BERITA ACARA

DESK DAK NF AKREDITASI PUSKESMAS

TAHUN ANGGARAN 2021

Kabupaten/Kota : ....................................
Provinsi : ....................................

Pada hari ini tanggal ............... bulan .................... tahun ................, telah
melakukan pembahasan Dana Alokasi Khusus Non Fisik (DAK NF) Akreditasi Puskesmas
T.A 2021, dengan hasil sebagai berikut :

A. PERSYARATAN UMUM
N AD TIDA KE
BERKAS
O A K T
1 Surat Pernyataan Kepala Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota yang memuat:
a. Teregistrasi di Pusdatin Kementerian Kesehatan;
b. Puskesmastelahmemilikiizinoperasional
c. Puskesmasmemilikidokterumum
d. JabatanKepalaPuskesmassesuaiPeraturan Menteri
Kesehatannomor 43 tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
e. Puskesmastidaksedangdilakukanrehabilitasiberatpadatah
un 2021;

2 Roadmap Puskesmas yang akan disurvei tahun 2021:

a. Roadmap survei Puskesmas lokus tahun 2020yang akan
dialihkan pada tahun 2021
b. Roadmap survei Puskesmas lokus tahun 2021

3 TOR
4 RAB (sesuai form yang dibagikan)
5 Data Puskesmas yang ditargetkan terakreditasi minimal status
utama di tahun 2021
6 Bukti pengisian ASPAK bagi lokus survei perdana dan bukti
pemenuhan SPA minimal 60% bagi lokus survei reakreditasi

B. MENU AKREDITASI PUSKESMAS

NO MENU VOL ANGGARAN KET
1 Workshop DukunganAkreditasiPuskesmas
a. Workshop PemahamanStandar
b. Workshop Tata KelolaMutu
2 PeningkatandanPenilaianMutu Internal
a. PembinaanMutu
b. PersiapanPenilaianAkreditasiPuskesma
s
c. Monitoring
danEvaluasiMutudanAkreditasi
3 PeningkatandanPenilaianMutu Internal
a. SurveiAkreditasi Perdana
 b. Survei Re-akreditasi

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

…….. , .................. 2020

Petugas Desk, Peserta Desk Kab/Kota,

(.......................................................) (.......................................................)
NIP. NIP.
HP. : HP. :
Jabatan: Jabatan :
Mengetahui Provinsi,

(..............................................)
NIP.
HP. :
Jabatan :