SURAT PERNYATAAN GANTI PROFESI

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : DERI ARIANSYAH, S.KM

NIP : 19860712 201902 1 003

Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk.I / III.b

Jabatan : Penyuluh Kesehatan Masyarakat Ahli Pertama

Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Sambas / Puskesmas Tekarang

Menyatakan bahwa saya :

1. Ingin mengganti profesi saya dari Profesi Ahli Kesehatan Masyarakat dengan dasar pendidikan
Sarjana Kesehatan Masyarakat menjadi Profesi Promotor dan Pendidikan Kesehatan Masyarakat
dengan dasar pendidikan Sarjana Kesehatan Masyarakat atas keinginan sendiri.
2. Tidak mengajukan perubahan profesi ke profesi sebelumnya dikemudian hari.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat secara sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun, dan
apabila terdapat masalah akibat tindakan saya ini dikemudian hari, maka saya akan bertanggungjawab
sepenuhnya.

Tekarang, 02 September 2023

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Tekarang Yang Membuat Pernyataan

DEWI RAHAYU, S.Tr.Keb DERI ARIANSYAH, S.KM

NIP. 19680918 198903 2 009 NIP. 19860712 201902 1 003