TUGAS PAPER

KESELAMATAN PASIEN DAN K-3 KEPERAWATAN

KEJADIAN SENTINEL BERSERTA KASUS

Dosen Pengampu : Ns. Dwi Rohyani, S.Kep., M.Kep

Disusun Oleh :

1. Krisna Jayanti ( 194201416106 )

2. Melda Yunita ( 194201416102 )
3. Monica Ayu Amanda ( 194201416174 )
4. Nadya Syifa Alfiyah ( 194201416182 )

Kelas : K.E Reguler Karyawan

Prodi/Fakultas : Ilmu Kesehatan / S1 Keperawatan

UNIVERSITAS NASIONAL

JAKARTA SELATAN

2020
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadiran Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan hidayah-Nya
sehingga kami dapat menyelesaikan tugas paper berjudul Kejadian Sentinel beserta
kasusnya.

Adapun tujuan dari penulisan tugas paper ini adalah untuk memenuhi tugas pada
mata kuliah Keselamatan Pasien dan K-3 Keperatawan. Selain itu, tugas ini juga bertujuan
untuk menambah wawasan tentang apa itu Kejadian Sentinel dalam Keselamatan Pasien.

Kami mengucapkan terima kasih kepada Ibu Ns. Dwi Rohyani S.Kep.M.Kep , selaku
dosen pada mata kuliah Keselamatan Pasien dan K-3 Keperawatan yang telah memberikan
tugas sehingga dapat menambah pengetahuan dan wawasan sesuai dengan bidang studi
yang saya tekuni.

Kami menyadari, tugas yang kami buat ini masih jauh dari kata sempurna. Oleh
karena itu, kritik dan saran yang membangun akan kami nantikan demi kesempurnaan
tugas ini.

Jakarta, 17 Oktober 2020

 KEJADIAN SENTINEL

A. PENGERTIAN KEJADIAN SENTINEL

Kejadian Sentinel (sentinel event) yang artinya suatu Kejadian Tidak Diharapkan
yang mengakibatkan kematian atau cidera yang serius, biasanya dipakai untuk
kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima sperti operasi
pada bagian tubuh yang salah. Pemilihan kata “Sentinel” terkait dengan keseriusan
cedera yang terjadi (misalnya. Amputasi pada kaki yang salah) sehingga pencarian
fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yang serius pada
kebijakan dan prosedur yang berlaku. Menurut The National Patient Safety (2012),
keselamatan pasien adalah proses yang dijalanan oleh organisai yang bertujuan
membuat layanan kepada pasien menjadi lebih aman. Proses tersebut mencakup
pengkajian risikp, identifikasi dan pengelolaan risiko pasien, pelaporan dan analisa
insiden, dan kemampuan belajar dari suati kejadia, menindaklanjuti suatu kejadia,
dan menerapkan solusi untik meminmalkan risiko berulangnya kejadian serupa.
Kejadian sentinel sering bermuara pada tuntutan hukum yang pada kesimpulannya
akan selalu salah satu diantara dua pilihan, yaitu bersalah atau tidak bersalah. Inilah
yang kita sebut sebagai Blame Culture. Akibatnya sudah bisa diduga. Maka
terjadinya siklus klasik “The Vulnerable Syste, Syndrome” dari Reason. Jika
seseorang disalahkan, maka akan terjadi mekanisme pertahanan diri berupa
penyangkatan. Selanjutnya semua fakta tentang kejadian tersebut disembunyikan
agar tidak ada bukti. Akibatnya, semua akan terlihat sempurna sesuai prosedur.
Sementara yang paling dibutuhkan adalah pelajaran yang dapat diambil, untuk
kemudian dilakukan perbaikan sistem agar tidak terulang kejadian serupa
dikemudian hari. Selanjutnya, pelajaran tersebut juga perlu disebarkan ke seluruh
rumah sakit lainnya, dan pihak-pihak yang berkepentingan, sehingga mereka dapat
melakukan tindakan pencegahan, dan kejadian tersebut tidak terjadi ditempat lain.

B. PENETAPAN RUMAH SAKIT DARI KEJADIAN SENTINEL

Rumah sakit menetapkan definisi operasional dan kejadian sentinel yang meliputi :
1. Kematian yang tidak diduga dan tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien
atau kondisi yang mendasari penyakitnya (contohnya, bunuh diri).
2. Kehilangan fungsi yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau
kondisi yang mendasari penyakitnya.
3. Salah tempat, salah prosedur, salah pasien bedah
4. Bayi yang diculik atau bayi yang diserahkan kepada orang yang bukan orang
tuanya.
C. PELAKSANAAN KESELAMATAN PASIEN DIRUMAH SAKIT
Menurut Permenkes Nomor 1691/MenKes/Per/VIII/2011 bahwa rumah sakit dan
tenaga kesehatan yang bekerja di rumah sakit wajib melaksanakan program dengan
mengacu pada kebijakan nasional Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah
Sakit. Setiap rumah sakit wajib membentuk Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(TKPRS) yang ditetapkan oleh kepala rumah sakit sebagai pelaksana kegiatan
keselamatan pasien. TKPRS yang dimaksud bertanggung jawab kepada kepala
rumah sakit. Keanggotaan TKPRS terdiri dari manajemen rumah sakit dan unsur
dari profesi kesehatan di rumah sakit. TKPRS melaksanakan tugasnya sebagai
berikut :
- Mengembangkan program keselamatan pasien di rumah sakit sesuai dengan
kekhususan rumah sakit tersebut
- Menyusun kebijakan dan prosedur terkait dengan program keselamat pasien
rumah sakit
- Menjalankan peran untuk melakukan motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan
(monitoring) dan penilaian (evaluasi) tentang terapan (implementasi) program
keselamatam pasien rumah sakit.
- Bekerjasama dengan bagian pendidikan dan pelatihan rumah sakit untuk
melakukan pelatihan internal keselamatan pasien rumah sakit
- Melakukan pencatatan, pelaporan insiden, analisa insiden serta
mengembangkan solusi untuk pembelajaran
- Memberikan masukan dan pertimbangan kepada kepala rumah sakit dalam
rangka pengambilan kebijakan keselamatan pasien
- Membuat laporan kegiatan kepada kepala rumah sakit (DepKes RI, 2008).

D. JENIS DAN METODE PELAPORAN INSIDEN

Rumah Sakit wajib melakukan pencatatan dan pelaporan insiden yang meliputi
kejadian tidak diharpakan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC) dan kejadian
sentinel, berdasarkan Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (2008).
Pelaporan insiden dapat dilakukan dengan dua cara ,seperti secara internal dan
eksternal. Pelaporan internal dilakukan dengan mekanisme/ alur pelaporan
keselamatan pasien rumah sakit di lingkungan internal rumah sakit. Pelaporan
eksternal dilakukan dengan pelaporan dari rumah sakit ke KKP-RS nasional. Dalam
lingkup rumah sakit, unit kerja keselamatan pasien rumah sakit melakukan
pencatatan kegiatan yang telah dilakukan dan membuat laporan kegiatan kepada
Direktur rumah sakit.
Banyak metode yang digunakan mengidentifikasi resiko, salah satu caranya adalah
dengan mengembangkan sistem pelaporan dan sistem analisis insiden keselamatan
pasien. Sehingga, dapat dipastikan bahwa sistem pelaporan akan mengajak semua
orang dalam organisasi untuk peduli akan bahaya/potensi bahaya yang dapat
terjadi kepada pasien. Adapun ketentuan terkait pelaporan insiden sesuai dengan
Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (2008) akan di jabarkan
sebagai berikut:
1) Insiden sangat penting dilaporkan karena akan menjadi awal proses
pembelajaran untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali. 2.
2) Memulai pelaporan insiden dilakukan dengan membuat suatu sistem
pelaporan insiden di rumah sakit meliputi kebijakan, alur pelaporan,
formulir pelaporan dan prosedur pelaporan yang harus disosialisasikan pada
seluruh karyawan.
3) Insiden yang dilaporkan adalah kejadian yang sudah terjadi, potensial terjadi
ataupun yang nyaris terjadi.
4) Pelapor adalah siapa saja atau semua staf rumah sakit yang pertama
menemukan kejadian atau yang terlibat dalam kejadian.
5) Karyawan diberikan pelatihan mengenai sistem pelaporan insiden mulai dari
maksud, tujuan dan manfaat laporan, alur pelaporan, bagaimana cara
mengisi formulir laporan insiden, kapan harus melaporkan, pengertian-
pengertian yang digunakan dalam sistem pelaporan dan cara menganalisa
laporan.

Gambar 1. Lampiran pertama format pelaporan insiden.

Gambar 2. Lampiran kedua format pelaporan insiden

Gambar 3. Lampiran ketiga format pelaporan insiden

E. CONTOH KEJADIAN SENTINEL
Kasus bayi tertukar , salah satu contoh Kejadian Sentinel. Contoh kasus tersebut
adalah orang tua pasien menyadari kalau gelang identitas bayi berbeda dengan
nama ibu. Menurut pihak rumah sakit, tidak ada kejadian bayi tertukar tetapi
melainkan identitas bayi tertukar dengan bayi lainnya. Insiden tertukarnya bayi
adalah kelalaian perawat yang bertugas karena salah memasangkan gelang
indentitas kepada bayi.
Kasus bayi tertukar banyak terjadi di Indonesia. Kasus bayi tertukar ini bukanlah
hal yang baru di Indonesia, namum sungguh meresahkan dan dapat merugikan bagi
keluarga yang mengalaminya.
Kalau kita analisa dari kasus tersebut , jelas terlihat “blame Culture” pada rumah
sakit tersebut. Kejadian tertukar bayi dikatakan sebagai “kelalaian perawat yang
bertugas”. Gejala “The Vulnerable system syndrome” pun tampak pada pernyataan :
“tidak ada kejadian bayi tertukar , melainkan identitas bayi tertukar dengan bayi
lainnya”. Padahal , pada kasus tersebut pembuktian untuk memastikan bahwa bayi
tersebut tidak tertukar. Untuk membuktikan bahwa bayi itu tidak tertukar, harus
dipasangkan identitas bayi dari sejak bayi lahir hingga bayi pulang dari rumah sakit.
Masalah yang terjadi pada kasusu ini adalah Sistem identifikasi bayi di rumah sakit
tersebut belum menjamin.

Cara Mencegah Kasus Bayi Tertukar :

Agar terhindra dari masalah bayi tertukar seperti contoh kasus diatas, ada
serangkaian proses yang perlu dilakukan oleh setiap rumah sakit, seja menjelang
kelahiran bayi sampai pulang. Berikut adalah cara pencegahannya :
- Sebelum bayi lahir, siapkan 4 (empat) gelang identitas; 2 untuk bayi , 1 untuk ibu
, dan 1 untuk ayah. Jika karena satu dan lain hal ayah tidak memungkinkan,
dapat diberikan kepada keluarga / orang tedekatnya. Pada 4 (empat) gelang
identitas tersebut, akan dicantumkan informasi yang sama, yaitu : Nama lengkap
ibu, nomor medical record ibu, jenis kelamin bayi, tanggal dan jam lahir bayi,
nomor medical record bayi.
- Setelah bayi lahir, isi dan lengkapi informasi pada keempat gelang identitasn.
Pastikan pada keempat gelang tersebut, isi informasinya sama.
- Jika nomor medical record bayi belum diperoleh, biarkan kosong. Nomor
medical record bayi dapat ditambahkan kemudai setelag diperoleh.
- Setelah diisi lengkap dan dipastikan isi informasinya sama, lakukan pemeriksaan
kesesuaian informasi pada keempat gelang bersama-sama dengan ibu. Jika
kondisi tidak memungkinkan (ibu tidak sadar) maka pemeriksaan dilakukan
oleh dua bidan / petugas dengan mencocokkannya dengan data di medical
record ibu.
- Setelah dipastikan semua informasinya sesuai, segera pasang gelang identitas; 2
gelang dipasang pada bayi, 1 gelang dipasang pada ibu, dan 1 gelang pada ayah
atau penggantinya. Lokasi pemasangan gelang pada bayi dapat dilakukan pada;
1 dipergelangan tangan dan satu dipergelangan kaki atau keduanya di
pergelangan kaki. Pemasangan 4 gelang identitas ini harus dilakukan sebelum
bayi dipisahkan dari ibu untuk dipindahkan ke ruang bayi atau ke tempat lain.
Dengan dipasangnya gelang identitas tersebut, maka pada ibu terdapat 2 gelang
identias (1 milik ibu, dan 1 lagi sama dengan yang terdapat pada bayi), dan pada
bayi terdapat 2 gelang identias (keduanya sama).
- Pemerikaan kesesuaian gelang identitas antara bayi dan ibu harus dilakukan
minimal setiap shift dan dicatat di medical record. Pemeriksaan gelang identitas
bayi juga harus dilakukan sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah,
mengambil darah dan specimen lain untuk pemeriksaan klinis, serta melakukan
tindakan dan prosedur. Pemeriksaan gelang identitas juga harus dilakukan
dalam setiap serah terima bayi.
- Lakukan pengambilan foto close-up atau perekaman video ibu bersama bayinya.
Hal ini dilakukan untuk memperkaya data identifikasi ibu dan bayi. Selain itu,
foto dan video tersebut dapat juga diberikan sebagai souvenir bagi ibu dan
keluarganya.
- Jika 1 gelang identitas bayi terlepas, segera pasang kembali setelah sebelumnya
dilakukan pemeriksaan kesesuaian identitas yang baru dipasang sama dengan
gelang identitas yang sudah terpasang pada bayi dan ibu.
- Jika kedu gelang identitas bayi terlepas, periksa seluruh bayi lain yang ada di
rumah sakit dan pastikan seluruhnya terpasang gelang identitas dengan
informasi yang benar dan lengkap. Kemudian tanyakan kepada ibunya untuk
memastikan bahwa bayi yang gelang identitasnya terlepas itu adalah bayinya.
Hal yang sama juga harus ditanyakan kepada petugas yang merawat bayi
tersebut bahwa bayi itu adalah milik ibu yang dimaksud. Jika ibu dan petugas
yang merawat membenarkan, segera dibuat 2 gelanf identitas baru, dan pastikan
informasinya sama dengan gelang identitas yang terpasang pada ibu sebelum
dipasangkan kembali ke bayi. Pemeriksaan kebenaran informasi pada gelang
harus dilaukan bersama-sama dengan ibu.
- Jika ditemukan lebih dari 1 bayi terlepas kedua gelang identitasnya atau jika da
ibu mempertanyakan identitas bayinya, maka harus dipertimbangkan untuk
dilakukan pemeriksaan DNA, untuk memastikan kebeneran indentitas bayi-bayi
tersebut.
- Ketika pasien akan pulang, lakukan prosedur serah terima antara pihak rumah
sakit dengan ibu dan keluarganya, dan pastikan gelang identitas bayi tersebut
sama dengan gelang identitas ibu dan ayah atau keluarganya. Kemudian 1 gelang
bayi dilepas, dan 1 gelang identitas ibu juga dilepas, untuk disatukan dan
disimpan di berkas medical record. Hal ini dilakukan untuk menjadi alat bukti
bawah identitas ibu dan bayi sama. Gelang identitas lainnya tidak boleh dilepas
di rumah sakit. Gelang identitas lainnya baru boleh dilepas saat sampai di rumah
pasien, untuk memastikan bahawa bayi yang dibawa pulang tersebut adalah
milik ibunya. Pada saat pemulangan, petugas rumah sakit mengantarkan bayi
dan ibunya sampai masuk ke dalam kendaraan, untuk memastikan ibu dalam
keadaan bersama bayinya saat keluar rumah sakit.
F. KESIMPULAN
Kejadian Sentinel (sentinel event) yang artinya suatu Kejadian Tidak Diharapkan
yang mengakibatkan kematian atau cidera yang serius, biasanya dipakai untuk
kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima sperti operasi
pada bagian tubuh yang salah. Pemilihan kata “Sentinel” terkait dengan keseriusan
cedera yang terjadi (misalnya. Amputasi pada kaki yang salah) sehingga pencarian
fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yang serius pada
kebijakan dan prosedur yang berlaku. Menurut The National Patient Safety (2012),
keselamatan pasien adalah proses yang dijalanan oleh organisai yang bertujuan
membuat layanan kepada pasien menjadi lebih aman.

G. SARAN
Diharapkan para tenaga kesehatan maupun instantsi kesehatan memperhatikan
keselamatan pasien agar menjaga keamanan pasien maupun para tenaga medis
lainnya serta bekeerja sesuai prosedur dan melakukan asuhan keperawatan dengan
benar.
 REFERENSI

https://id.scribd.com/document/451358491/Makalah-Kelompok-7-Kejadian-Sentinel
(diakses pada tanggal 15 Oktober 2020 pukul. 20:50 WIB)

https://id.scribd.com/document/371379967/Sentinel
(diakses pada tanggal 15 Oktober 2020 pukul. 21:35 WIB)

https://www.academia.edu/39051188/FORMAT_LAPORAN_INSIDEN_Keselamatan_Pasien
_Akremas
(diakses pada tanggal 15 Oktober 2020 pukul. 22:17 WIB)

http://www.pdpersi.co.id/kanalpersi/website_ikprs/content/pedoman_pelaporan.pdf
(diakses pada tanggal 16 Oktober 2020 pukul. 23:10 WIB)