RUMAH SAKIT UMUM

PKU MUHAMMADIYAH BANJARNEGARA

PANDUAN PELATIHAN PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN

Jl. Raya Banjarnegara Banyumas Km. 18 Danaraja, Purwanegara

Telp. : (0286) 411598, SMS/WA : 081228887192
e-mail: rsupkumuhammadiyah.bna@gmail.com website: rsupkubanjarnegara.com

i
 RUMAH SAKIT UMUM
PKU MUHAMMADIYAH BANJARNEGARA
Alamat : Jl. Raya Banjarnegara Banyumas Km. 18 Banjarnegara 53472
Telp. (0286) 411598 WA/SMS 081 22 888 7192
e-mail: rsupkumuhammadiyah.bna@gmail.com website:
rsupkubanjarnegara.com

KEPUTUSAN DIREKTUR RSU PKU MUHAMMADIYAH BANJARNEGARA

NOMOR :405/SK.3/VI/RSMB/2019

TENTANG
PANDUAN PELATIHAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
DI RSU PKU MUHAMMADIYAH BANJARNEGARA

DIREKTUR RSU PKU MUHAMMADIYAH BANJARNEGARA

Menimbang : a. bahwa dalam rangka peningkatan mutu di RS PKU
Muhammadiyah Banjarnegara diperlukan pelatihan
mengenai peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RS
PKU Muhammadiyah Banjarnegara;
b. bahwa untuk maksud tersebut pada butir a di atas perlu
diberlakukan Kebijakan Pelatihan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien di RS PKU Muhammadiyah
Banjarnegara yang ditetapkan dengan Surat Keputusan
Direktur di RS PKU Muhammadiyah Banjarnegara

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 11 Tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien;
4. SK Pemberlakuan Pedoman PMKP No.
403/SK.13/V/RSMB/2019

MEMUTUSKAN

Menetapkan : Kebijakan direktur tentang panduan pelatihan peningkatan mutu

dan keselamatan pasien di RSU PKU Muhammadiyah
Banjarnegara;

KESATU : Memberlakukan Panduan Pelatihan Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien di RS PKU Muhammadiyah Banjarnegara;

KEDUA : Panduan Pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

di RS PKU Muhammadiyah Banjarnegara untuk dapat
dilaksanakan dan digunakan sebagai acuan pelaksanaan
kegiatan;

ii
KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya Surat Keputusan
ini

dibebankan pada Anggaran Biaya RSU PKU Muhammadiyah

Banjarnegara;

KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun terhitung

mulai dari tanggal ditetapkan, dengan ketentuan bahwa apabila
di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapannya, akan dilakukan perbaikan kembali sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Banjarnegara

Pada tanggal : 5 Juni 2019

DIREKTUR
RSU PKU MUHAMMADIYAH
BANJARNEGARA

dr. Bugar Wijiseno

iii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT yang telah memberikan limpahan
Rahmat dan kemuliaan serta kemudahan yang diberikan kepada kita semua, sehingga
dengan ijin-Nya Panduan Pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSU PKU
Muhammadiyah Banjarnegara dapat terselesaikan.
Panduan ini mempunyai tujuan yaitu untuk meningkatkan kompetensi para pegawai
atau karyawan agar dapat berperilaku (dengan memiliki pengetahuan, ketrampilan dan
motivasi) sesuai dengan yang diharapkan oleh organisasi, sehingga mampu memberikan
pelayanan yang bermutu, profesional serta tanggap dalam melayani pasien di RSU PKU
Muhammadiyah Banjarnegara.
Semoga Panduan Pelatihan PMKP ini dapat bermanfaat dan dapat digunakan sebaik-
baiknya oleh seluruh unit pelayanan terkait di RSU PKU Muhammadiyah Banjarnegara,
serta mampu meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan di RSU PKU Muhammadiyah
Banjarnegara.

Banjarnegara, 5 Juni 2019

Tim Penyusun

iv
 DAFTAR ISI

HALAMAN COVER..........................................................................................................i
SK PEMBERLAKUAN PANDUAN..................................................................................ii
KATA PENGANTAR.........................................................................................................iv
DAFTAR ISI.......................................................................................................................v
BAB I Definisi.....................................................................................................................1
A. Pendidikan dan Latihan...........................................................................................1
B. Upaya PMKP...........................................................................................................1
C. Kegiatan PMKP.......................................................................................................2
D. Monitoring Indikator PMKP...................................................................................3
BAB II Ruang Lingkup.......................................................................................................5
A. Ruang Lingkup Berdasarkan Materi Pelatihan........................................................5
B. Ruang Lingkup Berdasarkan sasaran.......................................................................5
BAB III Tata Laksana..........................................................................................................6
BAB IV Dokumentasi.........................................................................................................7
BAB V Daftar Pustaka........................................................................................................8

v
 BAB I
DEFINISI

A. Pendidikan dan Latihan (Diklat)

1. Pendidikan adalah proses memperoleh pengetahuan atau informasi, yang
menekankan pencapaian dengan membandingkan dengan tingkat pengetahuan
yang dimiliki oleh orang lain.
2. Pelatihan adalah proses mengembangkan keterampilan untuk suatu pekerjaan atau
tugas tertentu, yang menekankan pencapaian pada tingkat ketrampilan tertentu
yang bisa dilakukan.
3. Tujuan pendidikan dan pelatihan adalah untuk meningkatkan kompetensi para
pegawai atau karyawan agar dapat berperilaku (dengan memiliki pengetahuan,
ketrampilan dan motivasi) sesuai dengan yang diharapkan oleh organisasi.

B. Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

1. Peningkatan Mutu Pelayanan RS adalah proses meningkatkan mutu pelayanan
dan keselamatan pasien rumah sakit yang komperhensif dan integratif yang
menyangkut struktur/input, proses, dan output secara obyektif, sistematik dan
berlanjut, memantau dan menilai mutu serta kewajaran pelayanan terhadap pasien,
dengan fokus keselamatan pasien.
2. Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Hospital Patient Safety) adalah suatu sistem
dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen
risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien,
pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak
lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan
mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan
suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
3. Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan RS adalah keseluruhan upaya dan kegiatan
yang komperhensif dan integratif yang menyangkut input, proses dan output
secara obyektif, sistematik dan berlanjut, memantau dan menilai mutu serta
kewajaran pelayanan terhadap pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan
pelayanan dan memecahkan masalah-masalah yang ada dan mencari jalan
keluarnya, sehingga pelayanan yang diberikan di RS berdaya guna dan berhasil
guna.

1
C. Kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
1. Clinical pathway adalah alur yang menunjukkan secara detail tahap-tahap penting
dari pelayanan kesehatan termasuk hasil yang diharapkan. Secara sederhana dapat
dibilang bahwa clinical pathwaya dalah sebuah alur yang menggambarkan proses
mulai saat penerimaan pasien hingga pemulangan pasien.
2. Insiden keselamatan pasien (selanjutnya insiden) adalah setiap kejadian yang tidak
disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera
yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC) dan Kejadian
Potensial Cedera (KPC).
a. Sentinel adalah suatu Kejadian tidak diharapkan KTD yang mengakibatkan
kematian atau cedera yang serius.
b. Kejadian tidak diharapkan (KTD) adalah insiden yang mengakibatkan cedera
pada pasien.
c. Kejadian nyaris cedera (KNC) adalah terjadinya insiden yang belum sampai
terpapar ke pasien.
d. Kejadian tidak cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien,
tetapi tidak timbul cedera.
e. Kondisi potensial cedera (KPC) adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
3. Root Cause Analysis (RCA) adalah metode evaluasi terukur untuk
mengidentifikasi akar masalah suatu insiden. Dimana prinsip RCA adalah apa
yang terjadi, mengapa hal tersebut terjadi, dan apa yang bisa dilakukan untuk
mencegah pengulangan kejadian tersebut.
4. Manajemen risiko menurut The Joint Commission On Acreditation Of Healthcare
Organizations adalah aktivitas klinis dan administratif yang dilakukan oleh RS
untuk melakukan identifikasi, evaluasi dan pengurangan risiko terjadinya cedera
atau kerugian pada pasien, pengunjung dan institusi RS.
Manajemen risiko dapat digambarkan sebagai proses berkelanjutan dari
identifikasi secara sistemik, evaluasi dan penatalaksanaan risiko dengan tujuan
mengurangi dampak buruk bagi organisasi maupun individu.
5. Failure Modes and Effect Analysis atau Analisis Modus Kegagalan dan Dampak
adalah Sebuah metode sistematis mengidentifikasi dan mencegah produk dan
proses masalah sebelum terjadi, dengan cara pendekatan proaktif.
6. Penilaian Kinerja adalah pengukuran hasil kerja yang dapat dicapai oleh
seseorang atau kelompok orang di rumah sakit sesuai dengan wewenang dan
tanggung jawab masing – masing dalam upaya pencapaian tujuan rumah sakit,
selama periode tertentu. Hasil kerja di dalam melaksanakan tugas, seperti standar

2
 hasil kerja, target atau sasaran atau kriteria yang telah ditentukan terlebih dahulu
dan telah disepakati bersama.
7. Evaluasi Kontrak/Perjanjian adalah suatu proses untuk menyediakan informasi
tentang sejauh mana suatu kontrak/perjanjian tertentu telah dicapai, bagaimana
perbedaan pencapaian itu dengan suatu standar tertentu untuk mengetahui apakah
ada selisih di antara keduanya, serta
bagaimana manfaat yang telah dikerjakan itu bila dibandingkan dengan harapan-
harapan yang ingin diperoleh.
8. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Unit Kerja adalah
penjabaran terperinci tentang strategi dan langkah – langkah yang dipergunakan
untuk mencapai tujuan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di unit kerja.

D. Monitoring Indikator Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

1. Monitoring adalah proses rutin pengumpulan data dan pengukuran kemajuan atas
objektif program, yang berarti memantau perubahan, yang fokus pada proses dan
output.
2. Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan atau
merupakan variabel yang digunakan untuk menilai perubahan.
3. Indikator Area Klinis (IAK): Indikator klinis adalah suatu cara untuk menilai
penampilan dari suatu kegiatan klinis dengan menggunakan berbagai instrumen.
4. Indikator Area Manajemen (IAM): Indikator manajemen adalah suatu cara untuk
menilai penampilan dari suatu kegiatan manajemen dengan menggunakan
berbagai instrumen.
5. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP): Indikator sasaran keselamatan
pasien adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan
keselamatan pasien dengan menggunakan berbagai instrumen.
6. International Library Measure (ILM): International Library Measure adalah
standar internasional untuk rumah sakit khususnya indikator klinis.
7. Standar Pelayanan Minimal (SPM): Standar pelayanan minimal adalah ketentuan
tentang jenis dan mutu pelayanan dasar yang merupakan urusan wajib daerah
yang berhak diperoleh setiap warga secara minimal.
8. Monitoring dilaksanakan berdasarkan profil indikator masing – masing, yang
terdiri dari:

3
Judul : Judul indikator
Suatu pandangan dalam menentukan penilaian terhadap
jenis dan mutu pelayanan dilihat dari akses, efektivitas,
Dimensi
: efisiensi, keselamatan dan keamanan, kenyamanan,
Mutu
kesinambungan pelayanan, kompetensi teknis dan
hubungan antar manusia berdasar standar WHO.
Tujuan : Tujuan indikator mutu dilaksanakan
Definisi Dimaksudkan untuk menjelaskan pengertian dari
:
Operasional indikator
Frekuensi
Frekuensi pengambilan data dari sumber data untuk tiap
Pengumpulan :
indikator
Data
Periode Rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap indikator
:
Analisa kinerja yang dikumpulkan
Atau Pembilang adalah besaran sebagai nilai pembilang
Numerator :
dalam rumus indikator kinerja
Atau Penyebut adalah besaran sebagai nilai pembagi
Denominator :
dalam rumus indikator kinerja
Sumber Data Sumber bahan nyata/keterangan yang dapat dijadikan
(Inklusi & : dasar kajian yang berhubungan langsung dengan
Eksklusi) persoalan
Ukuran pencapaian mutu/kinerja yang diharapkan bisa
Standar :
dicapai
PJ
Petugas yang bertanggung jawab mengumpulkan data di
Pengumpul :
unit pelayanan
Data

4
 BAB II
RUANG LINGKUP

A. Ruang lingkup berdasarkan materi pelatihan

Yaitu program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang akan
dilaksanakan terdiri dari :
1. Konsep dan prinsip dasar upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien, sesuai
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien
2. Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSU PKU Muhammadiyah
Banjarnegara, sesuai Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien
3. Kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien:
a. Clinical pathway
b. Monitoring indikator mutu
1) Indikator upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien, sesuai Kamus
Indikator RSU PKU Muhammadiyah Banjarnegara
2) Monitoring mutu klinis, termasuk ILM dan SPM klinis
3) Monitoring mutu manajemen, termasuk SPM manajemen
4) Monitoring mutu keselamatan pasien
c. Keselamatan pasien
1) Insiden Keselamatan pasien (IKP)
2) Manajemen Risiko
3) Failure Mode and Effects Analysis (FMEA)
d. Penilaian Kinerja
e. Evaluasi kontrak dan perjanjian
f. Diklat PMKP
g. PMKP di unit kerja
h. Metode PMKP
i. Pencatatan dan pelaporan

B. Ruang lingkup berdasarkan sasaran:

1. Manajemen
2. Para Manajer dan Asisten Manajer
3. Para kepala Unit kerja / Supervisor
4. Para Penanggung jawab monitoring mutu di Unit kerja.

5
 BAB III
TATALAKSANA

1. Penetapan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di R RSU. PKU

Muhammadiyah Banjarnegara oleh Direktur RSU. PKU Muhammadiyah
Banjarnegara.
2. Rapat koordinasi tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien untuk
menentukan materi, peserta, tempat dan jadwal pelaksanaan diklat dengan
membuat propsal diklat.
3. Koordinasi dengan bagian Diklat RSU PKU Muhammadiyah Banjarnegara terkait
rencana diklat peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSU PKU
Muhammadiyah Banjarnegara dan mengajukan proposal diklat tersebut
4. Koordinator Unit Diklat dengan sepengetahuan Direktur RSU PKU
Muhammadiyah Banjarnegara menyetujui rencana pelaksanaan dan memfasilitasi
pelaksanaannya terkait waktu, peserta, dan tempat.
5. Pelaksanaan:
a. Dilaksanakan sebelum pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
b. Materi sesuai program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
ditetapkan Direktur RSU PKU Muhammadiyah Banjarnegara.
c. Metode : Presentasi Singkat, Latihan, Kerja Kelompok, Diskusi Pleno.
d. Absensi kehadiran pemberi materi dan peserta
6. Pelaporan
Setiap selesai pelaksanaan diklat peningkatan mutu dan keselamatan pasien harus
dibuat laporan secara tertulis sebagai dokumen bukti pelaksanaan.

6
 BAB IV
DOKUMENTASI

Setiap tahapan dalam pelaksanaan pendidikan dan latihan harus didokumentasikan sebagai
dokumen bukti pelaksanaan:
1. Undangan diklat baik kepada pemberi materi maupaun kepada peserta, termasuk
jadwal pelaksanaan
2. Materi diklat
3. Absensi pemberi materi dan peserta
4. Laporan pelaksanaan diklat

7
 DAFTAR PUSTAKA

1. Undang- Undang Republik Indonesia Nomor : 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan

2. Undang- Undang Republik Indonesia Nomor : 44 Tahun 2009 Tentang Rumah
Sakit
3. Standar Pelayanan Rumah Sakit Di Indonesia Direktorat Jendral Bina Pelayanan
Medik
4. Join Commission International Accreditation Standards For Hospital 4th Edition,
2011.
5. Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSU PKU Muhammadiyah
Banjarnegara