD/ menolong persalinan
3 kl 3 Fotokopi register UGD
(jumlah per bulan)
2kl 2
1 kl 1
Melakukan jaga malam di UGD / DTP / PONED
setiap kali jaga 4 Jadwal
(jumlah per bulan)
Melakukan jaga sore di UGD / DTP / PONED
setiap kali jaga 2 Jadwal
(jumlah per bulan)
Total Point Kinerja/Produktivitas
Keterangan : Untuk visite pasien rawat inap , 1 org pasien sebanding dengan 5 org pasien rawat jalan
*) Total yang diperoleh dari hasil penilaian dapat di pertanggungjawabkan dan dibuktikan kebenarannya oleh
petugas yang dinilai dengan disertai kelengkapann dokumen sesuai dengan praturan
Rancabali ,
Mengetahui, Petugas yang dinilai
Bulan :
Nama :
Pendidikan :
Status Pegawai :
NIP/NRPTT :
Jabatan :
Hari Kerja :
UNSUR VARIABEL NILAI CAPAIAN
NO KELOMPOK / JENIS SDM BOBOT BUKTI KINERJA
KINERJA / PRODUKTIVITAS TARGET BULAN INI
I KELOMPOK PROFESI
Jumlah pasien dilayani (dalam > 20 10
dan luar gedung, bukan
tindakan) rata-rata per hari Register pemeriksaan
15 - 19 8
termasuk pengisian rekam pasien yang dilayani oleh
medis dan ATAU ENTRY dokter yang bersangkutan
SIMPUS 10 - 14 6
(masing-masing) dibagi
jumlah hari kerja dokter
Jml pasien dilayani dlm 1 bln 5-9 4 tersebut dalam satu bulan
jumlah hari kerja 1-4 2

> 5 kl 4
Penyuluhan kelompok di 4 – 5 kl 3 SAP+materi, daftar hadir,
dalam/luar gedung (jumlah per
2 – 3 kl 2 foto
bulan)
1 kl 1
≥ 4 kl 4 Bukti temuan kasus, sumber
2 Dokter Gigi Refleksi Diskusi Kasus
data, format RDK, daftar
(jumlah per bulan) 1 - 3 kl 2 hadir, foto
Jumlah frekuensi pembinaan > 4 kali 4

Laporan kegiatan termasuk
UKGMD dan UKGS (Jumlah 3 kali 3
1 - 2 kali daftar hadir, foto
per bulan) 2
Melakukan tindakan ekstraksi / > 10 kali 4
tumpatan tetap (rata-rata per Terdapat keterangan di
hari) 5 - 9 kali 3 register setiap pasien yang
Jml pasien dilayani dlm 1 bln 1 - 4 kali 1 dilakukan tindakan ekstraksi
jumlah hari kerja
> 10 kali 4 Terdapat keterangan di
Melakukan tindakan scalling register setiap pasien yang
5 - 9 kali 3
(jumlah per bulan) dilakukan tindakan ekstraksi
1 - 4 kali 1 scalling
*) Total yang diperoleh dari hasil penilaian dapat di pertanggungjawabkan dan dibuktikan kebenarannya oleh petugas
yang dinilai dengan disertai kelengkapann dokumen sesuai dengan praturan
Rancabali ,
Bulan : 29-Feb-2020
Nama : Yoga Ryan Pratama, S.Kep., Ns.
Pendidikan : Ners
Status Pegawai : Non PNS BLUD
NIP/NRPTT : 873.10.01.030
Jabatan : Ners
Hari Kerja : 19 Hari Kerja (10 Hari Pelayanan)
I KELOMPOK PROFESI
Jumlah pasien yang diberikan > 50 10
Asuhan Keperawatan rata-rata 41 - 50 8 Register pemeriksaan
per hari 31 - 40 6 pasien yang dilayani oleh
Ners yang bersangkutan
Jml pasien diberikan Askep dlm (masing-masing) dibagi
21 - 30 4
1 bln jumlah hari kerja Ners
jumlah hari kerja 11 - 20 2 tersebut dalam satu bulan
1 - 10 1
> 5 kali 6
5 kali 5
Jumlah kunjungan rumah 4 kali 4
(home visite) jumlah Askep keluarga, foto
per bulan 3 kali 3
2 kali 2
1 kali 1
1 Perawat, Ners > 7 kl 8
Penyuluhan kelompok di 5 - 6 kl 6
dalam/luar gedung (jumlah Askep kelompok, foto
perbulan) 3 - 4 kl 4
1 - 2 kl 2
≥ 5 kasus 6
4 kasus 4
Refleksi Diskusi Kasus (jumlah SAP+materi, daftar hadir,
3 kasus 3
per bulan) foto
2 kasus 2
1 kasus 1
Melakukan jaga malam di
setiap kali
UGD / DTP / PONED 4 Jadwal
jaga
(jumlah per bulan)
Melakukan jaga sore di UGD /
setiap kali
DTP / PONED (jumlah per 2 Jadwal
jaga
bulan)
*) Total yang diperoleh dari hasil penilaian dapat di pertanggungjawabkan dan dibuktikan kebenarannya oleh petugas yang dinilai
dengan disertai kelengkapann dokumen sesuai dengan praturan
Rancabali ,
Yoga Ryan Pratama, S.Kep., Ns.

NRP. 873.10.01.030
Bulan :
Nama :
Pendidikan :
Status Pegawai :
NIP/NRPTT :
Jabatan :
Hari Kerja :
I KELOMPOK PROFESI
> 79 10 Register dispensing pasien
60 - 79 8 yang dilayani oleh apoteker
Jumlah pelaksanaan Dispensing
yang bersangkutan (masing-
pada pasien (Rata-rata lembar 40 - 59 6
masing) dibagi jumlah hari
Resep/hari) 20 - 39 4 kerja apoteker tersebut
< 20 2 dalam satu bulan
Pemberian pelayanan farmasi > 6 kali 6
klinis : konseling pada pasien dan 5 kali 5
farmasi khusus [Homecare; 4 kali 4 Dalam gedung: register
Swamedikasi; Ambulatory Luar gedung: laporan
Service;Remote Service; 3 kali 3 kegiatan, foto
Pelayanan Paliatif] (Jumlah per 2 kali 2
bulan) 1 kali 1
5 kali 5
Penyuluhan penyebaran 4 kali 4
informasi kelompok dan atau SAP+materi, daftar hadir,
Apoteker 3 kali 3
pengabdian masyarakat di foto
dalam/luar gedung (Per Bulan) 2 kali 2
1 kali 1
Konsulasi dan Penyebarluasan > 4 kali 4 SAP+materi, daftar hadir,
informasi dengan petugas
1- 3 kali 2 foto
kesehatan (Per Bulan)
> 5 lap 5
Pencatatan dan pelaporan 3 - 4 lap 4
kegiatan pengelolaan perbekalan Laporan kegiatan
kefarmasian 2 lap 3
1 lap 2
Melakukan jaga malam di UGD /
setiap kali
jaga
bulan)
setiap kali
jaga
bulan)
Rancabali ,
Bulan :
Nama :
Pendidikan :
Status Pegawai :
NIP/NRPTT :
Jabatan :
Hari Kerja :
I KELOMPOK PROFESI
Jumlah pasien dilayani (dalam dan > 50 10
luar gedung) termasuk entry data 41 - 50 8 Register pemeriksaan
ke dalam SIMPUS 31 - 40 6 pasien yang dilayani oleh
rata-rata per hari 21 - 30 4 perawat yang bersangkutan
Jml pasien dilayani dlm 1 bln 11 - 20 2 jumlah hari kerja perawat
tersebut dalam satu bulan
jumlah hari kerja 1 - 10 1
> 10 4 Register askep pasien yang
dilayani oleh perawat yang
Jumlah pasien diberikan Asuhan 7 - 10 3 bersangkutan (masing-
Keperawatan Individu rata-rata per
4-6 2 masing) dibagi jumlah hari
hari.
kerja perawat tersebut dalam
1-3 1 satu bulan
5 kali 5
Jumlah kunjungan rumah /home 4 kali 4
visit (Askep Keluarga) jumlah per 3 kali 3 Askep keluarga, foto
bulan 2 kali 2
1 Perawat (D3, SPK)
1 kl 1
> 6 kali 6
Penyuluhan Kelompok di 5 - 6 kali 5
dalam/luar gedung (Askep Kelp) Askep kelompok, foto
per bulan 3 - 4 kali 3
1 - 2 kali 1
> 15 5
Jumlah tindakan di UGD selama 1 11 s/d 15 4
Fotokopi register UGD
bulan 5 s/d 10 3
1 s/d 5 1
setiap kali
jaga
bulan)
setiap kali
jaga
bulan)
*) Total yang diperoleh dari hasil penilaian dapat di pertanggungjawabkan dan dibuktikan kebenarannya oleh petugas yang
dinilai dengan disertai kelengkapann dokumen sesuai dengan praturan
Rancabali ,
Bulan :
Nama :
Pendidikan :
Status Pegawai :
NIP/NRPTT :
Jabatan :
Hari Kerja :
I KELOMPOK PROFESI
Jumlah pasien dilayani (dalam dan luar > 20 10
gedung, bukan tindakan) rata-rata per 15 - 19 8 Register pemeriksaan
hari (untuk pelayanan tertentu) DAN pasien yang dilayani oleh
ATAU ENTRY SIMPUS 10 - 14 6 perawat yang bersangkutan
Jml pasien dilayani dlm 1 bln 5-9 4 jumlah hari kerja perawat
tersebut dalam satu bulan
jumlah hari kerja 1-4 2
≥ 4 kali 4
Penyuluhan kelompok di dalam/luar 3 kali 3 SAP+materi, daftar hadir,
gedung per bulan 2 kali 2 foto
1 kali 1
≥ 4 sklh 4
Pelayanan asuhan kesehatan gigi dan 3 sklh 3 Laporan kegiatan termasuk
mulut di sekolah (UKGS) per bulan 2 sklh 2 daftar hadir, foto
2 Perawat gigi
1 sklh 1
≥ 4 Posy 4
Pelayanan asuhan kesehatan gigi dan 3 posy 3 Laporan kegiatan termasuk
mulut di masyara-kat/posyandu
2 posy 2 daftar hadir, foto
(UKGMD) per bulan
1 posy 1
Membantu melakukan tindakan eks- > 10 kali 4
traksi / tumpatan tetap (rata-rata per Terdapat keterangan di
hari) 5 - 9 kali 2
Jml pasien dilayani dlm 1 bln 1 - 4 kali 1 register setiap pasien yang
dilakukan tindakan ekstraksi
jumlah hari kerja
> 10 kl 4
Terdapat keterangan di
Membantu melakukan tindakan scalling
5 – 9 kl 2 register setiap pasien yang
jumlah per bulan
dilakukan tindakan ekstraksi
1 – 4 kl 1
Rancabali ,
Bulan :April 2023
Nama : Elsa Vitaloka, Am.Keb
Pendidikan : D3 Kebidanan
Status Pegawai : PTT PROVINSI
NIP/NRPTT :
Jabatan :
Hari Kerja :
I KELOMPOK PROFESI
> 15 org 6
Jumlah pasien dilayani (dalam dan luar
gedung) termasuk pengisian rekam
medis DAN ATAU ENTRY SIMPUS.
(ANC, PNC, KB, BBL, Imunisasi, 10 – 15 org 5
MTBS, SDIDTK) rata-rata per hari
Jml pasien dilayani dlm 1 bln 5 - 9 org 4

jumlah hari kerja 1 - 4 org 3
> 5 bulin 8
Jumlah pertolongan persalinan di
3 – 5 bulin 6
Puskesmas (jumlah per bulan)
1 - 2 bulin 4
> 6 kali 6
Penyuluhan kelompok di dalam/luar 5 - 6 kali 5
gedung (jumlah per bulan) 3 - 4 kali 3
1 - 2 kali 1
> 10 5
1 Bidan Jumlah pasien diberikan Asuhan 7 – 10 4
Kebidanan (Askeb) Individu (rata-rata
per hari) 4–6 3
1-3 2
> 5 kali 5
4 kali 4
Jumlah kunjungan rumah/home visite
3 kali 3
(Askeb) jumlah per bulan
2 kali 2
1 kali 1
Melakukan jaga malam di UGD / DTP / setiap kali

4
PONED (jumlah per bulan) jaga
Melakukan jaga sore di UGD / DTP / setiap kali

2
Rancabali ,
dr.Yedi Hendrawiana Elsa Vitaloka, AM.Keb

NIP. 19880317 2019031 1 001
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Rancabali
dr. Hj. Yuniar Sri Maulani
19710603 200212 2 006
Bulan :
Nama :
Pendidikan :
Status Pegawai :
NIP/NRPTT :
Jabatan :
Hari Kerja :
UNSUR VARIABEL CAPAIAN
NO KELOMPOK / JENIS SDM NILAI TARGET BOBOT BUKTI KINERJA
KINERJA / PRODUKTIVITAS BULAN INI
I KELOMPOK PROFESI
Jumlah pasien dilayani (dalam > 15 org 4

dan luar gedung) termasuk
pengisian rekam medis. (ANC, Register pemeriksaan
PNC, KB, BBL, Imunisasi, MTBS, pasien yang dilayani oleh
SDIDTK) rata-rata per hari 10 – 15 org 3 bidan yang bersangkutan
jumlah hari kerja bidan
Jml pasien dilayani dlm 1 bln 5 - 9 org 2 tersebut dalam satu bulan
jumlah hari kerja 1 - 4 org 1

> 10 5
Jumlah pasien diberikan Asuhan
7 – 10 4 Askeb (ANC, PNC, BBL,
Kebidanan (Askeb) Individu (rata-
4–6 3 Nifas, SDIDTK)
rata per hari)
1-3 2
> 5 bulin 8
Jumlah pertolongan persalinan
per bulan di Faskes pemerintah 3 - 4 bulin 6 Register pasien bersalin,
selama jam kerja (Puskesmas/ 2 bulin 4 askeb, partograf
Polindes/ Poskesdes )
1 bulin 2
Melaksanakan Kelas Ibu Hamil 75-100% posy 6
4 Bidan Desa Laporan kegiatan, daftar
dan atau Kelas Ibu Balita per 50-74% posy 4
hadir, foto
bulan 10-50% posy 2
> 4 kali 4
Jumlah penyuluhan Kelompok di 3 kali 3 SAP+materi, daftar hadir,
dalam dan di luar gedung (jumlah
2 kali 2 foto
per bulan)
1 kali 1
> 4 kali 3
Jumlah kunjungan rumah/home Askeb (ANC, PNC, BBL,
3 - 4 kali 2
visit (Askeb) jumlah per bulan Nifas, SDIDTK), foto
1 - 2 kali 1

DTP / PONED (jumlah per setiap kali jaga 4 Jadwal
bulan)

bulan)

Rancabali ,
Bulan :
Nama :
Pendidikan :
Status Pegawai :
NIP/NRPTT :
Jabatan :
Hari Kerja :
I KELOMPOK PROFESI
Register dispensing pasien
> 79 10 yang dilayani oleh asisten
60 - 79 8 apoteker yang bersangkutan
Jumlah pelaksanaan Dispensing pada
40 - 59 6 (masing-masing) dibagi
pasien (Rata-rata lembar resep/ hari)
jumlah hari kerja asisten
20 - 39 4 apoteker tersebut dalam
satu bulan
> 10 8
7- 9 6 Dalam gedung: register
Jumlah pasien diberikan informasi
Luar gedung: laporan
obat 4-6 4 kegiatan, foto
1-3 2
5 kali 6
4 kali 4
Penyuluhan penyebarluasan informasi 3 kali 3
kesehatan dan atau pengabdian SAP+materi, daftar hadir,
masyarakat di dalam/luar gedung (Per 2 kali 2 foto
Asisten Apoteker / Pengelola Bulan)
1 1 kali 1
Obat
> 5 lap 6
Pencatatan dan pelaporan kegiatan 3 - 4 lap 4 Laporan kegiatan
pengelolaan perbekalan kefarmasian 2 lap 3
1 lap 2
Melakukan jaga malam di UGD / setiap kali

2 Jadwal
DTP / PONED (jumlah per bulan) jaga
Melakukan jaga sore di UGD / DTP / setiap kali

1 Jadwal
Rancabali ,
Bulan :
Nama :
Pendidikan :
Status Pegawai :
NIP/NRPTT :
Jabatan :
Hari Kerja :
UNSUR VARIABEL NILAI CAPAIAN BULAN
KINERJA / PRODUKTIVITAS TARGET INI
I KELOMPOK PROFESI
> 40 kunj 10
30 - 40 kunj 8 Register dispensing pasien
Jumlah pasien/klien dilayani di 20 - 29 kunj 6 yang dilayani oleh sanitarian
Klinik sanitasi dalam dan luar
10 - 19 kunj 4 yang bersangkutan (masing-
gedung (jumlah per bulan)
masing) dalam satu bulan
1 - 9 kunj 2
7 - 10 kunj 5
Jumlah IS untuk TTU, TPM,
4 - 6 kunj 3 Laporan kegiatan, foto
Industri per bulan
1 - 3 kunj 2
1 Sanitarian
> 50 rmh 10
Jumlah rumah yang dilakukan
40 – 49 rmh 7 Laporan kegiatan, foto
IS/IKL (jumlah per bulan)
30 – 39 rmh 5
20 – 29 rmh 3
≥ 5 kali 5
4 kali 4
Jumlah penyuluhan kelompok di
3 kali 3 SAP+materi, daftar hadir,
dalam dan di luar gedung
foto
(jumlah per bulan) 2 kali 2
1 kali 1
Rancabali ,
Bulan :
Nama :
Pendidikan :
Status Pegawai :
NIP/NRPTT :
Jabatan :
Hari Kerja :
I KELOMPOK PROFESI
>50 10
Register pasien yang
31 – 50 8 dilayani oleh analis yang
Jumlah pemeriksaan spesimen 21 – 30 6 bersangkutan dalam satu
lab umum (jumlah per bulan) 11 - 20 4 bulan, ada data hasil
1 - 10 2 pemeriksaan
> 25 6 Register pasien yang

dilayani oleh analis yang
Jumlah pengambilan spesimen 11 - 25 4 bersangkutan dalam satu
lab (jumlah per bulan)
bulan, ada data hasil
1 - 10 2 pemeriksaan
Ada daftar cek
list
pemeriksaan 5
alat dan diisi
lengkap
Pemeliharaan alat dan sarana
Ada daftar cek Daftar ceklist
prasarana
list
pemeriksaan 2
alat dan tidak
diisi lengkap
1 Analis Kesehatan Tidak ada 0
Lengkap &
5
tepat waktu
Pembuatan rencana kerja dan Lengkap, tidak

2
laporan (harian, bulanan dan tepat waktu Laporan kegiatan
tahunan).
Tidak lengkap
dan atau tdk 0
tepat waktu
≥ 4 kali 4
Frekuensi pelayanan di luar 3 kali 3 Laporan kegiatan termasuk
gedung (jumlah per bulan) 2 kali 2 register), foto
1 kali 1

bulan)

bulan)
Rancabali ,
Bulan :
Nama :
Pendidikan :
Status Pegawai :
NIP/NRPTT :
Jabatan :
Hari Kerja :
UNSUR VARIABEL CAPAIAN BULAN
KINERJA / PRODUKTIVITAS INI
I KELOMPOK PROFESI
8 kali 5
5-7 kali 3
3-6 kali 2 SAP+materi, daftar hadir,
Jumlah Penyuluhan dalam Gedung
foto
1-2 kali 1
0 0
> 10 kali 4
7-9 kali 3
SAP+materi, daftar hadir,
Jumlah Penyuluhan Luar Gedung 3-6 kali 2 foto
1-2 kali 1
0 0
> 20 kali 5
15-19 kali 3 Register pasien yang
dilayani oleh tenaga
KIP/K
11-14 kali 2 promkes yang bersangkutan
dalam satu bulan
5 -10 kali 1
1-4 kali 0
Kunjungan rumah 1 kali kunjungan untuk > 10 kali 2

Laporan kegiatan, foto
4 rumah
< 10 kali 1
>5 3
1 Tenaga Penyuluh/Promkes 3-4 2
Pembuatan Media Informasi Lampiran media informasi
1-2 1
0 0
Melaksanakan Kegiatan PHBS mulai dari Dibuat dan dilaksanakan 5

pendataan, analisis situasi, penentuan
Dibuat Tidak Laporan kegiatan, foto
masalah, penentuan kegiatan, intervensi 3
dan evaluasi dilaksanakan
Tidak Dilaksanakan 0
Melaksanakan
pembinaan seluruh 3
indikator
Melaksanakan Kegiatan Desa Siaga
Sesuai dengan 8 indikator desa siaga
Melaksanakan 4 indikator 2
Tidak melaksanakan 0
> 10 3
Pembinaan UKBM ( posyandu, posyandu 5-10 2
remaja, poskestren, SBH, 1-5 1 Laporan kegiatan, foto
Posbindu,Poskesdes,dll)
0 0
*) Total yang diperoleh dari hasil penilaian dapat di pertanggungjawabkan dan dibuktikan kebenarannya oleh petugas yang dinilai dengan disertai
kelengkapann dokumen sesuai dengan praturan
Rancabali ,
Bulan :
Nama :
Pendidikan :
Status Pegawai :
NIP/NRPTT :
Jabatan :
Hari Kerja :
I KELOMPOK PROFESI
> 20 kunj 8
13 - 19 Register pasien yang
Jumlah pasien yang dilayani 6
kunj dilayani oleh nutrisionis yang
(konseling) di Klinik Gizi
bersangkutan dalam satu
(jumlah per bulan) 7 – 12
4 bulan
kunj
1 - 6 kunj 2
> 20 kunj 8
Asuhan gizi pada balita gizi 13 - 19

6
buruk/gizi kurang/bumil KEK kunj Laporan asuhan gizi
(jumlah per bulan) 7 – 12
4
kunj
1 - 6 kunj 2
≥ 13 pyd 8
Melakukan pemantauan dan 9 - 12 pyd 6
pembinaan pelayanan gizi di Laporan kegiatan, foto
1 Nutrisionis/ Petugas Gizi posyandu (jumlah per bulan) 5 - 8 pyd 4
1 - 4 pyd 2
Dibuat dan
dilaksanak 5
Membuat daftar menu, an
melakukan pembinaan, dan
bertanggungjawab terhadap Dibuat, Lampiran menu
kegiatan dapur di Puskesmas tidak
3
DTP/PONED dilaksanak
an
Tidak
0
dibuat
> 6 kl 6
5 kali 5
Penyuluhan kelompok di dalam 4 kali 4 SAP+materi, daftar hadir,
dan di luar gedung
3 kali 3 foto
(jumlah per bulan)
2 kali 2
1 kali 1
Rancabali ,
Bulan :
Nama :
Pendidikan :
Status Pegawai :
NIP/NRPTT :
Jabatan :
Hari Kerja :
I KELOMPOK PROFESI
Ada 1
Membuat Rencana Kerja
Bulanan (Bencana, KLB/Wabah
Dokumen perencanaan
PD3I, Kera-cunan pangan,
Penyelenggaraan Haji) Tidak Ada 0
Ada 1
Membuat SOP (Bencana,
KLB/Wabah PD3I, Keracunan Lampiran SOP
pangan, Penyelenggaraan Haji) Tidak Ada 0
Melaksanakan Penyelidikan Ada 2

Epide-miologi serta membuat
laporan setiap kejadian Laporan kegiatan, foto
peningkatan kasus/KLB/wabah
penyakit Tidak Ada 0
Ada 6
Membuat dan melaporkan W2 Laporan W2 dan bukti sms
mingguan (sms gateway) laporan
Tidak Ada 0
Ada 2
Penemuan Kasus AFP (Non
Polio) Tidak Ada 0
1 EPIDEMIOLOG Penemuan Kasus Suspeck Ada 2

Campak/Rubella
Tidak Ada 0
Ada 6
Membuat dan melaporkan
Surveilans Terpadu Penyakit Laporan kegiatan
(STP), C1 campak setiap Bulan Tidak ada 0
Ada 3
Melaksanakan Surveilans Aktif
Rumah Sakit (SARS)/klinik Laporan kegiatan, foto
swasta/Fasyankes Tidak ada 0
Ada 3
Melaksanakan dan melaporkan
kejadian bencana/peningkatan Laporan kegiatan
kasus/KLB/wabah Tidak ada 0
Ada 2
Pelacakan K3JH dan
penginputan Sistem
Komputerisasi Haji Terpadu
bidang Kesehatan (Siskohatkes) Tidak ada 0
Ada 2
Membuat Visualisasi dan analisis Lampiran visualisasi dan
data EWARS bulanan hasil analisa data
Tidak ada 0
Rancabali ,
Bulan :
Nama :
Pendidikan :
Status Pegawai :
NIP/NRPTT :
Jabatan :
Hari Kerja :
UNSUR VARIABEL CAPAIAN BULAN
KINERJA / PRODUKTIVITAS INI
I KELOMPOK PROFESI
Dikerjakan
Mengelola Perencanaan dan 2
semua Dokumen terkait (Desember
pelaporan (lakip, laptah, RUK,
dikerjakan 3-6 1 tahun berjalan)
RPK, PKP, SKM, Profil)
<3 0
Dikerjakan
2
semua
Mengelola Kepegawaian
(anjab/ABK, e-formasi,
Penjagaan kenaikan pangkat dan dikerjakan 3-5 1 Dokumen terkait sesuai
berkala, updating DUK, dengan pembuatan
Mengusulkan Nakes
Teladan/prestasi)
<3 0
Mengelola Tata Usaha Keuangan Dikerjakan

10
(jaspel, insentif, mamin, semua
1 Ka Sub Bag TU pengadaan, belanja operasional dikerjakan 5-7 7
Dokumen terkait sesuai
puskesmas, verifikasi dan
dikerjakan 2-5 3 dengan pembuatan
rekomendasi keuangan,
pengesahan spj, laporan
keuangan) <2 0
Dikerjakan
Mengelola administrasi umum 10
semua
(arsip, surat menyurat,
dikerjakan 4-6 7 Dokumen terkait sesuai
penomoran surat, pengendalian
dikerjakan 2-4 3 dengan pembuatan
dokumen, absensi, mengelola
buku tamu, notulen rapat) <2 0
dikerjakan
Mengelola Aset (pengadaan 6
semua
barjas, pengadaan modal,
dikerjakan 2-3 3 Dokumen terkait sesuai
penatausahaan aset,
dengan pembuatan
pengadministrasian dokumen
pengadaan) <2 0
Rancabali ,
Bulan :
Nama :
Pendidikan :
Status Pegawai :
NIP/NRPTT :
Jabatan :
Hari Kerja :
I KELOMPOK PROFESI
Ada dan
6
lengkap
Melakukan rekapitulasi pendapatan
Ada tidak BKU
harian 3
lengkap
Tidak ada 0
Setiap hari
6
buka bank
Tidak setiap
Melakukan penyetoran 3 Buku bantu bukti penyetoran
hari
Sebulan
0
sekali
Ada dan
6
lengkap
Melakukan Rekapitulasi bulanan dan
Ada tidak Buku rekapan STS
1 Bendahara Penerimaan BLUD input STS 3
lengkap
Tidak ada 0
Ada dan
6
Penatausahaan penerimaan (BKU, lengkap
Buku Kas Tunai, Buku Bank, Ada tidak
3 Dokument laporan terkait
Register penutupan kas, Berita lengkap
acara penutupan kas)
Tidak ada 0
Ada &
6
lengkap
Penyusunan laporan (Rincian objek Buku bantu penerimaan
penerimaan, pertanggungjawaban Ada tdk sesuai dengan objek
3
penerimaan dan fungsional lengkap penerimaan
Tidak ada 0
Rancabali ,
Bulan :
Nama :
Pendidikan :
Status Pegawai :
NIP/NRPTT :
Jabatan :
Hari Kerja :
I KELOMPOK PROFESI
Ada, lengkap
dan tepat 5
Rekapitulasi Nota Dinas, waktu
Pengaajuaan pencairan dana Dokument terkait
(Pembuatan SPP, SPM, SP2D) Ada, tdk
3
lengkap.
Tidak ada 0
Lengkap dan
5
Melaksanakan Penerimaan dan tepat waktu
Buku bantu
Pengeluaran Dana Tidak
0
lengkap.
Ada, lengkap
Melaksanakan Penatausahaan dan tepat 10
keuaangan (BKU Pengeluaran, waktu
Dokument terkait
Buku Kas Tunai, Buku Bank, Ada, tdk
Buku Pajak, dll) 5
1 Bendahara Pengeluaran BLUD lengkap.
Tidak ada 0
SPJ ada,
lengkap dan 5
tepat waktu.
Mengelola pertanggungjawaban
Rekapan SPJ
pemanfaatan keuangan. SPJ ada tidak
3
lengkap
Tidak ada 0
Ada, lengkap
dan tepat 5
Membuat Laporan Realisasi waktu
Keuangan bulanan / semester/ Laporan realisasi manual
tahunan Ada, tdk
3
lengkap
Tidak ada 0
Rancabali ,
Bulan :
Nama :
Pendidikan :
Status Pegawai :
NIP/NRPTT :
Jabatan :
Hari Kerja :
I KELOMPOK PROFESI
Ada, lengkap
dan tepat 10
waktu
Mengelola anggaran Biaya Ada, lengkap

Operasional Puskesmas baik tapi tidak 5
dana APBD ataupun APBN tepat waktu Dokument terkait
(BKU, Buku Kas Tunai, Buku
Bank, Buku Pajak, dll)
Ada, tdk
3
lengkap
Tidak ada 0
SPJ ada,
lengkap dan 10
tepat waktu.
Bendahara Pengeluaran Mengelola pertanggungjawaban Ada, lengkap

1
Pembantu Puskesmas pemanfaatan keuangan tapi tidak 5
Rekapan SPJ
bersumber dana APBD maupun tepat waktu
APBN/ BOK
SPJ ada tidak
3
lengkap
Tidak ada 0
Ada dan
10
lengkap
Ada, lengkap
tapi tidak 5
Laporan Realisasi Keuangan
tepat waktu Laporan realisasi
(bulanan & tahunan)
Ada, tdk
3
lengkap
Tidak ada 0
Rancabali ,
Bulan :
Nama :
Pendidikan :
Status Pegawai :
NIP/NRPTT :
Jabatan :
Hari Kerja :
I KELOMPOK PROFESI
KIB A-D, KIR,

berita acara
serah terima 10
barang ada
dan lengkap.
Menerima, menyimpan,
mendistribusikan aset dan
dokumen terkait
barang operasional (ATK, BHP,
Ada, lengkap
Obat, belanja modal )
tapi tidak 5
tepat waktu
Ada, tidak
3
lengkap
Tidak ada 0
Buku
Penerimaan &
Pengeluaran 10
1 Bendahara Barang / Aset Barang, ada
dan lengkap
Mendokumentasi SBBK (setiap
FC SBBK
menerima barang)
Ada, lengkap
tapi tidak 5
tepat waktu
Ada, tidak
3
lengkap
Tidak ada 0
Ada dan
10
lengkap
Ada, lengkap
Membuat Laporan (Stock tapi tidak 5
opname, Kondisi Barang , tepat waktu Laporan terkait
bulanan, semester, tahunan)
Ada, tidak
3
lengkap
Tidak ada 0
Rancabali ,
Bulan :
Nama :
Pendidikan :
Status Pegawai :
NIP/NRPTT :
Jabatan :
Hari Kerja :
I KELOMPOK PROFESI
Melakukan,
lengkap, tepat 5
waktu
Melakukan rekonsiliasi dengan
Melakukan, Bukti rekon
bendahara penerimaan BLUD 3
tidak lengkap
Tidak
0
melakukan
Melakukan,
lengkap, tepat 5
waktu
Bukti rekon
bendahara pengeluaran BLUD
Melakukan,
3
tidak lengkap
Tidak
0
melakukan
Membuat,
lengkap, tepat 5
waktu
Membuat jurnal Membuat, Print screen SIMDA

3
tidak lengkap
Tidak
1 Akuntan 0
melakukan
Melakukan,
lengkap, tepat 5
waktu
Melakukan, Bukti rekon
pengelola keuangan Dinkes 3
tidak lengkap
Tidak
0
melakukan
Membuat,
lengkap, tepat 5
waktu
Membuat pengesahan
Membuat, Dokument terkait
pendapatan dan belanja (SP3B) 3
tidak lengkap
Tidak
0
melakukan
Membuat,
lengkap, tepat 5
waktu
Membuat Laporan Keuangan Membuat, Dokument terkait

3
tidak lengkap
Tidak
0
melakukan
Rancabali ,
Bulan :
Nama :
Pendidikan :
Status Pegawai :
NIP/NRPTT :
Jabatan :
Hari Kerja :
I KELOMPOK PROFESI
Melakukan, lengkap, tepat
3
waktu
Membantu penatausahaan
Melakukan, tidak lengkap 1 Rekapan SPJ
keuangan
Tidak melakukan 0
3
Membantu mengelola waktu
peratnggungjawaban pemanfataan Rekapan SPJ
Melakukan, tidak lengkap 1
dana
Tidak melakukan 0
3
Membantu pencataan barang milik waktu
Dokunet pencatatan
daerah yang diterima ke dalam Melakukan, tidak lengkap 1 penerimaan
buku/kartu barang
Tidak melakukan 0
3
waktu
Membantu pencatatan persediaan
Melakukan, tidak lengkap 1 Dokument pencatatn
barang
Tidak melakukan 0
3
waktu
Membantu menyiapkan Rencana
Bukti pengajuan barang
Bisnis Anggaran (RBA) Melakukan, tidak lengkap 1
1 Administrasi Keuangan dan Aset Tidak melakukan 0

Membantu mengelola arsip berkas 3
waktu
administrasi pegawai sesuai dengan Bukti arsip sesuai dengan
prosedur dan ketentuan yang Melakukan, tidak lengkap 1 kebutuhan
berlaku
Tidak melakukan 0
Membantu mengelola surat 3
waktu
menyurat puskesmas sesuai
Bukti surat
dengan prosedur dan ketentuan Melakukan, tidak lengkap 1
yang berlaku
Tidak melakukan 0
Membantu mencatat secara tertib Melakukan, lengkap, tepat 3
dan teratur penerimaan barang, waktu
pengeluaran barang, dan keadaan SBBK
persediaan barang ke dalam
buku/kartu barang menurut jenisnya Tidak melakukan 0
3
Membantu membukukan waktu
SBBK/Tanda terima barang/Berita SBBK
Acara Serah Terima Barang
Tidak melakukan 0
Membantu membuat laporan 3
waktu
mengenai barang yang diurusnya
Bukti laporan bulanan
berdasarkan Kartu Persediaan Melakukan, tidak lengkap 1
Barang
Tidak melakukan 0
Rancabali ,
Bulan :
Nama :
Pendidikan :
Status Pegawai :
NIP/NRPTT :
Jabatan :
Hari Kerja :
I KELOMPOK PROFESI
10
waktu
Ada, lengkap tapi tidak

Membantu penatausahaan 5
tepat waktu
keuangan BOK
Tidak melakukan 0
10
waktu
Ada, lengkap tapi tidak

Membantu mengelola 5
tepat waktu
pertanggungjawaban pemanfataan
dana BOK
1 Administrasi BOK Melakukan, tidak lengkap 3
Tidak melakukan 0

5
waktu
Membantu menyiapkan RKT dan
POA bulanan Melakukan, tidak lengkap 3
Tidak melakukan 0
Ada dan lengkap 5

Membantu menyiapkan Laporan
Realisasi Keuangan BOK (bulanan Ada, tdk lengkap 3
& tahunan)
Tidak ada 0
Rancabali ,
Bulan :
Nama : Astri Sya'diah
Pendidikan : D3 KEBIDANAN
Status Pegawai : Non PNS BLUD
NIP/NRPTT : 873.3204.09.02.006
Jabatan :
Hari Kerja :
I KELOMPOK PROFESI
Ada Dokumen
10
Perencanaan
Membuat perencanaan tahunan Ada, tidak Dokumen perencanaan
5
lengkap
Tidak ada 0
Ada Dokumen
5
POA
Membuat POA bulanan/KAK Ada, tidak Dokumen POA/KAK
3
lengkap
Tidak ada 0
Ada dokumen
Laporan Hasil 5
Kegiatan
Membuat laporan bulanan/PKP Laporan kegiatan
Ada, tidak
1 PENGELOLA PROGRAM 3
lengkap
Tidak ada 0
Ada dokumen
Laporan 5
Tahunan
Membuat laporan tahunan Ada, tidak Laporan kegiatan
3
lengkap
Tidak ada 0
Ada Visualisasi
5
Data
Membuat visualisasi data
Ada, tidak Lampiran visualisasi data
bulanan dan tahunan. 3
lengkap
Tidak ada 0
Rancabali ,
Astri Sya'diah
NRP. 873.3204.09.02.006
Bulan : Mei 2023
Nama : Elsa Vitaloka
Pendidikan : D3 Kebidanan
Status Pegawai : PTT Provinsi
NIP/NRPTT : 873.32.18.11.0712
Jabatan :
Hari Kerja :
I KELOMPOK PROFESI
Mengatur & membuat jadwal Ada Jadwal & Lengkap 10

Lampiran jadwal
piket
Tidak ada 0
Ada Dokumen Lap. 2
Membuat laporan BOR per

Dokumen BOR
bulannya Tidak ada 0
Mengelola ASKEP/ASKEB Ada dokumen 3 Ceklist pengelolaan

individu Tidak ada 0 askeb
Membuat laporan 10 besar Ada Dokumen Laporan 5

Dokumen laporan
penyakit rawat Inap per bulan.
Tidak ada 0
Koordinator Unit Ada daftar ceklis

1 inventaris obat & BHP
Perawatan (DTP/PONED) 10 Daftar ceklist
ruang perawatan dan
diisi lengkap
Mengelola ketersediaan sarana

*) Total
& prasarana penunjang
yang
pelayanan kesehatan. Ada daftar ceklis
diperoleh
dari hasil inventaris obat & BHP
5
penilaian ruang perawatan dan Daftar ceklist
dapat di tidak diisi lengkap
pertanggu
ngjawabka
n dan Tidak ada 0
dibuktikan
kebenaran
nya oleh
petugas
yang
dinilai
dengan
disertai
Total
kelengkap
Point
ann
Kinerja/Pr
dokumen
oduktivita
sesuais
dengan Rancabali ,
praturan
Petugas yang dinilai
Mengetahui,
Elsa Vitaloka
dr.Yedi Hendrawiana 873.32.18.11.0712
NIP.19880317 2019031 1 001
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Rancabali
dr. Hj. Yuniar Sri Maulani
19710603 200212 2 006
Bulan :
Nama :
Pendidikan :
Status Pegawai :
NIP/NRPTT :
Jabatan :
Hari Kerja :
I KELOMPOK PROFESI
Jumlah pasien yang dilayani > 100 8
Register pasien yang
dengan kelengkapan medrek 50 - 99 7 dilayani oleh analis yang
rata-rata per hari. 30 -49 6 bersangkutan (masing-
masing) dibagi jumlah hari
Jml pasien dilayani dlm 1 bln 20 -29 5 kerja analis tersebut dalam
satu bulan
> 100 7 Register pasien yang
Entry data pasien ke Simpus dan
50 - 99 6 dilayani oleh analis yang
P-care.
bersangkutan (masing-
30 -49 5 masing) dibagi jumlah hari
Jml data yg dientry dlm 1 bln 20 -29 4 kerja analis tersebut dalam
satu bulan
Melaksanakan pengelolaan > 100 10
rekam medis (distribusi dan
50 - 99 8
penyimpanan kembali berkas
rekam medik, retensi, dll) 30 -49 6 Bukti distribusi RM
Jml medrek yg dikelola dlm 1 bln 20 -29 4

1 Pendaftaran/ Rekam Medis
diperiksa seluruhnya 5
Melaksanakan pemeriksaaan diperiksa sebagian 3 Bukti distribusi RM

ketidak lengkapan pengisian (ditambah ceklist
catatan medis (KLPCM) kelengkapan RM)
Tidak dilaksanakan 0

bulan)

bulan)
Rancabali ,
Bulan :
Nama :
Pendidikan :
Status Pegawai :
NIP/NRPTT :
Jabatan :
Hari Kerja :
I KELOMPOK PROFESI
Ada,lengkap,
10
tepat waktu
Ada,lengkap,tdk
5
Mengelola laporan hasil kegiatan tepat waktu
Dokumen laporan
program (LB1, LB3 dan LB4)
Ada, tidak
3
lengkap
Tidak ada 0
Ada,lengkap,tep
5
at waktu
Ada,lengkap,tdk
3
Membuat laporan pola penyakit tepat waktu
Dokumen laporan
Rawat Jalan & rawat inap harian
Ada, tidak
1
1 Pengelola SP3 lengkap
Tidak ada 0
Ada,lengkap,tep
10
at waktu
Membuat laporan pola penyakit Ada,lengkap,tdk

5
Rawat Jalan & Rawat Inap tepat waktu
Dokumen laporan
bulanan dan tahunan dan
visualisasi data kunjungan Ada, tidak
3
lengkap
Tidak ada 0
Dilaksanakan 5
Mengkoordinir visualisasi data
Lampiran visualisasi data
bulanan dan tahunan program Tidak
0
dilaksanakan
Rancabali ,
Bulan :
Nama :
Pendidikan :
Status Pegawai :
NIP/NRPTT :
Jabatan :
Hari Kerja :
I KELOMPOK PROFESI
lengkap 10
Melaksanakan administrasi
pelayanan di Puskesmas (surat
dikerjakan tidak
keterangan sehat, surat rujukan, 5 Rekapan
lengkap
kwitansi, pengantar surat, dan
format-format lainnya)
Tidak dikerjakan 0
lengkap 5
Melaksanakan absensi, notulensi dikerjakan tidak

3 Dfatar hadir, notulen
dan dokumentasi lengkap
Tidak dikerjakan 0
Staf TU / Petugas Administrasi
1
umum
lengkap 5
Mengelola buku tamu, notulen dikerjakan tidak

3 FC buku
rapat, surat keluar masuk lengkap
Tidak dikerjakan 0
lengkap 10
Memelihara dan menata kearsipan
dikerjakan tidak
(termasuk buku-buku pedoman, 5 Ceklist buku pedoman dll
lengkap
modul kegiatan, majalah, dll)
Tidak dikerjakan 0
Rancabali ,
Bulan :
Nama :
Pendidikan :
Status Pegawai :
NIP/NRPTT :
Jabatan :
Hari Kerja :
I KELOMPOK PROFESI
>2 mobil 5
Bertanggungjawab merawat dan
Ceklist perawatan
membersihkan mobil setiap hari
1 mobil 2
Mengantar pasien yang akan Dilaksanakan 6

dirujuk ke RS rujukan dan Rekapan pasien yang dirujuk
meminta bukti merujuk dari RS Tidak
0
dilaksanakan
1 Supir
Dilaksanakan 3
Melaksanakan kegiatan Puskel LPT
Tidak
0
dilaksanakan
Dilaksanakan 1
Melaksanakan service dan ganti
Buku service
oli setiap 3 bulan sekali Tidak
0
dilaksanakan
Rancabali ,
Bulan :
Nama :
Pendidikan :
Status Pegawai :
NIP/NRPTT :
Jabatan :
Hari Kerja :
I KELOMPOK PROFESI
Dilaksanakan,rapi dan
Menyapu dan mengepel lantai 2 3
bersih serta wangi Ceklis kegiatan
kali sehari
Membersihkan ruangan, meja, 3
bersih
lemari, kaca jendela dan pintu Ceklis kegiatan
setiap hari. Tidak dilaksanakan 0
3
1 Petugas Kebersihan Membersihkan kamar mandi/WC bersih
Ceklis kegiatan
setiap hari
Menjaga kebersihan halaman 3
bersih Ceklis kegiatan
setiap hari.
Menginventarisasi dan Dilaksanakan 3
Ceklis kegiatan
memelihara alat alat kebersihan
*) Total yang diperoleh dari hasil penilaian dapat di pertanggungjawabkan dan dibuktikan kebenarannya oleh petugas yang dinilai dengan
disertai kelengkapann dokumen sesuai dengan praturan
Rancabali ,
Bulan :
Nama :
Pendidikan :
Status Pegawai :
NIP/NRPTT :
Jabatan :
Hari Kerja :
I KELOMPOK PROFESI
Menyelenggarakan keamanan Dilaksanakan 5

dan ketertiban di lingkungan Buku Kegiatan
Puskesmas. Tidak dilaksanakan 0
Menyelenggarakan ketertiban Dilaksanakan 5

kendaraan bermotor di halaman Buku Kegiatan
Puskesmas (lahan parkir) Tidak dilaksanakan 0
5 Petugas keamanan
Dilaksanakan 2
Membuat dan mengisi daftar
Buku Kegiatan
hadir dan buku laporan jaga,
Melakukan pemeriksaan Dilaksanakan 3

terhadap tamu yang datang ke
Buku Tamu
UPTD/Puskesmas
(identitas,keperluan,dll) Tidak dilaksanakan 0
Rancabali ,
Bulan :
Nama :
Pendidikan :
Status Pegawai :
NIP/NRPTT :
Jabatan :
Hari Kerja :
NO KELOMPOK / JENIS SDM KINERJA / NILAI TARGET BOBOT
BULAN INI
PRODUKTIVITAS
I KELOMPOK PROFESI
Dilaksanakan tiap
hari
10
Mencuci , membersihkan dan
menyetrika linen yang ada di
perawatan (Pusk. DTP & Dilaksanakan, tidak
5
PONED) setiap hari. tiap hari
1 Juru Cuci Tidak dilaksanakan 0

memelihara sarana
prasaranan linen
Rancabali ,
Bulan :
Nama :
Pendidikan :
Status Pegawai :
NIP/NRPTT :
Jabatan :
Hari Kerja :
BULAN INI
PRODUKTIVITAS
I KELOMPOK PROFESI
Dilaksanakan 5
Membersihkan dapur dan
alat masak
2
Membersihkan alat makan bersih
(piring, sendok & garpu)
Dilaksanakan 3
Memasak makanan pasien 3
1 Juru Masak kali sehari (pagi, siang & sore)
Dilaksanakan 3
Mendistribusikan makanan
ke ruangan pasien.

memelihara sarana
prasaranan linen Tidak dilaksanakan 0
Rancabali ,
Bulan :
Nama :
Pendidikan :
Status Pegawai :
NIP/NRPTT :
Jabatan :
Hari Kerja :
BULAN INI
PRODUKTIVITAS
I KELOMPOK PROFESI
Dilaksanakan
Membantu perawat dalam dengan baik baik
5
merawat pasien di Puskesmas
DTP di luar tindakan medis
Dilaksanakan
dengan baik baik
5
1 POS (Pembantu Orang Sakit) Membantu administrasi
pasien rawat inap di
Puskesmas DTP
Dilaksanakan
Bertanggungjawab atas dengan baik baik
5
kebersihan ruang di
Puskesmas DTP Tidak dilaksanakan 0
*) Total yang diperoleh dari hasil penilaian dapat di pertanggungjawabkan dan dibuktikan kebenarannya oleh petugas yang dinilai dengan
disertai kelengkapann dokumen sesuai dengan praturan
Rancabali ,

Form Skoring Kinerja

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Skoring Kinerja

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENILAIAN KINERJA/PRODUKTIVITAS PEGAWAI

jumlah hari kerja 1-4 2

Jumlah frekuensi pembinaan > 4 kali 4

Total Point Kinerja/Produktivitas

Yoga Ryan Pratama, S.Kep., Ns.

Jml pasien dilayani dlm 1 bln 5 - 9 org 4

Melakukan jaga malam di UGD / DTP / setiap kali

Melakukan jaga sore di UGD / DTP / setiap kali

catatan : 1 kali kunjungan untuk 4 rumah

Total Point Kinerja/Produktivitas

dr.Yedi Hendrawiana Elsa Vitaloka, AM.Keb

Jumlah pasien dilayani (dalam > 15 org 4

jumlah hari kerja 1 - 4 org 1

Melakukan jaga malam di UGD /

Melakukan jaga sore di UGD /

catatan : 1 kali kunjungan untuk 4 rumah

Melakukan jaga malam di UGD / setiap kali

Melakukan jaga sore di UGD / DTP / setiap kali

Total Point Kinerja/Produktivitas

> 25 6 Register pasien yang

Pembuatan rencana kerja dan Lengkap, tidak

Melakukan jaga malam di UGD /

Melakukan jaga sore di UGD /

Total Point Kinerja/Produktivitas

Kunjungan rumah 1 kali kunjungan untuk > 10 kali 2

Melaksanakan Kegiatan PHBS mulai dari Dibuat dan dilaksanakan 5

Asuhan gizi pada balita gizi 13 - 19

Melaksanakan Penyelidikan Ada 2

1 EPIDEMIOLOG Penemuan Kasus Suspeck Ada 2

Total Point Kinerja/Produktivitas

Mengelola Tata Usaha Keuangan Dikerjakan

Total Point Kinerja/Produktivitas

Mengelola anggaran Biaya Ada, lengkap

Bendahara Pengeluaran Mengelola pertanggungjawaban Ada, lengkap

KIB A-D, KIR,

Membuat jurnal Membuat, Print screen SIMDA

Membuat Laporan Keuangan Membuat, Dokument terkait

1 Administrasi Keuangan dan Aset Tidak melakukan 0

Ada, lengkap tapi tidak

Ada, lengkap tapi tidak

Melakukan, lengkap, tepat

Ada dan lengkap 5

Mengatur & membuat jadwal Ada Jadwal & Lengkap 10

Membuat laporan BOR per

Mengelola ASKEP/ASKEB Ada dokumen 3 Ceklist pengelolaan

Membuat laporan 10 besar Ada Dokumen Laporan 5

Koordinator Unit Ada daftar ceklis

Mengelola ketersediaan sarana

Jml medrek yg dikelola dlm 1 bln 20 -29 4

Melaksanakan pemeriksaaan diperiksa sebagian 3 Bukti distribusi RM

Melakukan jaga malam di UGD /

Melakukan jaga sore di UGD /

Total Point Kinerja/Produktivitas

Membuat laporan pola penyakit Ada,lengkap,tdk

Melaksanakan absensi, notulensi dikerjakan tidak

Mengelola buku tamu, notulen dikerjakan tidak

Total Point Kinerja/Produktivitas

Mengantar pasien yang akan Dilaksanakan 6

Menyelenggarakan keamanan Dilaksanakan 5

Menyelenggarakan ketertiban Dilaksanakan 5

Melakukan pemeriksaan Dilaksanakan 3

Total Point Kinerja/Produktivitas

1 Juru Cuci Tidak dilaksanakan 0

Menginventarisasi dan Dilaksanakan 5