Keselamatan Pasien

dan manajemen risiko

Am I pretty sure to be treated safely

in this health care facility ?????
 Latar belakang
Keselamatan pasien merupakan isu utama akhir-
akhir ini baik di Indonesia maupun di Luar Negeri
Kepedulian pengambil kebijakan, manajemen
dan praktisi klinis terhadap keselamatan pasien
Berbagai seminar, workshop, dan pelatihan
banyak diadakan: patient safety, risk
management, clinical audit, patient safety
indicators – dg berbagai motif.
Studi 1999 yang dilakukan oleh UGM: Prevalensi
error berspektrum cukup luas: 1,8 % – 88.9 %.
Hasil studi ttg adverse event di
berbagai negara
- New York (1991) : 3.7 %
- Canada (2004) : 7.5 %
- Colorado (1999) : 3.3 %
- UK (2000) : 11 %
- France (2004) : 8.9 %
- Denmark (2001) :9%
- N Zealand (2001) : 13 %
- Australia (1994) : 13 %
- Indonesia (UGM,1999) : 1,8 % – 88.9 %.
– 15 RS dan 12 puskesmas
 Safety Pelayanan
Instalasi penunjang ???
 Safety pelayanan
Instalasi penunjang ???
 Safety
during disaster ???
 Pengertian Patient Safety
Keselamatan pasien (patient safety) : reduksi dan
meminimalkan tindakan yang tidak aman dalam sistem
pelayanan kesehatan sebisa mungkin melalui pratik
yang terbaik untuk mencapai luaran klinis yang optimum.
(The Canadian Patient Safety Dictionary, October 2003)
Upaya upaya yang dirancang untuk mencegah terjadinya
“adverse outcomes” (hasil yang tidak diharapkan, yang
disebahkan bukan oleh kondisi pasien) sebagai akibat
“tindakan yang tidak aman” atau “kondisi laten”
 Penyebab terjadinya
kejadian tidak diharapkan
(KTD=Adverse event)
Tindakan yang tidak aman (unsafe act):
– Human error:
Slips: error sebagai akibat kurang/teralihnya perhatian atau salah
persepsi)
Lapses: error yang terkait dengan kegagalan memori lupa/tdk ingat)
Mistakes: Kesalahan yang terkait dengan proses mental dalam
assessment informasi yang tersedia, kesalahan dalam merencanakan
asuhan, kesalahan dalam menetapkan tujuan, kesalahan dalam
mengambil keputusan klinis
– Violation (pelanggaran)
– Sabotage (sabotase)
Kondisi laten (latent condition):
– Sistem yang kurang tertata yang menjadi predisposisi terjadinya
error
(Reason, 1997)
– Sumber daya yang tidak memenuhi persyaratan
 Error dapat terjadi dalam bentuk
tindakan:
Melakukan yang semestinya tidak dilakukan
(commission)
atau
Tidak melakukan yang semestinya dilakukan
(omission)
 Bagimana mewujudkan
keselamatan pasien
Tiga kegiatan yang saling melengkapi dalam
mewujudkan keselamatan pasien:
– Preventing errors (mencegah errors)
– Making errors visible (membuat
errors mudah dikenali)
– Mitigating the effects of errors
(meminimalkan akibat dari errors)
(Quality Interagency Coordination Task Force, 2000:
www.quic.gov/report/toc.htm)
 Upaya untuk menghilangkan atau
meminimalkan risiko
Corrections, Corrective Actions,
Preventive Actions
Risk management:
Upaya-upaya yang dilakukan
organisasi yang dirancang untuk
mencegah cedera pada pasien atau
meminimalkan kehilangan finansial
sebagai akibat “adverse outcome”

Catatan:
Risiko: kemungkinan bahaya, kehilangan
Atau cedera dalam sistem pelayanan kesehatan
Tujuh standar keselamatan pasien
1. Hak pasien:
– Pasien dan keluarga mempunyai hak untuk mendapat informasi ttg
rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan KTD
2. Mendidik pasien dan keluarga:
– Sarana kesehatan harus mendidik pasien dan keluarganya tentang
kewajiban dan tangung jawab pasien dalam asuhan pasien
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
– Sarana kesehatan menjamin keseinambungan pelayanan dan
menjamin koordinasi antar tenaga dan antar unit pelayanan
4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk
melakukan evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien:
– Sarana kesehatan harus mendisain proses baru atau memperbaiki
prosed yang ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui
pengumpulan data, menganalisis secara intensif KTD, dan melakukan
perubahan untuk meningkatkan kinerja serta keselamatan pasien
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien:
– Pimpinan mendorong dan menjamin implementasi program keselamatan pasien secara
terintegrasi
– Pimpinan menjamim berlangsungnya program proaktif untuk identifikasi risiko keselatan pasien
dan program menekan atau mengurangi KTD
– Pimpinan mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar unit dan individu
berkaitan dengan pengambilan keputusan ttg keselamatan pasien
– Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk mengukur, mengkaji dan
meningkatkan kinerja rumahsakit serta meningkatkan keselamatan pasien
– Pimpinan mengukur dan mengkaji efektifitas kontribusinya dalam meningkatkan kinerja
rumahsakit dan keselamatan pasien
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien:
– Sarana kesehatan menyediakan proses pendidikan, pelatihan dan orientasi untuk setiap
jabatan mencakup keterkaitan jabatan dengan keselamatan pasien secara jelas
– Sarana kesehatan menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan berkelanjutan untuk
meningkatkan dan ememlihara kompetensi staf serta mendukung pendekatan interdisiplin
dalam pelayanan pasien
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan
pasien:
– Sarana kesehatan merencanakan dan mendisai proses manajemen informasi keselamatan
pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi internal dan eksternal
– Transmisi data dan informasi harus tepat waktu dan akurat
Tujuh langkah menuju kesematan
pasien
1. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien:
– Ciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil
2. Pimpin dan dukung staf anda:
– Bangun komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tetnagn keselamatan pasien
3. Integrasikan aktivitas pengelolaan risiko:
– Kembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko serta lakukan identifikasi dan
kajian hal yang potensial bermasalah
4. Kembangkan sistem pelaporan:
– Pastikan staf agar dengan mudah dapat melaporkan kejadian/insiden, serta
rumahsakit mengatur pelaoran kepada KKPRS
5. Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien:
– Kembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka dengan pasien
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien:
– Dorong staf untuk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana
dan mengapa kejadian itu timbul
7. Cegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien:
– Gunakan infromasi yang ada tentang kejadian/masalah untuk melakukan
perubahan sistem pelayanan
Rg.@.BPTPK. 15