REKAPITULASI PENGAJUAN KLAIM

PELAYANAN PERSALINAN JAMPERSAL PUSKESMAS RANCABALI BULAN FEBRUARI 2020

PUSKESMAS : Rancabali
Kecamatan : Rancabali

IDENTITAS BUKTI PERTANGGUNG JAWABAN VERIFIKASI UPT YANKES

TOTAL HASIL
NO TANGGAL JUMLAH UANG VERIFIKASI KAB KET
NAMA PASEN ALAMAT KTP KK
STATUS SKTM DAN JUMLAH UANG YG SDH TGL PARAF
PASEN CAP DINSOS DI VERIFIKASI
Sinapaeul RT 02
Ny. Titin/34 th RW 12 Ds.
1 25-Feb-20
Alamendah Kec. √ √ √ √ Rp.700.000 Rp.700.000 Rp.700.000
Tn. Ahmad/ 42 th Rancabali

Mengetahui Rancabali,
Plt.Kepala Puskesmas Rancabali Pengelola Jampersal
Puskesmas Rancabali

dr.bartolomeus Tarigan Winda Rustiantinar

Nip.19670804 2002 12 1 003 873.3204.09.02.062
 REKAPITULASI PENGAJUAN KLAIM
PELAYANAN PERSALINAN JAMPERSAL PUSKESMAS RANCABALI BULAN MARET 2020

PUSKESMAS : Rancabali
Kecamatan : Rancabali

IDENTITAS BUKTI PERTANGGUNG JAWABAN VERIFIKASI UPT YANKES

TOTAL HASIL
NO TANGGAL JUMLAH UANG VERIFIKASI KAB KET
NAMA PASEN ALAMAT KTP KK
STATUS SKTM DAN JUMLAH UANG YG SDH TGL PARAF
PASEN CAP DINSOS DI VERIFIKASI
Rengganis RT
Ny. Ina Karlina/23 th 01/06 Ds.
1 18-Mar-20 Alamendah Kec. √ √ √ √ Rp.700.000 Rp.700.000 Rp.700.000
Tn. Ari Mahendra/22 th Rancabali

Ciparay RT 04 RW
Ny. Rena/30h 07 Ds. Indragiri
2 23-Mar-20 Kec. Rancabali √ √ √ √ Rp.700.000 Rp.700.000 Rp.700.000
Tn. Nendi/31 th

Arca RT 05 RW 27
Ny. Yuli Yulianti/19 th Ds. Alamendah
3 24-Mar-20 Kec. Rancabali √ √ √ √ Rp.700.000 Rp.700.000 Rp.700.000
Tn. Rian/21th

Ny. Hernasari/18 th Sinapaeul RT 05

RW 12 Ds.
4 28-Mar-20 Tn. Isep/20th √ √ √ √ Rp.700.000 Rp.700.000 Rp.700.000
Alamendah Kec.
Rancabali

Mengetahui Rancabali,
Plt.Kepala Puskesmas Rancabali Pengelola Jampersal
Puskesmas Rancabali

dr.bartolomeus Tarigan Winda Rustiantinar

Nip.19670804 2002 12 1 003 873.3204.09.02.062
 REKAPITULASI PENGAJUAN KLAIM
PELAYANAN PERSALINAN JAMPERSAL PUSKESMAS RANCABALI BULAN APRIL 2020

PUSKESMAS : Rancabali
Kecamatan : Rancabali

IDENTITAS BUKTI PERTANGGUNG JAWABAN VERIFIKASI UPT YANKES

TOTAL HASIL
NO TANGGAL JUMLAH UANG VERIFIKASI KAB KET
NAMA PASEN ALAMAT KTP KK
STATUS SKTM DAN JUMLAH UANG YG SDH TGL PARAF
PASEN CAP DINSOS DI VERIFIKASI
Ny. Keukeu M/24 th Cipanganten RT01/10 v v v v Rp.700.000 Rp.700.000 Rp.700.000
1 13-Apr-20 Ds. Patengan Kec.
Tn. Agus/29 th Rancabali

Mengetahui Rancabali,
Plt.Kepala Puskesmas Rancabali Pengelola Jampersal
Puskesmas Rancabali

dr.bartolomeus Tarigan Winda Rustiantinar

Nip.19670804 2002 12 1 003 873.3204.09.02.062
 REKAPITULASI PENGAJUAN KLAIM
PELAYANAN PERSALINAN JAMPERSAL PUSKESMAS RANCABALI BULAN JULI 2020

PUSKESMAS : Rancabali
Kecamatan : Rancabali

IDENTITAS BUKTI PERTANGGUNG JAWABAN VERIFIKASI UPT YANKES

TOTAL HASIL
NO TANGGAL JUMLAH UANG VERIFIKASI KAB KET
NAMA PASEN ALAMAT KTP KK
STATUS SKTM DAN JUMLAH UANG YG SDH TGL PARAF
PASEN CAP DINSOS DI VERIFIKASI
Ny.Rini / 25 tahun Mekarbaru 4/3 v v v v Rp.700.000 Rp.700.000 Rp.700.000
1 17-Jul-20
Tn Ridwan / 29 th Desa Alam Endah
Kec.Rancabali

Mengetahui Rancabali,
Plt.Kepala Puskesmas Rancabali Pengelola Jampersal
Puskesmas Rancabali

dr.bartolomeus Tarigan Winda Rustiantinar

Nip.19670804 2002 12 1 003
 REKAPITULASI PENGAJUAN KLAIM
PELAYANAN PERSALINAN JAMPERSAL PUSKESMAS RANCABALI BULAN JULI 2020

PUSKESMAS : Rancabali
Kecamatan : Rancabali

IDENTITAS BUKTI PERTANGGUNG JAWABAN VERIFIKASI UPT YANKES

TOTAL HASIL
NO TANGGAL JUMLAH UANG VERIFIKASI KAB KET
NAMA PASEN ALAMAT KTP KK
STATUS SKTM DAN JUMLAH UANG YG SDH TGL PARAF
PASEN CAP DINSOS DI VERIFIKASI
Ny.Rini / 25 tahun Mekarbaru 4/3 v v v v Rp.700.000 Rp.700.000 Rp.700.000
1 17-Jul-20
Tn Ridwan / 29 th Desa Alam Endah
Kec.Rancabali

Mengetahui Rancabali,
Plt.Kepala Puskesmas Rancabali Pengelola Jampersal
Puskesmas Rancabali

dr.bartolomeus Tarigan Winda Rustiantinar

Nip.19670804 2002 12 1 003
NO NAMA