SURAT PERNYATAAN MAHASIWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Titik Sri Sujatmi

Alamat : Perum. Alinda Kencana1 Blok A9/12 Bekasi Utara
Nomor HP : 081324645389

Adalah orangtua dari mahasiswa :

Nama : Dimas Bimantoro Hary Putro

NPM : 2018720115
Institusi : Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Muhammadiyah Jakarta

Terkait dengan pelaksanaan praktek kerja lapangan (PKL) di bagian keperawatan dan terkait
dengan adanya pandemic Covid 19 yang belum berakhir, dengan ini kami menyatakan
bahwa:

1. Bersedia mengikuti peraturan yang ditetapkan Rumah Sakit selama pelaksanaan PKL
baik penggunaan APD, test Covid 19 dan peraturan-peraturan lain serta bersedia
menanggung biaya yang tiumbul karena peraturan tersebut.
2. Kami sangat sadar bahwa dengan penggunaan APD yang telah ditentukan dan
menjalankan seluruh peraturan yang ditetapkan oleh Rumah Sakit tidak menjamin
anak saya bebas dari tertular Covid 19 sehingga jika anak saya tertular Covid 19
selama pelaksanaan PKL, maka saya tidak mengajukan tuntutan apapun baik pidana
maupun perdata kepada Rumah Sakit tempat PKL.
3. Penanganan anak saya selama terinfeksi serta seluruh biaya yang timbul dalam
penanganan tersebut menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 7 Juni 2022

Mahasiswa Yang Menyatakan

Orang Tua,

Dimas Bimantoro Hary Putro Titik Sri Sujatmi