Nama : Nurul Fitrah

NIM : 20221030008

PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN DI

RUMAH SAKIT

A. Dasar Hukum
Landasan hukum keselamatan pasien terdiri dari beberapa peraturan dan
undang-undang yang bertujuan untuk melindungi keselamatan pasien dalam
pelayanan Kesehatan, di antaranya:
1. Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan: Undang-Undang
ini memberikan landasan hukum bagi penyelenggaraan pelayanan
kesehatan di Indonesia, termasuk dalam hal keselamatan pasien. Di
dalamnya diatur tentang hak dan kewajiban pasien, kualitas pelayanan
kesehatan, serta tata cara pengaduan dan penyelesaian sengketa yang
berkaitan dengan pelayanan kesehatan.
2. Peraturan Menteri Kesehatan No. 012 Tahun 2012 tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit: Peraturan ini mengatur tata cara pengelolaan
keselamatan pasien di rumah sakit, termasuk dalam hal identifikasi risiko
keselamatan pasien, pelaporan insiden keselamatan pasien, dan audit
keselamatan pasien.
3. Peraturan Menteri Kesehatan No. 73 Tahun 2016 tentang Standar
Pelayanan Kefarmasian di Apotek: Peraturan ini mengatur tentang tata
cara pelayanan kefarmasian di apotek, termasuk dalam hal keselamatan
pasien. Di dalamnya diatur tentang tata cara dispensing obat yang aman
dan benar, pengelolaan informasi obat, serta pengendalian mutu obat.
4. Peraturan Menteri Kesehatan No. 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan
Pasien : Asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko pasien,
 pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak
lanjutnya, serta implementasi solusi.
5. Peraturan Menteri Kesehatan No. 63 Tahun 2018 tentang Akreditasi
Rumah Sakit: Peraturan ini mengatur tentang tata cara akreditasi rumah
sakit, yang salah satunya menyangkut tata kelola keselamatan pasien. Di
dalamnya diatur tentang persyaratan dan tata cara pelaksanaan manajemen
risiko keselamatan pasien di rumah sakit.
6. Peraturan Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan No. 8 Tahun 2019
tentang Persyaratan Pelaporan Kedaruratan Kesehatan Masyarakat Terkait
Produk Obat dan Makanan: Peraturan ini mengatur tata cara pelaporan
kedaruratan kesehatan masyarakat terkait produk obat dan makanan yang
membahayakan keselamatan pasien. Di dalamnya diatur tentang
persyaratan dan tata cara pelaporan, termasuk tentang jenis dan waktu
pelaporan yang harus dilakukan.
Dengan adanya landasan hukum tersebut, diharapkan masyarakat dapat
memperoleh pelayanan kesehatan yang aman dan berkualitas serta dapat
memperoleh perlindungan hukum dalam hal terjadi kesalahan atau insiden
yang berhubungan dengan keselamatan pasien

B. Insiden Keselamatan Pasien

Pelaporan insiden keselamatan pasien adalah proses yang penting untuk
meningkatkan kualitas dan keamanan pelayanan kesehatan. Alur pelaporan
insiden keselamatan pasien dapat dijelaskan sebagai berikut:
1. Identifikasi insiden: Identifikasi insiden dapat dilakukan oleh staf
kesehatan atau pasien dan keluarganya. Insiden dapat berupa kesalahan
dalam pemberian obat, infeksi terkait perawatan, atau kesalahan prosedur
medis lainnya.
2. Pelaporan insiden: Insiden kemudian dilaporkan ke tim keselamatan
pasien di lembaga pelayanan kesehatan yang bersangkutan. Pelaporan
dapat dilakukan secara lisan atau tertulis, dan harus mencakup informasi
 tentang jenis insiden, waktu dan tempat terjadinya, serta dampak yang
ditimbulkan pada pasien.
3. Evaluasi insiden: Tim keselamatan pasien kemudian mengevaluasi insiden
untuk menentukan penyebabnya. Evaluasi dapat melibatkan analisis faktor
manusia, analisis risiko, atau teknik evaluasi lainnya.
4. Tindakan perbaikan: Setelah penyebab insiden teridentifikasi, tim
keselamatan pasien dapat menentukan tindakan perbaikan yang
diperlukan. Tindakan perbaikan dapat berupa perubahan prosedur,
peningkatan pelatihan staf, atau perbaikan sistem yang ada.
5. Pemantauan dan pelaporan ulang: Setelah tindakan perbaikan dilakukan,
tim keselamatan pasien harus memantau insiden secara berkala untuk
memastikan bahwa tindakan perbaikan telah berhasil. Selain itu, lembaga
pelayanan kesehatan harus memberikan pelaporan ulang tentang insiden
kepada pasien dan keluarganya jika dianggap perlu.
6. Evaluasi dan pembelajaran: Akhirnya, lembaga pelayanan kesehatan harus
mengevaluasi proses pelaporan insiden keselamatan pasien dan
menggunakan hasilnya untuk meningkatkan kualitas dan keamanan
pelayanan kesehatan di masa depan. Ini termasuk memberikan pelatihan
yang lebih baik kepada staf kesehatan dan meningkatkan sistem pelaporan
insiden keselamatan pasien yang ada.

Mengapa pelaporan insiden penting? Sebab pelaporan sebagai awal proses

pembelajaran untuk pencegahan kejadian terulang kembali.
Setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan cedera
yang dapat dicegah pada pasien.

Bagaimana memulainya ? dibuat suati sistem pelaporan insiden di rumah

sakit, kemudian dilakukan sosialisasi pada seluruh karyawan.

Apa saja yang harus dilaporkan?

- Kejadian potensial cidera
- Kejadian nyaris cidera
- Kejadian yang sudah terjadi, baik cedera maupun tidak

Siapa yang membuat laporan insiden?

- Semua staff atau siapa saja yang pertama kali menemukan kejadian atau
insiden
- Siapa saja atau semua staf yang terlibat dalam kejadian atau insiden

C. Jenis Insiden
- KPC (Kondisi Potensial Cidera) contoh : lantai licin, keramik pecah,
lampu mati, kemiringan lantai yang curam, bekerja tidak sesuai SPO, dll
- KNC (Kejadian Nyaris Cidera) contoh : Unit transfusi, darah sudah siap
dipasang pada pasien yang salah, namun kesalahan tersebut diketahui
sebelum transfusi dilakukan
- KTC (Kejadian Tidak Cidera) : insiden terpapar kepada pasien tapi tidak
cidera
- KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) : Insiden terpapar kepada pasien dan
menyebabkan cedera, contoh : pasien terjatuh dan mengalami luka robek
- Sentinel : suatu kejadian yang tidak diharapkan yang mengakibatkan
kematian atau cedera fisik atau psikologis yang serius. Contoh :
1. Kematian yang tidak berhubungan dengan proses penyakit alami
pasien
2. Kematian bayi dan bunuh diri
3. Kehilangan fungsi secara permanen yang tidak berhubungan dengan
proses penyakit alami pasien
4. Salah sisi, salah prosedur operasi dan salah pasien
5. Penculikan bayi atau tertukarnya bayi

Jika insiden telah terjadi yang harus dilakukan adalah :

- Beri tindakan atau bantuan
- Membuat laporan kejadian (2x24 jam)
- Menulis di form yang telah disediakan oleh rumah sakit
- Melapor ke atasan langsung, atasan akan melakukan Grading risiko
- Laporan kejadian dan formulir investigasi sederhana yang telah diisi dan
diteruskan ke Tim KPRS (Biru : 1 minggu, Hijau : 2 minggu)
- Tim KPRS menganalisa hasil investigasi sederhana dan melakukan re-
grading (Bila grade merah/kuning dilakukan RCA maksimal 45 hari).
- Hasil analisa investigasi sederhana dan RCA dilaporkan kepada direksi
dan diumpan balikkan ke unit kerja terkait sebagai bahan pembelajaran
dan perbaikan.

D. Risk Grading Matrix

Jika Grade Biru / Hijau :

- investigasi sederhana
- rekomendasi
- lapor ke sub komite keselamatan pasien
- laporkan kejadian dalan 2x24 jam
Jika Grade Kuning / Merah :
- lapor ke sub komite keselamatan pasien
- laporkan kejadian dalan 2x24 jam
- Sub KKP akan melakukan grading, RCA dan melakukan Feedback ke unit
- Melaporkan ke direksi  direksi membuat laporan ke komite Nasional
keselamatan pasien

E. Budaya Keselamatan Pasien

1. Berani melapor
2. Tidak menyalahkan
3. Tidak memberi sanksi kepada pelapor
4. Belajar dari kesalahan.