PEMERINTAH KOTA SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CURUG
Jl. Raya Petir KM.07 No.30 Telp.(0254) 214216 Kecamatan Curug –Kota Serang

Serang, 31 Desember 2018

Kepada,
Yth : Kepala BKD Kota Serang
Cq : Kepala Dinas Kesehatan
Kota Serang
di-
TEM P A T

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama  : Hj. Eneng Wulan, S.ST
NIP : 19750113 200312 2 005
Pangkat/Gol  : Penata / III.c
Jabatan  : Kepala Puskesmas
Instansi  : UPT Puskesmas Curug Kota Serang
Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan selama 5 hari kerja .
Terhitung mulai Tanggal : 02 Januari 2019 s/d 07 Januari 2019
Selama Cuti Alamat saya di :
“ Komp. Citra Gading Blok e-5 No. 1 Kelurahan Karundang Kec.
Cipocok Jaya “ No. HP : ’081906411998
Demikian permohonan ini kami buat untuk dapat dipertimbangkan sebagai
mana mestinya.

Petugas Pengganti Hormat Saya,

Hj. Intan Nugrahanti, S.sos Hj. Eneng Wulan, S.ST

Nip : 19740412 199301 2 003 Nip : 19750113 200312 2 005

CATATAN PEJABAT CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

KEPEGAWAIAN LANGSUNG
Cuti Yang telah di ambil dalam tahun yang KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA SERANG
bersangkutan :
1. Cuti Tahunan :√
2. Cuti Besar :
H. TOYALIS, S.KEP, M.KES
3. Cuti Sakit :
NIP. 19640413 198603 1 017
4. Cuti Bersalin :
5. Cuti krn Alasan Penting : KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
6. Keterangan lain : MEMBERIKAN CUTI

TB. URIP HENUS S,S.pd,M.Si

NIP. 19661019 199112 1 001