BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesma

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
Ep 6 5 10
Jumlah 35 60 58.33%

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 5 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 25 30 83.33%

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
 Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10

EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10

EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
Jumlah 15 20 75.00%

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
Jumlah 10 20 50.00%

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10
EP 3 5 10

EP 4 5 10

Ep 5 5 10

Ep 6 5 10
Jumlah 20 60 33.33%

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 0 10

EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10

EP 3 5 10
EP 4 0 10

EP 5 0 10

EP 6 5 10

EP 7 0 10
EP 8 0 10
EP 9 10 10

EP 10 10 10

EP 11 0 10
Jumlah 40 110 36.36%

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 0 10

EP 3 5 10
EP 4 0 10
Jumlah 15 40 37.50%

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 0 10

EP 3 10 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10
Jumlah 20 50 40.00%

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 215

Total EP 590
CAPAIAN 36.44%
 BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

FAKTA/ANALISIS
SK. Jenis Pelaynan, Brosur,Plyer, Papan pemberitahuan dan Poster
Brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster.web, dsb
SK M Kom dgn Masy, undangan pertemuan, surat tugas, Notulensi dan Daftar hadir, foto
boleh melalui,survey,kotak saran, SMS, jika diluar gedung orang UKM yang melakukan, angket
RUP dibuat pada th sebelumnya dan RPK pd thn berjalan
Proses penyusunan perencanaan PKM , Notulen, undangan , daftar hadir

SPO,Bukti-bukti umpan balik masy, kotak saran, sistim angket

SPO, BUKTI TRHDP UMPAN BALIK,DAFTAR HADIR, NOTULEN
Dokumen bukti respons terhadap umpan balik masyarakat & telah disampaikan pd masy

Dokumen hasil pertemuan Lokbul atau pertemuan tingkat unit/ukm( undangan, daftar hadir dan notulensertya
dok foto
Notulen rapat pada waktu kepala puskesmas/penanggung jawab UKM/UKP memberi pengarahan
kepada anak buah(Notulen, daftar hadir,)

Hasil-hasil perbaikan inovatif dapat berupa perubahan mekanisme kerja dan/atau penggunaan tehnologi untuk
perbaikan mutu/kinerja pelayanan
(dibuktikan dengan hasil perbaikan berupa jadwal ataupun prangkat pelaksanaan
RUP dibuat thn 2017 untuk tahun berikutnya
RPK thn 2016, dokumen RUP, dokumen spj
Notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas: keselarasan rencana dengan informasi kebutuhan
harapan masyarakat, serta visi, misi, tupoksi Puskesmas
notulen perencanaan tingkat pkm
dok. RUK dan RPK

SK Monitor,notulensi rapat hasil pertemuan lokakarya, yang disampaikan ka pkm dan supervise PJ
Upaya Puskesmas)
SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator prioritas untuk monitoring dan menilai kinerja, SK
Kadis ttg penetapan indikator monitorin
Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan tindak lanjutnya, Notulen,daftar hadir
hasil revisi kalau ada

kelengkapan sudah ada dalam poin sebelumnya di gandakan disimpan di ep ini, SK

ada bukti-bukti sosialisasi jenis-jenis pely dok telusur bisa leaflet, brosur flyer
SK, dok telusurnya bukti dapat melalui surat,leflet,brosur,website,bener,dsb

SK, bukti dapat melalui surat,leflet,brosur,website,bener,dsb

dibuktikan dengan system angket)

dibuktikan dgn dok. Angket, wawancara,survay

Pertemuan tindak lanjut trd perbaikan dan apabila tidak bisa dtangani oleh PKM berkirim surat pada unsur
eksternal
Bukti evaluasi ketepatan pelayanan terhadap jadual dan tindak lanjutnya,lamp. Jdwl pely
Bukti tindak lanjut dalam bentuk perbaikan mekanisme kerja atau penggunaan tehnologi sept. internet, motor,
mobil
Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan akses sbg bukti
misal sms, hotline dan kotak saran
Bukti adanya media komunikasi yang disediakan dan rekam bukti adanya komunikasi
masyarakat/pengguna pelayanan dengan pengelola dan/atau pelaksana

jadwal semua kegiatan PKM baik di dlm gedung maupun di luar gedung
Ada bukti proses kesepakatan penyusunan jadwal didukung dgn daftar hadir, notulen, surat pemberitahuan
jadwal ke dinas, kantor, masy yg terkait
Hasil evaluasi kesesuaian jadwal bisa dibuktikan dgn hasil wawancara,utk luar gedung dan utk dlm gedung bisa
dgn fingger print(absen)

bukti pelaksanaan minilokakarya yaitu undangan, daftar hadir, notulen & dokumen, SPO
Bukti pendokumentasian prosedur dan pencatatan kegiatan (melampirkan foto-foto Kegiatan)
Bukti pelaksanaan kajian masalah dan tindak lanjutnya (bukti pelaksanaan upaya perbaikan yang
berkesinambungan dengan siklus PDCA(notulen PDCA), SPO
Hasil kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah yang potensial terjadi dalam penyelenggaran

Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan kegiatan dan pelayanan Puskesmas, serta tindak lanjutnya.
(jika diluar gedung dibuktikan dengan surat tugas dan jika did lm gedung dibuktikan dengan status pasien)

Bukti pemberian informasi kepada masyarakat kegiatan program dan pelayanan Puskesmas. Hasil evaluasi
pemberian informasi apakah sesuai kebutuhan dan konsisten.( adanya media informasi, hasil kajian media
informasi)

Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan program dan pelayanan Puskesmas pelayanan ( dibuktikan
dengan alur sebelum dan sesuadah perubahan dan jika sudah baik tidak perlu dilakukan perubahan)
Bukti pelaksanaan konsultasi pelaksana dengan penanggung jawab ( dibuktikan dengan lembar konsultasi yang
ditandatangai oleh pemberi advis )
Membuat sop tentang pelaksanaan lokmin(FORTO KOPI DR ep LAIN )
Di buktikan dengan ketersediaan, SOP tentang penyelenggaraan program, SOP tentang penyelenggaraan
pelayanan, SOP tentang tertib administratif,

Dukungan kepala Puskemas Pd kegiatan program dan pelayanan di Puskesmas yang ditunjukkan dalam
pemberian motivasi, kesempatan berkonsultasi, dan pemberian arahan pada waktu memberikan arahan pada
rapat maupun dalam pelaksanaan kegiatan dibuktikan dgn Notulen

Dibuktikan dengan SOP keluhan dan umpan balik dari masyarakat, pengguna pelayanan, media komunikasi
yang disediakan untuk menyampaikan umpan balik
Hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan balik (dibuktikan dengan notulensi tindak lanjut
keluhan atau umpan balik masyarakat)
Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik (dibuat surat himbauan tentang keluhan masyarakat dan
ditindaklanjuti kea rah perbaiakan sistem)
Bukti evaluasi thd tindak lanjut keluhan/umpan balik ( dibuktikan dengan Notulensi)

Dibuktikan dengan SOP penilaian kinerja oleh Pimpinan dan Penanggung jawab
Bukti pelaksanaan penilaian kinerja Bukti pelaksanaan perbaikan berdasarkan evaluasi kinerja(dibuktikan
dengan notulensi/catatan)
Bukti pengumpulan data indicator kinerja( dibuktikan dengan SK Kapus tetang Indikator yang digunakan untuk
penilaian kinerja, Bukti pengumpulan data indicator kinerja)
Rencana lima tahunan, RUK, dan RPK dengan pentahapan pencapaian indicator kinerja yang jelas(dibuktikan
dengan rencana puskesmas lima tahunan dan satu tahunan)
Bukti pelaksanaan monitoring dan penilaian kinerja, hasil dan tindak lanjutnya( dibuktikan dengan Rekapan
Penilaian Kinerja UKM,UKP puskesmas)
Hasil penilaian kinerja dan distribusi hasil penilaian kinerja pada pihak-pihak terkait(Hasil verifikasi dinkes)
Hasil pembandingkan data kinerja terhadap standar dan kajibanding dengan Puskesmas lain, serta tindak
lanjutnya( dibuktikan dengan hasil secara tertulis )
Rekam tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk upaya perbaikian kinerja( dibuktikan dengan rekam tindak
lanjut secara tertulis)
RUK yang memuat data dan analisis penilaian kinerja( RUK tahun 2017 berdasarkan hasil penilaian kinerja
tahun 2016)
Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota( dibuktikan dengan LKP ke
Dinkes Kab/Kota)
mas (PPP)

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskes
Puskesmas
Kabuaten/Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10

EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10

EP 2 5 10

EP 3 0 10
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10
Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10

EP 7 10
Jumlah 70 0.00%
KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%
KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
Jumlah 0 100 0.00%

Total Skor 70
Total EP 1210
CAPAIAN 5.79%
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

FAKTA/ANALISIS

Bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas(dibuktikan dengan FS, dan jika sudah berdiri
sebelum tahun 2015 tdk perlu dilakukan analisis)
Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian puskesmas

Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan(dibuktikan dengan FS

dan jika di bawah 2015 pendirianya tdk perlu dilakukan bukti pertimbangan)
Bukti izin operasional puskesmas (dibuktikan denganizin operasinal)

Bangunan fisik puskesmas adalah bangunan permanen(dibuktikan dengan visualisasi)

Bangunan fisik puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang
lainDibuktikan dengan Visualisasi

Hasil evaluasi thd bangunan fisik puskesmas dan tindak lanjutnya.Bangunan fisik puskesmas
memenuhi persyaratan lingkungan sehat(memiliki SPAL & pembuangan sampah)

Tindak lanjut hasil pertemuan dengan mengatur penataan ruang di puskesmas untuk
memenuhi persyaratan minimal dan kebutuhan pelayanan (dibuktikan dengan denah
ruangan)
Denah Puskesmas

Bukti evaluasi dan tindak lanjut (dibuktikan dengan evaluasi kebutuhan dituangkan kedalam
laporan inventarisir barang)

Rencana dan Jadwal pemeliharaan,Bukti pelaksanaan pemeliharaan(jadwal kalibrasi alkes)

Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring( dibuktikan dengan lembar monitoring)

Bukti monitoring fungsi prasarana puskesmas(dibuktikan denganketerangan bukti monitoring
fungsi prasarana puskesmas)

Bukti tindak lanjut monitoring (dibuktikan dengan keterangan tindak lanjut hasil monitoring)

Daftar inventaris peralatan medis dan non medis, Bukti evaluasi dan tindak lanjut
Jadwal dan Pelaksanaan pemeliharaan,Bukti pelaksanaan pemeliharaan peralatan medis dan
non medis

Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring, dan tindak lanjut(dituangkan kedalam lembar
inventarisir dan ditandatangani oleh pengelola barang dan diketahui oleh ka.PKM)
Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring( dibuktikan dengan inventarisir fungsi
peralatan tersebut)
Bukti Tindak lanjut hasil monitoring
Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, jadwal dan bukti pelaksanaan kalibrasi
Perizinan alat-alat yang memerlukan izin( dibuktikan dengan surat izin operasional dari dinas
kesehatan )
ajemen Puskesmas.(KMP).

Apa yang harus dikerjakan

 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas Sukajadi
Kab/ Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 10 10 SK Penetapan WM Mutu
EP 2 5 10 tugas dan tggjawab ada

Pedoman,Bukti pelaksanaan lokakarya untuk penyusunan kebijakan mutu,

EP 3 5 10 pedoman mutu, tata nilai, dan penggalangan komitmen bersama

SK Kebijakan Mutu,Bukti pelaksanaan lokakarya untuk penyusunan kebijakan

EP 4 5 10 mutu, pedoman mutu, tata nilai, dan penggalangan komitmen bersama

Bukti yang menunjukkan adanya Komitmen bersama seluruh jajaran

EP 5 5 10 puskesmas untuk meningkatkan mutu dan kinerja (pernyataan tertulis, foto)
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal

Bukti pelaksanaan lokakarya penyusunan rencana (program) mutu
EP 1 5 10 puskesmas dan keselamatan pasien
Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja, notulen tinjauan
EP 2 0 10 manajemen

SPO, Bukti pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen

Hasil-hasil pertemuan dan rekomendasi.
EP 3 5 10
Rencana dan bukti dan hasil pelaksanaan tindak lanjut terhadap rekomendasi
EP 4 0 10 hasil pertemuan tinjauan manajemen
Jumlah 10 40 25.00%
KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal
Bukti sosialisasi kebijakan, program mutu, dan peran karyawan dalam
EP 1 0 10 peningkatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien
EP 2 0 10 Identifikasi pihak-pihak terkait dan peran masing-masing.

Bukti-bukti penjaringan ide baik melalui lokakarya lintas sektor dan

masyarakat, loka karya lintas program, pertemuan—ertuemuan di tiap unit
EP 3 0 10 pelayanan, dan tindak lanjutnya
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Bukti pelaksanaan pengumpulan data kinerja, analisis, dan tindak lanjut

Rencana/program kerja tim audit internal yang disusun selama setahun dan
EP 2 5 10 periodik.,SOP audit internal
EP 3 0 10 Laporan hasil audit internal

Bukti pelaksanaan rekomendasi terhadap hasil temuan dan rekomendasi

EP 4 0 10 audit internal.Laporan tindak lanjut temuan audit internal
SPO, Bukti rujukan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota jika maslah tidak
EP 5 0 10 dapat diselesaikan sendiri oleh puskesmas
Jumlah 5 50 10.00%

KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal

SPO Loka Karya, Bukti pelaksanaan lokakarya untuk memperolah masukan
EP 1 0 10 pengguna dan lintas sektor tentang kinerja Puskesmas
Bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum-forum pemberdayaan
EP 2 5 10 masyarakat
Bukti pelaksanaan analisis dan tindak lanjut terhadap asupan dari lintas
EP 3 0 10 sektor, masyarakat, dan pengguna
Jumlah 5 30 16.67%
KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal

SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota tentang indikator mutu dan

EP 1 0 10 kinerja puskesmas, SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota tentang SPM.
EP 2 0 10 Bukti pelaksanaan upaya perbaikan mutu/kinerja
EP 3 10 10 SOP tindakan korektif.
EP 4 0 10 Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak sesuai.
SPO, Bukti dilaksanakannya upaya preventif untuk mencegah timbulnya
EP 5 5 10 masalah yang diantisipasi
Jumlah 15 50 30.00%

KRITERIA 3.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Kebijakan, rencana dan SOP kajibanding (kerangka acuan kaji banding).

EP 2 0 10 Instrumen kaji banding.
EP 3 0 10 Bukti pelaksanaan kajibanding kinerja
EP 4 0 10 Bukti analisis hasil kaji banding.
EP 5 0 10 Penyusunan dan Rencana tindak lanjut kaji banding.
EP 6 0 10 Bukti tindak lanjut kaji banding

EP 7 0 10 Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kegiatan kaji banding
Jumlah 5 70 7.14%

Total Skor 70
Total EP 320
CAPAIAN 21.88%
)

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

Notulen, pembuatan rencana mutu

Penimgkatan pemahaman kapus

notulen

notulen, laporan hasil

Laporan hasil kinerja

Dibuat Oleh Dinas

Rencana kaji banding

Instrumen kaji banding
Dokumen pelaksanaan kaji banding
Analisis hasil kaji banding
Rencana tindak lanjut kaji banding
 BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 4.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 4.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0.00%
ang Berorientasi Sasaran (UKMBS)

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

 BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 5.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0.00%
Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 6.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 6.1.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 6.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0.00%
Kinerja dan MDGs. (SKM).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 7.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 7.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 7.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 7.5.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.5.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 7.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 7.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 7.6.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 7.6.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.6.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.6.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.6.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 7.7.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.8.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.9.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.9.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.10.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.10.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.10.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0.00%
I. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 8.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
EP 11 10
Jumlah 0 110 0.00%

KRITERIA 8.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.1.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 8.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
Jumlah 0 90 0.00%

KRITERIA 8.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 8.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 8.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.3.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.7.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0.00%
B.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselam

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 9.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
Jumlah 0 100 0.00%

KRITERIA 9.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 9.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 9.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 9.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0.00%
tu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P

1 Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas 215 590

2 Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas 70 1210
3 Peningkatan Mutu Puskesmas 70 320
4 Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi sasaran 0 530
5 Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kes Masyarakat 0 1010
6 Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat 0 290
7 Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien 0 1510
8 Manajemen Penunjang Layanan Klinis 0 1720
9 Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 355 7760
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Surveio :

1
2
3
4
5
6
7
BAB

ncul otomatis.

CAPAIAN

36.44%
5.79%
21.88%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%

4.57%