U N IV E R S IT A S FAKULTAS

M U H A M M A D I YAH KEDOKTERAN DAN

Y O G Y A K A R TA IL M U K E S E H A T A N

SURAT PERNYATAAN M A H A S IS W A DAN PERSETUJUAN ORANG TU A

U N TU K M E N G IK U T I ATAU M E N G A M B IL CUTI SIKLIJS / STASE
KEPANITERAAN KLINIK DOKTER M U D A PRODI PROFESI PEN D ID IK A N DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMIJ KESEHATAN
UNIVERSITAS M U H A M M A D IY A H YOGYAKARTA

Saya yang bertandatangan di bawah ini

Nama :

NIM :

Alamat Rumah

Kontak / No. Telepon :

Dengan diketahui, dipaham i dan disetujui oleh :

Nama Orangtua :

NIK :

Alamat Orangtua :

Kontak / Telp Orang Tua :

Dengan kondisi Wabah Pandemi Covid-19 dan setelah m em pertim bangkan berbagai hal baik akademik
maupun non ademik term asuk aspek keselamatan, keamanan dan Kesehatan terka it risiko Covid-19,
Saya menyatakan untuk M E N G IK U T I / M E N G A M B IL C U T I* Siklus / Stase Kepaniteraan Klinik Prodi
Profesi Pendidikan Dokter, Fakultas Kedokteran Universitas Muham madiyah Yogyakarta.

Saya berjanji akan patuh dan disiplin mengikuti semua peraturan, tata te rtib dan arahan dari rumah
sakit, wahana pendidikan dan fakultas, term asuk proses cuti apabila mengambil pilihannya adalah cuti
siklus/stase.

Saya memahami institusi, umah sakit dan wahana pendidikan sudah berupaya m em inim alisir risiko
penularan, dan Saya m enyadari bahwa risiko penularan Covid-19 tetap ada, dengan demikian Saya akan
selalu a ktif melakukan perilaku hidup sehat terutam a terkait risiko penularan Covid-19 (Adaptasi
dengan kebiasaan baru).

Saya, Orang Tua dan Keluarga tidak akan melakukan penuntutan secara hukum kepada Fakultas
Kedokteran dan llmu Kesehatan UMY, maupun kepada rumah sakit ataupun wahana pendidikan tem pat
Saya belajar, apabila terjadi risiko penularan Covid-19, selama masa pendidikan / stase / siklus
kepaniteraan klinik.

Demikian Surat Pernyataan Saya dan sekaligus Surat Persetujuan Orang Tua dibuat dengan
sesungguhnya secara sadar, tanpa paksaan dari pihak manapun.

2020
Mengetahui dan M enyetujui, Yang m em buat Pernyataan
Orang Tua Mahasiswa

M ate rai
R p 6 . 0 0 0

* * : CORET yang tid a k d ip e rlu k a n

A D D R E S S C O N T A C T

K a m p u s T e rp a d u U M Y G d . S iti W a lid a h L T .3 P h o n e : ( 0 2 7 4 ) 3 8 7 6 5 6 e x t. 2 1 3

J l. B r a w ija y a ( L in g k a r S e la ta n ) F a x : ( 0 2 7 4 ) 3 8 7 6 5 8

T a m a n tir to . K a s ih a n . B a n tu l E m a il :f k i k @ u m y .a c .id

D .I.Y o g y a k a r ta 5 5 1 8 3
www.fkik.umy.ac.id
Y a n g d ib u t u h k a n o r tu :

1. G am b ara n a tau a lu r p e n angan an bila te rk o n firm a s i C ovid-19

A suransi Kesehatan yang m asih berla ku
Sakit -> b a n tu proses m e m p e ro le h santuna n sesuai dg regulasi UM Y
2. S urat kpd o rtu dari Dekan FKIK yang berisi : (m e n d a m p in g i su ra t p e rn y ta a n dari orang
tu a )
Keyakinan b h w p ro g ra m pen ganggulangan covid dengan p ro to k o l yg sdh disusun dg
k e ta t
C ovid-19 m asih b e rja la n shg hrs dengan p ro ta p yang k e ta t
P e ndid ikan p ro fe s i d o k te r td k bisa te rc a p a i ko m p e te n s in y a hanya p e n d id ika n m e la lu i
D aring, hrs p ra k te k k lin ik di RSP
RSP sudah b ersedia dengan te rb u k a m e n e rim a proses p e m b e la ja ra n PPPD di masa
p a n d e m ic C o vid-19
Tenaga k e d o k te ra n m u la i d ic ip tk a n dari
- Buka p ro g ra m M gg I aw al Agustus
- M e m b u tu h k a n kerjasa m a dan p e rse tu ju a n u n tu k m engisi su ra t p e rn ya ta a n atau
p e rs e tu ju a n o rtu