SURAT PERNYATAAN MAHASISWA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : DAFFA HAIDAR FAWWAZ
NIM : 215050100111084
Program Studi : Peternakan
Fakultas : Peternakan
Perguruan Tinggi : Universitas Brawijaya

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya bersedia untuk mengikuti kegiatan perkuliahan hybrid learning.
2. Saya bersedia mengikuti perkuliahan sesuai jadwal yang ditetapkan.
3. Saya bersedia untuk mematuhi protokol kesehatan dalam proses perkuliahan hybrid
learning.
4. Saya bersedia untuk mematuhi protokol kesehatan yang diberlakukan di wilayah
tempat saya tinggal di sekitar kampus.
5. Saya bersedia untuk membatasi segala bentuk aktivitas yang tidak berhubungan
dengan kegiatan perkuliahan.
6. Saya bersedia memberikan update status kesehatan secara rutin dan apabila
merasa terdapat gejala covid-19 segera melapor ke Tim Satgas Covid-19 kampus.
7. Saya bersedia menerima sanksi apabila tidak mematuhi standar protokol kesehatan
dan/atau melanggar pernyataan yang saya buat dalam surat ini.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan penuh rasa
tanggung jawab.

Wonogiri, 8 Januari 2022

Mahasiswa,

Materai
10000

DAFFA HAIDAR FAWWAZ

*) Coret yang tidak perlu