LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT AHLI

BULAN : JANUARI 2019

NAMA : Eko Kuswantoro, S.Kep, Ners UNIT ORGANISASI : RSD GUNUNG JATI
NIP : 19860309 201001 1 006 KAB / KOTA : CIREBON
JABATAN : Perawat Ahli Pertama PROPINSI : JAWA BARAT
GOLONGAN RUANG : Penata, III/c

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN,TANGGAL :

No BUTIR KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PELAYANAN KEPERAWATAN
A Memberikan asuhan keperawatan
individu/keluarga/kelompok/masyarakat
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian
lanjutan pada :
a. Individu 1 1 2 0.007
b. Keluarga 0 0.002
c. Kelompok 0 0.01
d. Masyarakat 0 0,03
2. Melakukan komunikasi teurapetik 0
a. Pengkajian lanjutan 1 1 2
3. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisis kompleks pada
a. Individu 0 0.001
b. Keluarga 1 1 2 0.005
c. Kelompok 0 0.015
d. Masyarakat 0 0.02
4. Menyusun tujuan keperawatan pada
a. Individu 0 0.001
b. Keluarga 1 1 2 0.002
c. Kelompok 0 0.005
d. Masyarakat 0 0.007
5. Melaksanakan tindakan keperawatan :
a. Tindakan keperawatan dasar
1. Kategori I 0 0.002
2. Kategori II 1 1 2 0.001
3. Kategori III 0 0.002
4. Kategori IV 0.007
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN,TANGGAL :
No BUTIR KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PELAYANAN KEPERAWATAN
b. Tindakan keperawatan kompleks
1. Kategori I 0 0.0013
2. Kategori II 0 0.004
3. Kategori III 0.012
6. Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode kompleks 0.01
b. Melakukan penyuluhan kepada individu 0 0.001
c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga 0 0.003
d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok 0 0.01
e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat 0 0.04
7. Menyelenggarakan pelatihan kader 0
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader 0 0.01
b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader 0 0.004
d. Membimbing kader dilapangan 0
8. Pertolongan persalinan
a. Normal tanpa episiotomi 0
b. Normal dengan episiotomi 0
c. Persalinan dengan pertolongan khusus 0
9. Melaksanakan tugas anestesi
a. Operasi kecil 0
b. Operasi sedang 0
c. Operasi besar 0
d. Operasi khusus 0
10. Melaksanakan tugas instrumentator/asisten pada :
a. Operasi kecil 0
b. Operasi sedang 1 1 2
c. Operasi besar 1 1 2
d. Operasi khusus 0
11. Melaksanakan tugas limpah 0
12. Melaksanakan evaluasi keperawatan
a. Individu 0 0.001
b. Keluarga 1 1 2 0.003
c. Kelompok 0 0.01
d. Masyarakat 0 0.04
13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan kompleks pada :
a. Individu 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN,TANGGAL :
No BUTIR KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PELAYANAN KEPERAWATAN
b. Keluarga 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN,TANGGAL :
No BUTIR KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PELAYANAN KEPERAWATAN
B Mengelola Pelayanan Keperawatan :
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai
a. Pengawas
b. Pengawas Keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua Tim Perawatan
2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai
a. Penanggung jawab Puskesmas 0
b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu 0
c. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang rawat Inap Puskesmas 0
d. Sebagai penanggung jawab tugas sore dan malam 0
C Melaksanakan tugas jaga dan siaga
1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk
a. Tugas Jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas on call
2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk :
a. Tugas Jaga sore 0
b. Tugas jaga malam 0
c. Tugas on call 0
D. Melaksanakan tugas khusus
1. Tugas di daerah terpemcil
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi
3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/masyarakat di
daerah sulit transportasi
4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien

Mengetahui Cirebon, 1 Februari 2019

PEJABAT PENILAI Tenaga perawat yang bersangkutan

Eko Kuswantoro, S.Kep, Ners

Dewi Sutanti, SKp., MM NIP 19860309 201001 1 006
NIP. 19780615 100501 2 013
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN,TANGGAL :
No BUTIR KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PELAYANAN KEPERAWATAN

50
6 8.3333333
6 1.3888889

2080
1002
1078
6
179.666666666667

118
90
28
4.66666666666667

95
65
30
5
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN FORMULIR STR 1

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT AHLI

BULAN : JANUARI 2019

NAMA : Eko Kuswantoro, S.Kep, Ners UNIT ORGANISASI : RSD GUNUNG JATI
NIP : 19860309 201001 1 006 KAB / KOTA : CIREBON
JABATAN : Perawat Ahli Pertama PROPINSI : JAWA BARAT
GOLONGAN RUANG : Penata, III/c

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN,TANGGAL :

No BUTIR KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PELAYANAN KEPERAWATAN
A Memberikan asuhan keperawatan
individu/keluarga/kelompok/masyarakat
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian
lanjutan pada :
a. Individu 1 1 2 0.014
b. Keluarga 0 0
c. Kelompok 0 0
d. Masyarakat 0
2. Melakukan komunikasi teurapetik 0
a. Pengkajian lanjutan 1 1 2
3. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisis kompleks pada
a. Individu 0 0
b. Keluarga 1 1 2 0.01
c. Kelompok 0
d. Masyarakat 0
4. Menyusun tujuan keperawatan pada
a. Individu 0 0
b. Keluarga 1 1 2 0.004
c. Kelompok 0
d. Masyarakat 0
5. Melaksanakan tindakan keperawatan :
a. Tindakan keperawatan dasar
1. Kategori I 0 0
2. Kategori II 1 1 2 0.002
3. Kategori III 0 0
4. Kategori IV
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN,TANGGAL :
No BUTIR KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PELAYANAN KEPERAWATAN
b. Tindakan keperawatan kompleks
1. Kategori I 0 0
2. Kategori II 0 0
3. Kategori III
6. Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode kompleks
b. Melakukan penyuluhan kepada individu 0 0
c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga 0 0
d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok 0
e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat 0
7. Menyelenggarakan pelatihan kader 0
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader 0
b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader 0
d. Membimbing kader dilapangan 0
8. Pertolongan persalinan
a. Normal tanpa episiotomi 0
b. Normal dengan episiotomi 0
c. Persalinan dengan pertolongan khusus 0
9. Melaksanakan tugas anestesi
a. Operasi kecil 0
b. Operasi sedang 0
c. Operasi besar 0
d. Operasi khusus 0
10. Melaksanakan tugas instrumentator/asisten pada :
a. Operasi kecil 0
b. Operasi sedang 1 1 2
c. Operasi besar 1 1 2
d. Operasi khusus 0
11. Melaksanakan tugas limpah 0
12. Melaksanakan evaluasi keperawatan
a. Individu 0 0
b. Keluarga 1 1 2 0.006
c. Kelompok 0
d. Masyarakat 0
13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan kompleks pada :
a. Individu 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN,TANGGAL :
No BUTIR KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PELAYANAN KEPERAWATAN
B Mengelola Pelayanan Keperawatan :
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai
a. Pengawas
b. Pengawas Keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua Tim Perawatan
2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai
a. Penanggung jawab Puskesmas 0
b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu 0
c. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang rawat Inap Puskesmas 0
d. Sebagai penanggung jawab tugas sore dan malam 0
C Melaksanakan tugas jaga dan siaga
1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk
a. Tugas Jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas on call
2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk :
a. Tugas Jaga sore 0
b. Tugas jaga malam 0
c. Tugas on call 0
D. Melaksanakan tugas khusus
1. Tugas di daerah terpemcil
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi
3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/masyarakat di
daerah sulit transportasi
4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien 0.036
### 0.216

Mengetahui Cirebon, 1 Februari 2019

PEJABAT PENILAI Tenaga perawat yang bersangkutan 20
3.3333333
0.5555556
Eko Kuswantoro, S.Kep, Ners
Dewi Sutanti, SKp., MM NIP 19860309 201001 1 006
NIP. 19780615 100501 2 013
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN ULIR STR 1

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT AHLI

BULAN : FEBRUARI 2019

NAMA : Eko Kuswantoro, S.Kep, Ners UNIT ORGANISASI : RSD GUNUNG JATI
NIP : 19860309 201001 1 006 KAB / KOTA : CIREBON
JABATAN : Perawat Ahli Pertama PROPINSI : JAWA BARAT
GOLONGAN RUANG : Penata, III/c

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN,TANGGAL :

No BUTIR KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
PELAYANAN KEPERAWATAN
A Memberikan asuhan keperawatan
individu/keluarga/kelompok/masyarakat
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian lanjutan
pada :
a. Individu 1 1 2
b. Keluarga 0
c. Kelompok 0
d. Masyarakat
2. Melakukan komunikasi teurapetik
a. Pengkajian lanjutan 1 1 2
3. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisis kompleks pada
a. Individu 0
b. Keluarga 1 1 2
c. Kelompok 0
d. Masyarakat
4. Menyusun tujuan keperawatan pada
a. Individu 0
b. Keluarga 1 1 2
c. Kelompok 0
d. Masyarakat
5. Melaksanakan tindakan keperawatan :
a. Tindakan keperawatan dasar
1. Kategori I 0
2. Kategori II 1 1 2
3. Kategori III 0
4. Kategori IV
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN,TANGGAL :
No BUTIR KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
b. Tindakan keperawatan kompleks
1. Kategori I 0
2. Kategori II 0
3. Kategori III
6. Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode kompleks
b. Melakukan penyuluhan kepada individu 0
c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga 0
d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok 0
e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat
7. Menyelenggarakan pelatihan kader
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membimbing kader dilapangan
8. Pertolongan persalinan
a. Normal tanpa episiotomi
b. Normal dengan episiotomi
c. Persalinan dengan pertolongan khusus
9. Melaksanakan tugas anestesi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang 0
c. Operasi besar 0
d. Operasi khusus
10. Melaksanakan tugas instrumentator/asisten pada :
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang 1 1 2
c. Operasi besar 1 1 2
d. Operasi khusus
11. Melaksanakan tugas limpah
12. Melaksanakan evaluasi keperawatan
a. Individu 0
b. Keluarga 1 1 2
c. Kelompok 0
d. Masyarakat
13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan kompleks pada :
a. Individu
b. Keluarga
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN,TANGGAL :
No BUTIR KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
B Mengelola Pelayanan Keperawatan :
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai
a. Pengawas
b. Pengawas Keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua Tim Perawatan
2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai
a. Penanggung jawab Puskesmas
b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu
c. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang rawat Inap Puskesmas
d. Sebagai penanggung jawab tugas sore dan malam
C Melaksanakan tugas jaga dan siaga
1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk
a. Tugas Jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas on call
2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk :
a. Tugas Jaga sore 0
b. Tugas jaga malam 0
c. Tugas on call 0
D. Melaksanakan tugas khusus
1. Tugas di daerah terpemcil
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi
3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/masyarakat di
daerah sulit transportasi
4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien
###
Mengetahui Cirebon, 1 Maret 2019
PEJABAT PENILAI Tenaga perawat yang bersangkutan

Eko Kuswantoro, S.Kep, Ners

Dewi Sutanti, SKp., MM NIP 19860309 201001 1 006
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN ORMULIR STR 1

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT AHLI

BULAN : MARET 2019

NAMA : Eko Kuswantoro, S.Kep, Ners UNIT ORGANISASI : RSD GUNUNG JATI
NIP : 19860309 201001 1 006 KAB / KOTA : CIREBON
JABATAN : Perawat Ahli Pertama PROPINSI : JAWA BARAT
GOLONGAN RUANG : Penata, III/c

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN,TANGGAL :

No BUTIR KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PELAYANAN KEPERAWATAN
A Memberikan asuhan keperawatan
individu/keluarga/kelompok/masyarakat
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian lanjutan
pada :
a. Individu 1 1 2
b. Keluarga 0
c. Kelompok 0
d. Masyarakat
2. Melakukan komunikasi teurapetik
a. Pengkajian lanjutan 1 1 2
3. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisis kompleks pada
a. Individu 0
b. Keluarga 1 1 2
c. Kelompok 0
d. Masyarakat
4. Menyusun tujuan keperawatan pada
a. Individu 0
b. Keluarga 1 1 2
c. Kelompok 0
d. Masyarakat
5. Melaksanakan tindakan keperawatan :
a. Tindakan keperawatan dasar
1. Kategori I 0,030
2. Kategori II 1 1 2
3. Kategori III 0
4. Kategori IV
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN,TANGGAL :
No BUTIR KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Tindakan keperawatan kompleks
1. Kategori I 0
2. Kategori II 0
3. Kategori III
6. Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode kompleks
b. Melakukan penyuluhan kepada individu 0
c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga 0
d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok
e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat
7. Menyelenggarakan pelatihan kader
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membimbing kader dilapangan
8. Pertolongan persalinan
a. Normal tanpa episiotomi
b. Normal dengan episiotomi
c. Persalinan dengan pertolongan khusus
9. Melaksanakan tugas anestesi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
10. Melaksanakan tugas instrumentator/asisten pada :
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang 1 1 2
c. Operasi besar 1 1 2
d. Operasi khusus
11. Melaksanakan tugas limpah
12. Melaksanakan evaluasi keperawatan
a. Individu 0
b. Keluarga 1 1 2
c. Kelompok 0
d. Masyarakat
13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan kompleks pada :
a. Individu
b. Keluarga
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN,TANGGAL :
No BUTIR KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
B Mengelola Pelayanan Keperawatan :
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai
a. Pengawas
b. Pengawas Keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua Tim Perawatan
2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai
a. Penanggung jawab Puskesmas
b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu
c. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang rawat Inap Puskesmas
d. Sebagai penanggung jawab tugas sore dan malam
C Melaksanakan tugas jaga dan siaga
1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk
a. Tugas Jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas on call
2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk :
a. Tugas Jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas on call
D. Melaksanakan tugas khusus
1. Tugas di daerah terpemcil
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi
3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/masyarakat di
daerah sulit transportasi
4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien

Mengetahui Cirebon, 1 April 2019

PEJABAT PENILAI Tenaga perawat yang bersangkutan

Dewi Sutanti, SKp., MM Eko Kuswantoro, S.Kep, Ners

NIP.19860309 201001 1 006
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN FORMULIR STR 1

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT AHLI

BULAN : APRIL 2019

NAMA : Eko Kuswantoro, S.Kep, Ners UNIT ORGANISASI : RSD GUNUNG JATI
NIP : 19860309 201001 1 006 KAB / KOTA : CIREBON
JABATAN : Perawat Ahli Pertama PROPINSI : JAWA BARAT
GOLONGAN RUANG : Penata, III/c

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN,TANGGAL :

No BUTIR KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
PELAYANAN KEPERAWATAN
A Memberikan asuhan keperawatan
individu/keluarga/kelompok/masyarakat
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian lanjutan
pada :
a. Individu 1 1 2 0.002
b. Keluarga 0 0.003
c. Kelompok 0 0.01
d. Masyarakat 0 0.03
2. Melakukan komunikasi teurapetik 0
a. Pengkajian lanjutan 1 1 2 0
3. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisis kompleks pada 0 0
a. Individu 0 0.001
b. Keluarga 1 1 2 0.005
c. Kelompok 0 0.015
d. Masyarakat 0 0.02
4. Menyusun tujuan keperawatan pada 0
a. Individu 0 0.001
b. Keluarga 1 1 2 0.002
c. Kelompok 0 0.005
d. Masyarakat 0 0.007
5. Melaksanakan tindakan keperawatan : 0
a. Tindakan keperawatan dasar 0
1. Kategori I 0 0.002
2. Kategori II 1 1 2 0.001
3. Kategori III 0 0.002
4. Kategori IV 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN,TANGGAL :
No BUTIR KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
b. Tindakan keperawatan kompleks 0
1. Kategori I 0
2. Kategori II 0
3. Kategori III 0
6. Melakukan penyuluhan 0
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode kompleks 0
b. Melakukan penyuluhan kepada individu 0 0.001
c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga 0 0.003
d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok 0 0.01
e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat 0
7. Menyelenggarakan pelatihan kader 0
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader 0
b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader 0
c. Melaksanakan pelatihan kader 0
d. Membimbing kader dilapangan 0
8. Pertolongan persalinan 0
a. Normal tanpa episiotomi 0
b. Normal dengan episiotomi 0
c. Persalinan dengan pertolongan khusus 0
9. Melaksanakan tugas anestesi 0
a. Operasi kecil 0
b. Operasi sedang 0
c. Operasi besar 0
d. Operasi khusus 0
10. Melaksanakan tugas instrumentator/asisten pada : 0
a. Operasi kecil 0
b. Operasi sedang 1 1 2
c. Operasi besar 1 1 2
d. Operasi khusus 0
11. Melaksanakan tugas limpah 0
12. Melaksanakan evaluasi keperawatan 0
a. Individu 0 0.001
b. Keluarga 1 1 2 0.003
c. Kelompok 0 0.01
d. Masyarakat 0 0.04
13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan kompleks pada : 0
a. Individu 0
b. Keluarga 0
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN,TANGGAL :
No BUTIR KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
B Mengelola Pelayanan Keperawatan : 0
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai 0
a. Pengawas 0
b. Pengawas Keliling 0
c. Kepala Ruangan 0
d. Ketua Tim Perawatan 0
2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai 0
a. Penanggung jawab Puskesmas 0
b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu 0
c. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang rawat Inap Puskesmas 0
d. Sebagai penanggung jawab tugas sore dan malam 0
C Melaksanakan tugas jaga dan siaga 0
1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk 0
a. Tugas Jaga sore 0
b. Tugas jaga malam 0
c. Tugas on call 0
2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk : 0
a. Tugas Jaga sore 0
b. Tugas jaga malam 0
c. Tugas on call 0
D. Melaksanakan tugas khusus 0
1. Tugas di daerah terpemcil 0
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi 0
3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/masyarakat di
daerah sulit transportasi 0
4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien 0

Mengetahui Cirebon, 1 Mei 2019

PEJABAT PENILAI Tenaga perawat yang bersangkutan

Dewi Sutanti, SKp., MM Eko Kuswantoro, S.Kep, Ners

NIP. 19640203 199003 1 006 NIP 19860309 201001 1 006
0.004
0
0
0
0
0

0
0
0.01
0
0
0
0
0.004
0
0
0
0
0
0.002
0
0
 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0.006
0
0
0
0
0
 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0.026
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT AHLI
BULAN : MEI 2019

NAMA : Eko Kuswantoro, S.Kep, Ners UNIT ORGANISASI : RSD GUNUNG JATI
NIP : 19860309 201001 1 006 KAB / KOTA : CIREBON
JABATAN : Perawat Ahli Pertama PROPINSI : JAWA BARAT
GOLONGAN RUANG : Penata, III/c

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN,TANGGAL :

No BUTIR KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PELAYANAN KEPERAWATAN
A Memberikan asuhan keperawatan
individu/keluarga/kelompok/masyarakat
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian lanjutan
pada :
a. Individu 1 1 2
b. Keluarga 0
c. Kelompok 0
d. Masyarakat
2. Melakukan komunikasi teurapetik
a. Pengkajian lanjutan 1 1 2
3. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisis kompleks pada
a. Individu 0
b. Keluarga 1 1 2
c. Kelompok 0
d. Masyarakat
4. Menyusun tujuan keperawatan pada
a. Individu 0
b. Keluarga 1 1 2
c. Kelompok 0
d. Masyarakat
5. Melaksanakan tindakan keperawatan :
a. Tindakan keperawatan dasar
1. Kategori I 0
2. Kategori II 1 1 2
3. Kategori III 0
4. Kategori IV
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN,TANGGAL :
No BUTIR KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Tindakan keperawatan kompleks
1. Kategori I 0
2. Kategori II 0
3. Kategori III
6. Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode kompleks
b. Melakukan penyuluhan kepada individu 0
c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga 0
d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok 0
e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat
7. Menyelenggarakan pelatihan kader
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membimbing kader dilapangan
8. Pertolongan persalinan
a. Normal tanpa episiotomi
b. Normal dengan episiotomi
c. Persalinan dengan pertolongan khusus
9. Melaksanakan tugas anestesi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
10. Melaksanakan tugas instrumentator/asisten pada :
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang 1 1 2
c. Operasi besar 1 1 2
d. Operasi khusus
11. Melaksanakan tugas limpah
12. Melaksanakan evaluasi keperawatan
a. Individu 0
b. Keluarga 1 1 2
c. Kelompok 0
d. Masyarakat
13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan kompleks pada :
a. Individu
b. Keluarga
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN,TANGGAL :
No BUTIR KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
B Mengelola Pelayanan Keperawatan :
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai
a. Pengawas
b. Pengawas Keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua Tim Perawatan
2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai
a. Penanggung jawab Puskesmas
b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu
c. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang rawat Inap Puskesmas
d. Sebagai penanggung jawab tugas sore dan malam
C Melaksanakan tugas jaga dan siaga
1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk
a. Tugas Jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas on call
2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk :
a. Tugas Jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas on call
D. Melaksanakan tugas khusus
1. Tugas di daerah terpemcil
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi
3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/masyarakat di
daerah sulit transportasi
4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien

Mengetahui Cirebon, 1 Juni 2019

PEJABAT PENILAI Tenaga perawat yang bersangkutan

Eko Kuswantoro, S.Kep, Ners

Dewi Sutanti, SKp., MM NIP 19860309 201001 1 006
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN FORMULIR STR 1

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT AHLI

BULAN : Juni 2019

NAMA : Eko Kuswantoro, S.Kep, Ners UNIT ORGANISASI : RSD GUNUNG JATI
NIP : 19860309 201001 1 006 KAB / KOTA : CIREBON
JABATAN : Perawat Ahli Pertama PROPINSI : JAWA BARAT
GOLONGAN RUANG : Penata, III/c

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN,TANGGAL :

No BUTIR KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
PELAYANAN KEPERAWATAN
A Memberikan asuhan keperawatan
individu/keluarga/kelompok/masyarakat
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian lanjutan
pada :
a. Individu 1 1
b. Keluarga 0
c. Kelompok 0
d. Masyarakat 0
2. Melakukan komunikasi teurapetik
a. Pengkajian lanjutan 1 1
3. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan kompleks sederhana pada
a. Individu 0
b. Keluarga 1 1
c. Kelompok 0
d. Masyarakat 0
4. Menyusun tujuan keperawatan pada
a. Individu 0
b. Keluarga 1 1
c. Kelompok 0
d. Masyarakat
5. Melaksanakan tindakan keperawatan :
a. Tindakan keperawatan dasar
1. Kategori I 0
2. Kategori II 1 1
3. Kategori III 0
4. Kategori IV
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN,TANGGAL :
No BUTIR KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
b. Tindakan keperawatan kompleks
1. Kategori I 0
2. Kategori II 0
3. Kategori III
6. Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode kompleks 0
b. Melakukan penyuluhan kepada individu 0
c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga 0
d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok 0
e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat 0
7. Menyelenggarakan pelatihan kader
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membimbing kader dilapangan
8. Pertolongan persalinan
a. Normal tanpa episiotomi
b. Normal dengan episiotomi
c. Persalinan dengan pertolongan khusus
9. Melaksanakan tugas anestesi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
10. Melaksanakan tugas instrumentator/asisten pada :
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang 1 1
c. Operasi besar 1 1
d. Operasi khusus
11. Melaksanakan tugas limpah
12. Melaksanakan evaluasi keperawatan
a. Individu 0
b. Keluarga 1 1
c. Kelompok 0
d. Masyarakat
13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan kompleks pada :
a. Individu
b. Keluarga
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN,TANGGAL :
No BUTIR KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
B Mengelola Pelayanan Keperawatan :
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai
a. Pengawas
b. Pengawas Keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua Tim Perawatan
2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai
a. Penanggung jawab Puskesmas
b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu
c. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang rawat Inap Puskesmas
d. Sebagai penanggung jawab tugas sore dan malam 0
C Melaksanakan tugas jaga dan siaga
1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk
a. Tugas Jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas on call
2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk :
a. Tugas Jaga sore 0
b. Tugas jaga malam 0
c. Tugas on call 0
D. Melaksanakan tugas khusus
1. Tugas di daerah terpemcil
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi
3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/masyarakat di
daerah sulit transportasi
4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien
1.5409

Mengetahui Cirebon, 1 Juli 2020

PEJABAT PENILAI Tenaga perawat yang bersangkutan
n

Dewi Sutanti, SKp., MM Eko Kuswantoro, S.Kep, Ners

NIP 19860309 201001 1 006
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT AHLI

NAMA : Eko Kuswantoro, S.Kep, Ners UNIT ORGANISASI : RSD GUNUNG JATI
NIP : 19810417 200801 2 007 KAB / KOTA : CIREBON
JABATAN : Perawat Pertama PROPINSI : JAWA BARAT
GOLONGAN RUANG : Penata Muda Tk.I, III/B

JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN

No BUTIR KEGIATAN JUMLAH
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI

1. PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah
1. Doktor (S3)
2. Pasca Sarjana Keperawatan (S2)
3. Sarjana / D-IV Keperawatan
Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan dan mendapat surat
B.
tanda-tamat pendidikan dan Latihan ( STTPL )
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya lebih dari 641 - 960 jam
3. Lamanya lebih dari 481 - 640 jam
4. Lamanya lebih dari 161 - 480 jam
5. Lamanya lebih dari 81 - 160 jam
6. Lamanya lebih dari 30 - 80 jam
2. PELAYANAN KEPERAWATAN
A Memberikan asuhan keperawatan individu/keluarga/kelompok/masyarakat
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian lanjutan pada :
a. Individu 2 2 2 2 2 1 11
b. Keluarga 0 0 0 0 0 0 0
c. Kelompok
d. Masyarakat
2. Melakukan komunikasi teurapetik
a. Pengkajian LANJUTAN 2 2 2 2 2 1 11
3. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisis
KOMPLEK pada
a. Individu 0 0 0 0 0 0 0
b. Keluarga 2 2 2 2 2 1 11
c. Kelompok 6
d. Masyarakat
 JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN
No BUTIR KEGIATAN JUMLAH
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI

4. Menyusun tujuan keperawatan pada

a. Individu 0 0 0 0 0 0 0
b. Keluarga 2 2 2 2 2 1 11
c. Kelompok
d. Masyarakat
5. Melaksanakan tindakan keperawatan :
a. Tindakan keperawatan dasar
1. Kategori I 0 0 0 0 0 0 0
2. Kategori II 2 2 2 2 2 1 11
3. Kategori III 0 0 0 0 0 0 0
4. Kategori IV
b. Tindakan keperawatan kompleks
1. Kategori I 0 0 0 0 0 0 0
2. Kategori II 0 0 0 0 0 0 0
3. Kategori III
6. Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode kompleks
b. Melakukan penyuluhan kepada individu 0 0 0 0 0 0 0
c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga 0 0 0 0 0 0 0
d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok
e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat
7. Menyelenggarakan pelatihan kader
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membimbing kader dilapangan
8. Pertolongan persalinan
a. Normal tanpa episiotomi
b. Normal dengan episiotomi
c. Persalinan dengan pertolongan khusus
9. Melaksanakan tugas anestesi
a. Operasi kecil
b. Op[erasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
 JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN
No BUTIR KEGIATAN JUMLAH
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI

10. Melaksanakan tugas instrumentator/asisten pada :

a. Operasi kecil
b. Op[erasi sedang 2 2 2 2 2 1 11
c. Operasi besar 2 2 2 2 2 1 11
d. Operasi khusus
11 Melaksanakan tugas limpah
12 Melaksanakan evaluasi keperawatan kompleks
a. Individu 0 0 0 0 0 0 0
b. Keluarga 2 2 2 2 2 1 11
c. Kelompok
d. Masyarakat
13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan kompleks pada :
a. Individu
b. Keluarga
B Mengelola Pelayanan Keperawatan :
1. Tugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai
a. Pengawas
b. Pengawas Keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua Tim Perawatan
2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai
a. Penanggung jawab Puskesmas
b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu
c. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang rawat Inap Puskesmas
d. Sebagai penanggung jawab tugas sore dan malam
C Melaksanakan tugas jaga dan siaga
1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk
a. Tugas Jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas on call
2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk :
a. Tugas Jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas on call
 JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN
No BUTIR KEGIATAN JUMLAH
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI

D. Melaksanakan tugas khusus

1. Tugas di dsaerah terpemcil
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi
3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/masyarakat di daerah sulit transportasi
4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien
3. PENGABDIAN MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan /pertisipasi kesehatan
1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam / wabah dilapangan
2 Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI,Yayasan Kanker,YPAC,Olah Raga, dll )
B. Melaksanakan tugas dilapangan di bidang kesehatan
1 Mengamati penyakit/wabah dilapangan
2 Supervisi bidang kesehatan
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu.
Menjadi anggota TIM penanggulangan penyakit tertentu
1 Sebagai ketua
2 Sebagai Anggota
4. PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang keperawatan/kesehatan
1 Karya ilmiah hasil penelitian,pengkajian survei dan evaluasi dibidang keperawatan atau
kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI
2 Karya ilmiah hasil penelitian,pengkajian survei dan evaluasi dibidang keperawatan atau
kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit
kerja masing-masing
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang
keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI
4 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang
keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi disokumentasikan pada
perpustakaan unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
 JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN
No BUTIR KEGIATAN JUMLAH
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI

5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan ,gagasan atau ulasan ilmiah dibidang

keperawatan atau kesehatan
 JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN
No BUTIR KEGIATAN JUMLAH
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI

B. Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang keperawatan

1 Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang keperawatan
C. Menterjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan bahan lain dibidang keperawatan atau
kesehatan
1 Terjemahan/saduran di bidang keperawatan yang di publikasikan dalam bentuk
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI
2 Terjemahan atau saduran dalam bidang keperawatan atau kesehatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
b. Dalam bentuk makalah
3 Memebuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
D. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
1 Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
1 Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
5. PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota TIM penitai Jabatan Fungsional Perawat
1. Menjadi anggota TIM penitai Jabatan Fungsional Perawat
B. Menjadi anggota organisasi profesi Perawat
1 Tingkat Internasional setiap tahun sebagai
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat Nasional , setiap tahun sebagai
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
3. Tingkat Propinsi/Kabupaten/Kota
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
C. Menjadi anggota komite/sub kom ite keperawatan
1 Menjadi anggota komite/sub kom ite keperawatan
a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. Sekretaris
D. Mengajar/Melatih pda pendidikan dan Pelatihan Pegawai
1. Mengajar/Melatih pda pendidikan dan Pelatihan Pegawai
 JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN
No BUTIR KEGIATAN JUMLAH
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI

E. Mengikuti seminar/lokakarya dalam bidang keperawatan/kesehatan

1. Tingkat internasional/Nasional setiap kali sebagai
a. Pemrasaran
b. Pembahas/Moderator/Narasumber
c. Peserta 1
F. Memperoleh piagam penghormatan
1 Tanda kehormatan satyalancana Karya satya
a. Tiga puluh ( 30 ) tahun
b. Dua puluh ( 20 ) tahun
c. Sepuluh ( 10 ) tahun
G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan/kesehatan :
1. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan/kesehatan sebagai
a. Ketua
b. Wakil ketua
H. Membimbing dalam bidang keperawatan/kesehatan di kelas/lahan praktek
a. Calon perawat kesehatan/bidan
b. Calon S1/D III keperawatan/Kebidanan/Kesehatan
I. Menilai/memuji dalam bidang keperawatan/kesehatan di kelas/lahan praktek
1. menilai / menguji di kelas/lahan praktek kepada
a. Calon perawat kesehatan/bidan
b. Calon S1/D III keperawatan/Kebidanan/Kesehatan
2. Menilai / menguji karya tulis/ilmiah praktek kepada
a. Calon perawat kesehatan/bidan
b. Calon S1/D III keperawatan/Kebidanan/Kesehatan
J. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
1. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya yaitu memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang
a. Doktor (S3)tugasnya
b. Pasca Sarjana (S2)
c. Sarjana / D-IV
JUMLAH TOTAL 16

Cirebon, 1 Juli 2019

PEJABAT PENILAI

Dewi Sutanti, SKp., MM

 JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN
No BUTIR KEGIATAN JUMLAH
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI
 JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN
No BUTIR KEGIATAN JUMLAH
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI

target SKP SEMESTER I

2080 1002 1078 1040 180
118 44 74 59 12
2080 1002 1078 1040 180
118 44 74 59 12
2080 1002 1078 1040 180
118 44 74 59 12
195 123 72 97.5 12
2080 1002 1078 1040 180
118 44 74 59 12
95 38 57 47.5 10
12 6 6 6 1
2080 1002 1078 1040 180
118 44 74 59 12
2080 1002 1078 1040 180
118 44 74 59 12

81214
92310
173524 185.1853
17.3524
202.5377
LEMBAR PENGECEKAN DATA KEGIATAN DATA TENAGA FUNGSIONAL
JABATAN PERAWAT TERAMPIL NAMA : Eko Kuswantoro, S.Kep, Ners JABATAN : Perawat Ahli
NIP : 19810417 200801 2 007 UNIT KERJA : RSD GUNUNG JATI
GOL./TMT. : Penata Muda Tk.I, III/C MASA PENILAIAN : JULI s/d DESEMBER 2019

JUMLAH ANGKA KREDIT LAMA :

JUMLAH KEGIATAN CATATAN TIM PENILAI UNTUK

SATUAN BOBOT
No UNSUR,SUB UNSUR,BUTIR KEGIATAN ANGKA KREDIT MASING-MASING BUTIR KEGIATAN
HASIL NILAI DIUSULKAN DISETUJUI YANG DIUSULKAN/DISETUJUI
1. PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah
1. Doktor (S3) Ijazah 150
2. Pasca Sarjana Keperawatan (S2) Ijazah 100
3. Sarjanapendidikan
Mengikuti / D-IV Keperawatan
dan pelatihan fungsional dibidang Ijazah 75
B. kesehatan dan mendapat surat tanda-tamat pendidikan dan
Latihan ( STTPL
1. Lamanya lebih) dari 960 jam Sertifikat 15
2. Lamanya lebih dari 641 - 960 jam Sertifikat 9
3. Lamanya lebih dari 481 - 640 jam Sertifikat 6
4. Lamanya lebih dari 161 - 480 jam Sertifikat 3
5. Lamanya lebih dari 81 - 160 jam Sertifikat 2
6. Lamanya lebih dari 30 - 80 jam Sertifikat 1
JUMLAH 1 A s.d 1 B
2. PELAYANAN KEPERAWATAN
Memberikan asuhan keperawatan
A
individu/keluarga/kelompok/masyarakat
1. Melaksanakan pengkajian dasar pada
a. Individu Laporan 0.24 11 2.64
b. Keluarga Laporan 0.02 0 0
c. Kelompok Laporan 0.045
d. Masyarakat Laporan 0.06
2. Melakukan komunikasi teurapetik
a. Pengkajian dasar Laporan 0.05 11 0.55
3. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan
a. Individu analisis sederhana pada Rumusan 0.005 0 0
b. Keluarga Rumusan 0.21 11 2.31
c. Kelo Rumusan 0.045
d. Masyarakat Rumusan 0.06
 JUMLAH KEGIATAN CATATAN TIM PENILAI UNTUK
SATUAN BOBOT
No UNSUR,SUB UNSUR,BUTIR KEGIATAN ANGKA KREDIT MASING-MASING BUTIR KEGIATAN
HASIL NILAI DIUSULKAN DISETUJUI YANG DIUSULKAN/DISETUJUI
4. Menyusun tujuan keperawatan pada
a. Individu Rencana 0.002 0 0
b. Keluarga Rencana 0.13 11 1.43
c. Kelompok Rencana 0.01
d. Masyarakat Rencana 0.015
5. Melaksanakan tindakan keperawatan :
a. Tindakan keperawatan dasar
1. Kategori I Tindakan 0.001 0 0
2. Kategori II Tindakan 0.13 11 1.43
3. Kategori III Tindakan 0.002 0 0
4. Kategori IV Tindakan 0.003
b. Tindakan keperawatan kompleks
1. Kategori I Tindakan 0.001 0
2. Kategori II Tindakan 0.003 0 0
3. Kategori III Tindakan 0,003
6. Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode Kompleks Program 0.03
b. Melakukan penyuluhan kepada individu Kegiatan 0.001 0 0
c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga Kegiatan 0.003 0 0
d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok Kegiatan 0.01
e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat Kegiatan 0.04
7. Menyelenggarakan pelayihan kader
a. Menhusun rencana pelatihan untuk kader Rancangan 0.01
b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kade Laporan 0.01
c. Melaksanakan pelatihan kader Kali 0.006
d. Membimbing kader dilapangan Kali 0.006
8. Pertolongan persalinan
a. Normal tanpa episiotomi Persalinan 0.003
b. Normal dengan episiotomi Persalinan 0.008
c. Persalinan dengan pertolongan khusus Persalinan 0.03
9. Melaksanakan tugas anestesi
a. Operasi kecil Kali 0.002
b. Op[erasi sedang Kali 3.52
c. Operasi besar Kali 4.62
d. Operasi khusus Kali 0.1
10. Melaksanakan tugas instrumentator/asisten pada :
a. Operasi kecil Kali 0.002
b. Op[erasi sedang Kali 0.16 11 1.76
 JUMLAH KEGIATAN CATATAN TIM PENILAI UNTUK
SATUAN BOBOT
No UNSUR,SUB UNSUR,BUTIR KEGIATAN ANGKA KREDIT MASING-MASING BUTIR KEGIATAN
HASIL NILAI DIUSULKAN DISETUJUI YANG DIUSULKAN/DISETUJUI
c. Operasi besar Kali 0.21 11 2.31
d. Operasi khusus Kali 0.1
11 Melaksanakan tugas limpah
12 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana
a. Individu Kali 0.003 0 0
b. Keluarga Kali 0.2 11 2.2
c. Kelompok Kali 0.015
d. Masyarakat Kali 0.023
 JUMLAH KEGIATAN CATATAN TIM PENILAI UNTUK
SATUAN BOBOT
No UNSUR,SUB UNSUR,BUTIR KEGIATAN ANGKA KREDIT MASING-MASING BUTIR KEGIATAN
HASIL NILAI DIUSULKAN DISETUJUI YANG DIUSULKAN/DISETUJUI
13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada :
a. Individu Laporan 0.002
b. Keluarga Laporan 0.007
B Mengelola Pelayanan Keperawatan :
1. Tugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai
a. Pengawas Semester 0.75
b. Pengawas Keliling Kegiatan 0.4
c. Kepala Ruangan Semester 0.75
d. Ketua Tim Perawatan Kegiatan 0.1
2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai
a. Penanggung jawab Puskesmas Semester 0.75
b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu Semester 0.5
c. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang rawat Inap Puskesma Semester 0.25
d. Sebagai penanggung jawab tugas sore dan malam Semester 0.1
C Melaksanakan tugas jaga dan siaga
1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk
a. Tugas Jaga sore Kali 0.012
b. Tugas jaga malam Kali 0.02
c. Tugas on call Kali 0.008
2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk :
a. Tugas Jaga sore Kali 0.012
b. Tugas jaga malam Kali 0.02
c. Tugas on call Kali 0.008
D. Melaksanakan tugas khusus
1. Tugas di dsaerah terpemcil Tahun 2
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko Tahun 1
3. tinggi
Tugas kunjungan pembinaan Kali 0.25
4. keluarga/kelompok/masyarakat di khusus/sepi
Tugas siaga di sarana kesehatan daerah sulit pasien
transportasi Kali 0.1
JUMLAH 2 A s.d 2 D 88 14.63
3. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan /pertisipasi kesehatan
1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam /
wabah dilapangan Kali 0.5
2 Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI,Yayasan
Kanker,YPAC,Olah Raga, dll ) Kali 0.25
B. Melaksanakan tugas dilapangan di bidang kesehatan
1 Mengamati penyakit/wabah dilapangan Kali 0.25
2 Supervisi bidang kesehatan Kali 0.025
 JUMLAH KEGIATAN CATATAN TIM PENILAI UNTUK
SATUAN BOBOT
No UNSUR,SUB UNSUR,BUTIR KEGIATAN ANGKA KREDIT MASING-MASING BUTIR KEGIATAN
HASIL NILAI DIUSULKAN DISETUJUI YANG DIUSULKAN/DISETUJUI
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu.
Menjadi anggota TIM penanggulangan penyakit tertentu
1 Sebagai ketua Kali 0.5
2 Sebagai Anggota Kali 0.25
JUMLHA 3 A s.d 3 C
 JUMLAH KEGIATAN CATATAN TIM PENILAI UNTUK
SATUAN BOBOT
No UNSUR,SUB UNSUR,BUTIR KEGIATAN ANGKA KREDIT MASING-MASING BUTIR KEGIATAN
HASIL NILAI DIUSULKAN DISETUJUI YANG DIUSULKAN/DISETUJUI
4. PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang keperawatan/kesehatan
1 Karya
Dalamilmiah hasilbuku
bentuk penelitian,pengkajian
yang diterbitkan dansurvei dan evaluasi
diedarkan
dibidang
a. secara keperawatan
nasional atau kesehatan yang dipublikasikan Buku 12.5
b Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI Naskah 8
2 Karya
Dalamilmiah hasilbuku
bentuk penelitian,pengkajian
yang diterbitkan dansurvei dan evaluasi
diedarkan
dibidang
a. secarakeperawatan
nasional atau kesehatan yang tidak Buku 8
dipublikasikan
b Dalam majalah tetapi didokumentasikan
ilmiah yang diakui LIPIpada perpustakaan Naskah 4
3 unit
Karyakerja
Dalamtulismasing-masing
berupabuku
bentuk tinjauan
yangatau ulasan dan
diterbitkan ilmiah dengan
diedarkan
gagasan
a. secarasendiri dalam bidang keperawatan atau kesehatan
nasional Buku 8
yang dipublikasikan
b Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI Naskah 4
4 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan
a. Dalam sendiri
bentukdalam
buku bidang keperawatan atau kesehatan Buku 7
yang
b. Dalam bentuk makalahtetapi disokumentasikan pada
tidak dipublikasikan Naskah 3.5
5 perpustakaan
Menyampaikanunit kerja masing-masing
prasaran berupa tinjauan ,gagasan atau
ulasan ilmiah dibidang
B. Mengembangkan teknologikeperawatan atau kesehatan
tepat guna dibidang keperawatan
1 Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang keperawatan Kali 5
C. Menterjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan bahan lain
dibidang keperawatan atau
1 Terjemahan/saduran kesehatan
di bidang keperawatan yang di
publikasikan dalam bentuk
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara Buku 7
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI Naskah 3.5
2 Terjemahan atau saduran dalam bidang keperawatan atau
kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan Buku 3.5
b. Dalam bentuk makalah Naskah 1.5
3 Memebuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbit Naskah 1.5
D. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
1 Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan Pedoman 2
E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
1 Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan Juknis 2
JUMLAH 4 A s/d 4 E
5. PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota TIM penitai Jabatan Fungsional Perawat
1. Menjadi anggota TIM penitai Jabatan Fungsional Perawat Tahun 0.5
B. Menjadi anggota organisasi profesi Perawat
1 Tingkat Internasional setiap tahun sebagai
a. Pengurus aktif Tahun 3
b. Anggota aktif Tahun 2
 JUMLAH KEGIATAN CATATAN TIM PENILAI UNTUK
SATUAN BOBOT
No UNSUR,SUB UNSUR,BUTIR KEGIATAN ANGKA KREDIT MASING-MASING BUTIR KEGIATAN
HASIL NILAI DIUSULKAN DISETUJUI YANG DIUSULKAN/DISETUJUI
2. Tingkat Nasional , setiap tahun sebagai
a. Pengurus aktif Tahun 1
b. Anggota aktif Tahun 0.75
3. Tingkat Propinsi/Kabupaten/Kota
a. Pengurus aktif Tahun 0.5
b. Anggota aktif Tahun 0.35
C. Menjadi anggota komite/sub kom ite keperawatan
1 Menjadi anggota komite/sub kom ite keperawatan
a. Ketua Tahun 1
b. Wakil Ketua Tahun 0.5
c. Sekretaris Tahun 0.75
 JUMLAH KEGIATAN CATATAN TIM PENILAI UNTUK
SATUAN BOBOT
No UNSUR,SUB UNSUR,BUTIR KEGIATAN ANGKA KREDIT MASING-MASING BUTIR KEGIATAN
HASIL NILAI DIUSULKAN DISETUJUI YANG DIUSULKAN/DISETUJUI
D. Mengajar/Melatih pda pendidikan dan Pelatihan Pegawai
1. Mengajar/Melatih pda pendidikan dan Pelatihan Pegawai 2 jam pelajaran 0.04
E. Mengikuti seminar/lokakarya dalam bidang keperawatan/kesehatan
1. Tingkat internasional/Nasional setiap kali sebagai
a. Pemrasaran Kali 3
b. Pembahas/Moderator/Narasumber Kali 2
c. Peserta Kali 1 1 1
F. Memperoleh piagam penghormatan
1 Tanda kehormatan satyalancana Karya satya
a. Tiga puluh ( 30 ) tahun Piagam 3
b. Dua puluh ( 20 ) tahun Piagam 2
c. Sepuluh ( 10 ) tahun Piagam 1
G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang
keperawatan/kesehatan :
1. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang
keperawatan/kesehatan
a. Ketua sebagai Kali 3
b. Wakil ketua Kali 2
H. Membimbing dalam bidang keperawatan/kesehatan di
kelas/lahan praktekkesehatan/bidan
a. Calon perawat Or/Jam 0.014
b. Calon S1/D III keperawatan/Kebidanan/Kesehatan Or/Jam 0.014
I. Menilai/memuji dalam bidang keperawatan/kesehatan di
kelas/lahan
1. menilai / praktek
menguji di kelas/lahan praktek kepada
a. Calon perawat kesehatan/bidan Or/Jam 0.014
b. Calon S1/D III keperawatan/Kebidanan/Kesehatan Or/Jam 0.014
2. Menilai / menguji karya tulis/ilmiah praktek kepada
a. Calon perawat kesehatan/bidan Or/Jam 0.025
b. Calon S1/D III keperawatan/Kebidanan/Kesehatan Or/Jam 0.025
J. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
1. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya yaitu memperoleh
ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a. Sarjana / Diploma IV Ijazah/gelar 5
b. Sarjana Muda / Diploma III Ijazah/gelar 4
c. Diploma II Ijazah/gelar 3
JUMLAH 5 A s/d 5 J
JUMLAH AK UNSUR UTAMA DAN
UNSUR PENUNJANG 3187 14.63
( JUMLAH SEBESAR )

TIM PENILAI PETUGAS PEMERIKSA PETUGAS PENGELOLA

 JUMLAH KEGIATAN CATATAN TIM PENILAI UNTUK
SATUAN BOBOT
No UNSUR,SUB UNSUR,BUTIR KEGIATAN ANGKA KREDIT MASING-MASING BUTIR KEGIATAN
HASIL NILAI DIUSULKAN DISETUJUI YANG DIUSULKAN/DISETUJUI

……………………………… …………………………..
Nip. Nip.
 DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN PERAWAT BIDANG KEAHLIAN

INSTANSI :Dinas Kesehatan Kota Cirebon MASA PENILAIAN : JULI S/D DESEMBER 2019
KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama : Eko Kuswantoro, S.Kep, Ners 7 Pangkat/Golongan Ruang : PENATA MUDA TK I / III C
2. NIP : 19860309 201001 1 006 8 Terhitung Mulai tanggal : 01 April 2018
3. Nomor seri KARPEG : 9 Jabatan : PERAWAT PERTAMA
4. Tempat dan Tanggal lahir : CIREBON, 9 MARET 1986 10 Masa Kerja Golongan : 11 TAHUN 03 BULAN
5. Jenis Kelamin : LAKI- LAKI 11 Masa Kerja Baru :
Pendidikan yang telah diperhitungkan
6. : S1 KEPERAWATAN + NERS 12 Unit Kerja : RSD GUNUNG JATI
angka kreditnya
ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1. PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah
1. Doktor (S3)
2. Pasca Sarjana (S2)
3. Sarjana / D-IV Keperawatan
Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan dan mendapat
B.
surat tanda-tamat pendidikan dan Latihan ( STTPL )
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya lebih dari 641 - 960 jam
3. Lamanya lebih dari 481 - 640 jam
4. Lamanya lebih dari 161 - 480 jam
5. Lamanya lebih dari 81 - 160 jam
6. Lamanya lebih dari 30 - 80 jam
JUMLAH 1 A s.d 1 B
2. PELAYANAN KEPERAWATAN
A Memberikan asuhan keperawatan individu/keluarga/kelompok/masyarakat
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan pada
a. Individu 2.64
b. Keluarga 0
c. Kelompok
d. Masyarakat
2. Melakukan komunikasi teurapetik
a. Pengkajian lanjut 0.55
 ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
3. Melaksanakan analisis data untuk
a. Individu
merumuskan diagnosa keperawatan 0
b. Keluarga
analisis kompleks pada 2.31
c. Kelompok
d. Masyarakat
4. Menyusun tujuan keperawatan pada
a. Individu 0
b. Keluarga 1.43
c. Kelompok
d. Masyarakat
5. Melaksanakan tindakan keperawatan :
a. Tindakan keperawatan dasar
1.Kategori I 0
2.Kategori II 1.43
3.Kategori III 0
4.Kategori IV
b. Tindakan keperawatan kompleks
1.Kategori I 0
2.Kategori II 0
3.Kategori III
6. Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode kompleks
b. Melakukan penyuluhan kepada individu 0
c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga 0
d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok
e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat
7. Menyelenggarakan pelayihan kader
a. Menhusun rencana pelatihan untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membimbing kader dilapangan
8. Pertolongan persalinan
a. Normal tanpa episiotomi
b. Normal dengan episiotomi
c. Persalinan dengan pertolongan khusus
9. Melaksanakan tugas anestesi
a. Operasi kecil
b. Op[erasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
 ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
10.Melaksanakan tugas instrumentator/asisten pada :
a. Operasi kecil
b. Op[erasi sedang 1.76
c. Operasi besar 2.31
d. Operasi khusus
###Melaksanakan tugas limpah
###Melaksanakan evaluasi keperawatan
a. Individu 0
b. Keluarga 2.2
c. Kelompok
d. Masyarakat
13.Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada :
a. Individu
b. Keluarga
B Mengelola Pelayanan Keperawatan :
1. Tugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai
a. Pengawas
b. Pengawas Keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua Tim Perawatan
2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai
a. Penanggung jawab Puskesmas
b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu
c. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang rawat Inap Puskesmas
d. Sebagai penanggung jawab tugas sore dan malam
C Melaksanakan tugas jaga dan siaga
1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk
a. Tugas Jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas on call
2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk :
a. Tugas Jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas on call
D. Melaksanakan tugas khusus
1. Tugas di dsaerah terpemcil
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan
3. Tugas kunjungan resiko
yang mempunyai pembinaan
tinggi
4. keluarga/kelompok/masyarakat
Tugas siaga di sarana kesehatan di khusus/sepi pasien
daerah sulit transportasi JUMLAH 2 A s.d 2 D 14.63
 ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
3. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan /pertisipasi kesehatan
1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam / wabah dilapangan
2 Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI,Yayasan Kanker,YPAC,Olah Raga,
B. Melaksanakan
dll ) tugas dilapangan di bidang kesehatan
1 Mengamati penyakit/wabah dilapangan
2 Supervisi bidang kesehatan
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu.
Menjadi anggota TIM penanggulangan penyakit tertentu
1 Sebagai ketua
2 Sebagai Anggota
JUMLHA 3 A s.d 3 C
4. PENGEMBANGAN PROFESI
Dalam
A. Membuat bentuk
karya buku yang
tulis/karya ilmiah bidang keperawatan/kesehatan
1 Karya ilmiah hasildiedarkan secara
diterbitkan dan
a. nasional
penelitian,pengkajian survei dan
b Dalam dibidang
evaluasi bentuk buku
majalah ilmiah yang
yang diakui
keperawatan atau LIPI
diterbitkan
2 Karya ilmiah dan
hasil diedarkan
kesehatan yang dipublikasikan secara
a. nasional
penelitian,pengkajian survei dan
b Dalam dibidang
evaluasi bentuk buku
majalah ilmiah yang
yang diakui
keperawatan atau LIPI
diterbitkan
3 Karya
kesehatan dan
tulis yang
berupa diedarkan
tinjauan
tidak secara
atau
dipublikasikan
a. nasional
ulasan
tetapi ilmiah dengan gagasan
didokumentasikan pada sendiri
b Dalam
dalam majalah
bidang
perpustakaan
ilmiah yang
keperawatan
unit kerja masing-
diakui LIPI
atau
4 Karya tulis
kesehatan
masing berupa tinjauan
yang dipublikasikan atau
a. Dalam
ulasan bentuk
ilmiah buku gagasan sendiri
dengan
b. Dalam
dalam bentuk
bidang makalah atau
keperawatan
5 Menyampaikan
kesehatan yangprasaran berupa
tidak dipublikasikan
B. Mengembangkan
tinjauan teknologi
,gagasan
tetapi disokumentasikan tepat guna
atau ulasan
pada ilmiahdibidang keperawatan
1 dibidang
Mengembangkan
perpustakaan unit teknologi
keperawatankerjaatau tepat guna dibidang keperawatan
kesehatan
masing-
C. Menterjemahkan/menyadur
masing buku-buku dan bahan bahan lain dibidang keperawatan
1 Terjemahan/saduran
atau kesehatan di bidang
a. Dalam bentuk
keperawatan yangbuku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
di publikasikan
b. Dalam
dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI
bentuk
2 Terjemahan atau saduran dalam
a Dalam
bidang bentuk bukuatau
keperawatan yang diterbitkan
kesehatan
b. Dalam
.yang bentuk
dipublikasikanmakalah
3 Memebuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
D. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
1 Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
1 Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
 ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
JUMLAH 4 A s/d 4 E
5. PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota TIM penitai Jabatan Fungsional Perawat
1. Menjadi anggota TIM penitai Jabatan Fungsional Perawat
B. Menjadi anggota organisasi profesi Perawat
1 Tingkat Internasional setiap tahun sebagai
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat Nasional , setiap tahun sebagai
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
3. Tingkat Propinsi/Kabupaten/Kota
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
C. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan
1 Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan
a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. Sekretaris
D. Mengajar/Melatih pda pendidikan dan Pelatihan Pegawai
1. Mengajar/Melatih pda pendidikan dan Pelatihan Pegawai
E. Mengikuti seminar/lokakarya dalam bidang keperawatan/kesehatan
1. Tingkat internasional/Nasional setiap kali sebagai
a. Pemrasaran
b. Pembahas/Moderator/Narasumber
c. Peserta
F. Memperoleh piagam penghormatan
1 Tanda kehormatan satyalancana Karya satya
a. Tiga puluh ( 30 ) tahun
b. Dua puluh ( 20 ) tahun
c. Sepuluh ( 10 ) tahun
G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam
1. Peran
bidang serta dalam delegasi ilmiah
keperawatan/kesehatan :
a. Ketua
dalam bidang keperawatan/kesehatan
b. Wakil ketua
sebagai
H. Membimbing dalam bidang
a. Calon perawat kesehatan/bidan
keperawatan/kesehatan di kelas/lahan
b. Calon S1/D III keperawatan/Kebidanan/Kesehatan
praktek
I. Menilai/memuji dalam bidang
1. menilai / menguji di kelas/lahan
keperawatan/kesehatan praktek kepada
di kelas/lahan
a. Calon perawat kesehatan/bidan
praktek
 ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
b. Calon S1/D III keperawatan/Kebidanan/Kesehatan
 ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
2. Menilai / menguji karya tulis/ilmiah praktek kepada
a. Calon perawat kesehatan/bidan
b. Calon S1/D III keperawatan/Kebidanan/Kesehatan
J. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
1. Memperoleh gelar kesarjanaan
a. Sarjana
lainnya / Diploma
yaitu IV
memperoleh ijazah/gelar
b. Sarjana
yang tidak Muda
sesuai/ dalam
Diploma III
bidang
c. Diploma II
tugasnya
JUMLAH 5 A s/d 5 J 0
JUMLAH AK UNSUR UTAMA DAN
UNSUR PENUNJANG ( JUMLAH SEBESAR ) 14.63
LAMPIRAN USUL/BAHAN YANG DINILAI Cirebon , 3 Januari 2020
1. ………………………………………………………….. PEJABAT PENILAI

2. …………………………………………………………..

3. ………………………………………………………….

4. ………………………………………………………….

5. ………………………………………………………….
NIP. 19780615 100501 2 013
Dewi Sutanti, SKp., MM

CATATAN TIM PENILAI

Cirebon , 03 JANUARI 2020
KETUA TIM PENILAI

………………………………….

CATATAN PEJABAT PENILAI

PEJABAT PENILAI

………………………………….
 1,632 1632
0,291 291
0,816 816
0,485 485
0,816 816
0,194 194
0,194 194
0,816 816
0,194 194
0,0754 72
0,072 816
0,816 291
0,291 816
0,816 291
0,291 7724
0,0754
77,994

3,000 3000
0,360 360
1,500 1500
0,600 600
1,500 1500
0,240 240
0,240 240
1,500 1500
0,260 260
0,156 156
0,72 720
1,500 1500
0,360 360
11936
1,500
0,360