UNSUR UTAMA BULAN HASIL SATUAN ANGKA

NO JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN Januari Februari Maret April Mei Juni HASIL KREDIT
5.Melaksanakan MMD 0 0 0 0 0 0 0 1 0.025 0.000
6. Melakukan pembinaan pada 0 0 0 0 0 0 0
a) BPS,polindes,pustu 0 0 0 0 0 0 0 1 0.03 0.000
b) RB swasta/pemerintah,puskesmas dan gerakan sayang ibu 2 0 0 1 0 0 3
1 0.06 0.180
7. Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan PSM 0 0 0 0 0 0 0
dalam masalah kebidanan
a) TK DESA/KECAMATAN 0 0 2 0 0 0 2 1 0.008 0.016
b) TK Kabupaten / Kota 0 0 0 0 0 0 0 1 0.03 0.000
8. Melaksanakan advokasi kebidanan pd: 0 0 0 0 0 0 0
a) Lintas Program d TK DESA 1 0 0 0 0 0 1 1 0.01 0.010
b) Lintas Sektor di TK desa dan kecamatan. 0 1 0 0 0 1 2 1 0.03 0.060
9.Melaksanakan Audit Maternal dan Perinatal 0 0 0 0 0 0 0 1 0.09 0.000
III PENGEMBANGAN PROFESI 0 0 0 0 0 0 0
IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN 0 0 0 0 0 0 0
a. Pengajar/pelatih yg berkaitan dg bidang kebidanan 0 0 0 0 0 0 0 1 0.3 0.000
0 0 0 0 0 1 1
b. Peran serta dalam seminar/lokakarya di bidang kebidanan 1 2 2.000
c.Keanggotaan dalam organisasi profesi bidan 0 0 0 0 0 0 0
1) penggurus 0 0 0 0 0 0 0.5 1 1 0.500
2) Anggota 0 0 0 0 0 0 0 1 0.75 0.000
d. Keanggotaan dalam tim penilai jabfung 0 0 0 0 0 0 0
e. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya 0 0 0 0 0 0 0
f. Perolehan penghargaan / tanda jasa 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 28.304
Diketahui. PADANG, 30 Juni 2019
Kepala Puskesmas Pauh PETUGAS

dr. Muhammad Fardhan Roslina Rosa,S.Tr.Keb.

NIP. 198306252011011001 NIP. 197904242005012014
 LAMPIRAN I-B
PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
NOMOR: 1110/MENKES/PB/XII/2008
NOMOR: 25 TAHUN 2008
TANGGAL: 1 DESEMBER 2008

DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

BIDAN MUDA
NOMOR:
MASA PENILAIAN BULAN JANUARI S/D JUNI 2019

I No KETERANGAN PERORANGAN
NAMA
1 : ROSLINA ROSA,S.Tr.Keb.
NIP
2 : 19790424 200501 2 014
NOMOR SERI KARTU PEGAWAI
3 : M 091183
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR
4 : PADANG 24 APRIL 1979
JENIS KELAMIN
5 : PEREMPUAN
PENDIDIKAN YANG DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA
6 : D IV KEBIDANAN
PANGKAT/GOLONGAN RUANG/TMT
7 : PENATA / IIIc / 1 OKTOBER 2018
JABATAN BIDAN
8 : BIDAN MUDA
MASA KERJA GOLONGAN LAMA
9 : 14 TAHUN 9 BULAN
MASA KERJA GOLONGAN BARU : 0 TAHUN 8 BULAN
10 UNIT KERJA : PUSKESMAS PAUH
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR DAN SUB UNSUR DAN BUTIR
KEGIATAN INSTASI PENGUSUL TIM PENILAI
NO NO
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I PENDIDIKAN/PELATIHAN 0
II PELAYANAN KEBIDANAN
A PERSIAPAN PELY KEBIDANAN
Mempersiapkan pelayanan kebidanan 2.244
B PENGKAJIAN KLIEN 0
1. anamnesa klien pada: 0
a. kasus fisiologis 0
1) tanpa masalah 0.303
2) bermasalah 0.576
b.Kasus patologis 0.195
c.Kegawatdaruratan kebidanan 0.050
2. Melaksanakan pemeriksaan fisik klien pada: 0
a. kasus fisiologis 0
1) tanpa masalah 0.356
2) bermasalah 0.380
b.Kasus patologis 0.260
c.Kegawatdaruratan kebidanan 0.050
3. Pengambilan bahan sediaan labor 0
4. Melakukan pemeriksaan darah sederaha 0
 ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR DAN SUB UNSUR DAN BUTIR
KEGIATAN INSTASI PENGUSUL TIM PENILAI
NO NO
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
5. Melakukan pemeriksaan urine 0
C PENEGAKKAN NDIAGNOSA 0
Membuat dx Kebidanan ssi hasil pengkajian 0
a. kasus fisiologis 0
1) tanpa masalah 0.014
2) bermasalah 0.190
b.Kasus patologis 0.455
c.Kegawatdaruratan kebidanan 0.050
D PELAKSANAAN KOLABORASI 0
Melakukan kolaborasi dg tim Kesehatan lain pada; 0
a. kasus fisiologis 0
1) tanpa masalah 0.176
2) bermasalah 0.489
b.Kasus patologis 0.354
c.Kegawatdaruratan kebidanan 0.043
E PENYUSUNAN RENCANA ASUHAN KEBIDANAN 0
0
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada;
a. kasus fisiologis 0
1) tanpa masalah 0.246
2) bermasalah 0.570
b.Kasus patologis 0.390
c.Kegawatdaruratan kebidanan 0.100
F PERSIAPAN PELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN 0
Melakukan persiapan pely asuhan kebidanan 0
1. Mempersiapkan klien pada; 0
a. kasus fisiologis 0
1) tanpa masalah 0.223
2) bermasalah 0.380
b.Kasus patologis 0.325
c.Kegawatdaruratan kebidanan 0.100
2. Mempersiapkan alat dan obat pada; 0
a. kasus fisiologis 0
1) tanpa masalah 0.312
2) bermasalah 0.380
b.Kasus patologis 0.260
c.Kegawatdaruratan kebidanan 0.100
0
3. Mempersiapkan tindakan operatif gyn & obst pada:
G PELAKSANAAN ASUHAN KEBIDANAN PADA KLIEN 0
1. Kasus fisiologis 0
a. tanpa masalah 0
1) persalinan
 G

ANGKA KREDIT MENURUT

UNSUR DAN SUB UNSUR DAN BUTIR
KEGIATAN INSTASI PENGUSUL TIM PENILAI
NO NO
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
KALA I 0
KALA II 0
KALA III 0
KALA IV 0
2) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana, 0.258
hormonal oral dan suntik
3) Kespro remaja dan menopause, klimakterrium, bayi , 0.420
anak dan KB AKDR
b. Bermasalah 0
1) persalinan 0
KALA I 0
KALA II 0
KALA III 0
KALA IV 0
2) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana, 0.184
hormonal oral dan suntik
3) Kespro remaja dan menopause, klimakterrium, bayi , 0
anak dan KB AKDR
2. Kasus Patologis 2.600
c.Kegawatdaruratan kebidanan 0.300
H PELAKSANAAN KIE 0
1. Melakukan KIE Klien pada; 0
a. individu 0.562
b. kelompok 0
2. Melakukan konseling pada klien pada; 0
a. kasus Fisiologis 0
1) tanpa masalah 0.882
2) bermasalah 1.158
b. Kasus Patologis 0.264
c.Kegawatdaruratan kebidanan 0.650
I RUJUKAN ASUHAN KEBIDANAN 0.000
Melakukan rujukan klien pada ; 0
1. kasus fisiologis 0
2. Kasus Patologis 1.660
J EVALUASI ASUHAN KEBIDANAN 0
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan pada; 0
a. kasus fisiologis 0
1) tanpa masalah 2.646
2) bermasalah 1.158
b.Kasus patologis 0.132
c.Kegawatdaruratan kebidanan 0.100
K DOKUMENTASI PELAYANAN KEBIDANAN 0
Melakukan Dokumentasi pada asuhan kebidanan; 0
a. kasus fisiologis 0
 K ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR DAN SUB UNSUR DAN BUTIR
KEGIATAN INSTASI PENGUSUL TIM PENILAI
NO NO
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1) tanpa masalah 0.353
2) bermasalah 0.965
b.Kasus patologis 0.594
c.Kegawatdaruratan kebidanan 0.100
L PENGELOLAAN PELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN 0
1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS 0
0
2. Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas
a. Penanggung jawab Puskesmas 0
b. Penanggungjawab Program 0
c.Koordinator KIA/Rawat Inap 0.130
d. Penanggung jawab tugas sore/malam 0
3. Melaksanakan tugas jaga/shif 0
a. Ditempat / Rumah Sakit 0
b. On call 0
c. Sepi pasien 0
M PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT 0
1. Melaksanakan asuhan kebidanan pada 0.396
masyarakat/wilayah/kelompok
2. Menyajikan cakupan/hasil kegiatan pelayanan 0
kebidanan di tingkat
a) Desa/Kecamatan 0.030
b) Kabupaten/Kota 0
3. Membuat peta masalah kebidanan di wilayah binaan 0.000
4. Membentuk dan atau membina daerah binaan 0.425
5.Melaksanakan MMD 0
6. Melakukan pembinaan pada 0
a) BPS,polindes,pustu 0.000
b) RB swasta/pemerintah,puskesmas dan gerakan sayang 0.180
ibu
7. Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan PSM 0
dalam masalah kebidanan
a) TK DESA/KECAMATAN 0.016
b) TK Kabupaten / Kota 0
8. Melaksanakan advokasi kebidanan pd: 0
a) Lintas Program d TK DESA 0.010
b) Lintas Sektor di TK desa dan kecamatan. 0.060
9.Melaksanakan Audit Maternal dan Perinatal 0.000
III PENGEMBANGAN PROFESI 0
IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN 0
0.000
a. Pengajar/pelatih yg berkaitan dg bidang kebidanan
b. Peran serta dalam seminar/lokakarya di bidang 2.000
kebidanan
c.Keanggotaan dalam organisasi profesi bidan 0
1) penggurus 0.5
IV

ANGKA KREDIT MENURUT

UNSUR DAN SUB UNSUR DAN BUTIR
KEGIATAN INSTASI PENGUSUL TIM PENILAI
NO NO
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
2) Anggota 0
d. Keanggotaan dalam tim penilai jabfung 0
e. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya 0
f. Perolehan penghargaan / tanda jasa 0
JUMLAH 28.304

PADANG, 30 JUNI 2019

PETUGAS

Roslina Rosa,S.Tr.Keb.
NIP. 197904242005012014
JUMLAH
ept
II PELAYANAN KEBIDANAN
A PERSIAPAN PELY KEBIDANAN
IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN 0
0
a. Pengajar/pelatih yg berkaitan dg bidang kebidanan 1 0.3 0.000
b. Peran serta dalam seminar/lokakarya di bidang 1 1
kebidanan 1 2 2.000
c.Keanggotaan dalam organisasi profesi bidan 0
1) penggurus 0 1 1 0.000
2) Anggota 0 1 0.75 0.000
d. Keanggotaan dalam tim penilai jabfung 0
e. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya 0
f. Perolehan penghargaan / tanda jasa 0
JUMLAH 6.642

Mengetahui, Padang, 30 JUNI 2019

Kepala Puskesmas Pauh Petugas

dr. Muhammad Fardhan Roslina Rosa,S.Tr.Keb

NIP.19830625 201101 1 001 NIP.197904242005012014
 LAMPIRAN I-B
PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
NOMOR: 1110/MENKES/PB/XII/2008
NOMOR: 25 TAHUN 2008
TANGGAL: 1 DESEMBER 2008
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN

Yang bertanda tangan dibawah ini;

Nama : Ns.Hj.Linda Hasmi,S.Kep
NIP : 19670420 198712 2 003
Pangkat/Gol.Ruang/TMT : Pembina / IV.a
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Lubuk Kilangan
Menyatakan bahwa;
Nama : Sefnita ,Amd.Keb
NIP : 19680913 199101 2 001
Pangkat/Gol.Ruang/TMT : Penata TK / III d.
Jabatan : Bidan Penyelia
Unit Kerja : Puskesmas Lubuk Kilangan

Telah Melakukan Kegiatan Pelayanan Kebidanan Bulan : Juni 2020

Tanggal Jumlah
NO Uraian Kegiatan Pelayanan Kebidanan Satuan Hasil Volume
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Kegiatan
Mempersiapkan pelayanan kebidanan 3 5 3 6 2 1 1 5 9 4 3 3 pasien 45

1 ANAMNESA
a. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 pasien 10
b. Bermasalah 2 4 2 5 2 1 1 4 8 3 2 2 pasien 36
Melaksanakan pemeriksaan fisik:
a. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 pasien 10
b. Bermasalah 2 4 2 5 2 1 1 4 8 3 2 2 pasien 36
Melakukan pengambilan secret vagina (IVA)
Melakukan Pemeriksaan
1. Pemeriksaan HB 1 1 3 pasien 5
Melakukan Pemeriksaan Urine
a. Pemeriksaan proin Urine 1 1 3 pasien 5
b. Pemeriksaan urine reduksi
2 PENEGAKKAN DIAGNOSA
a. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 pasien 12
b. Bermasalah 3 5 3 6 2 2 2 5 8 4 2 3 pasien 45
3 PENYUSUNAN RENCANA ASUHAN KEBIDANAN
a. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 pasien 12
b. Bermasalah 3 5 3 6 2 2 2 5 8 4 2 3 pasien 45
4 PERSIAPAN PELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN
1. Mempersiapkan klien pada;
a. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 pasien 10
 b. Bermasalah 2 4 2 5 2 1 1 4 8 3 2 2 pasien 36
2. Mempersiapkan alat dan obat pada;
a. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 pasien 10
b. Bermasalah 2 4 2 5 2 1 1 4 8 3 2 2 pasien 36
5 PELAKSANAAN ASUHAN KEBIDANAN PADA KLIEN
b. Bermasalah
2) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana, hormonal oral dan 2 6 1 1 pasien 17
1 1 4 1
suntik
3) Kespro remaja dan menopause, klimakterrium, bayi , anak dan KB 1 pasien 15
4 9 1
AKDR
6 PELAKSANAAN KIE
a. individu 3 5 3 6 2 1 1 5 9 4 3 3 pasien 45
b. Kelompok
2. Melakukan konseling pada klien pada;
a. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 pasien 10
b. Bermasalah 2 4 2 5 2 1 1 4 8 3 2 2 pasien 36
7 EVALUASI ASUHAN KEBIDANAN
a. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 pasien 9
b. Bermasalah 1 3 2 4 1 1 1 3 7 2 2 2 pasien 29
8 DOKUMENTASI PELAYANAN KEBIDANAN
a. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 pasien 10
b. Bermasalah 2 3 2 5 2 1 1 4 8 3 2 2 pasien 35
9 PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT
Melakukan Pembinaan pada
a. posyandu dan dasawisma pasien 0

b. kader kes,dukun beranak keluarga resti pasien 0

Padang, 29 Juni 2020

Kepala Puskesmas Lubuk Kilangan

Ns.Hj.Linda Hasmi,S.Kep
Nip.19670420 198712 2 003
PIRAN I-B
AN BERSAMA
ESEHATAN DAN
PEGAWAIAN DAERAH
MENKES/PB/XII/2008
5 TAHUN 2008
DESEMBER 2008

Ket /
Jumlah AK Bukti
Fisik
0.225 BCP

0.008
0.108 BCP

0.008
0.072 BCP

0.003 BCP

0.003 BCP
0.000 BCP

0.006
0.045 BCP

0.0084
0.135 BCP

0.005
0.072 BCP

0.007
0.072 BCP

BCP
0.017
BCP
0.015

0.036 BCP
0.000 BCP

0.020
0.072 BCP

0.054
0.174 BCP

0.008
0.175 BCP

0.000 Surat
Tugas
0.000 Surat
Tugas
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
Yang bertanda tangan dibawah ini;
Nama : Ns.Hj.Linda Hasmi,S.Kep
NIP : 19670420 198712 2 003
Pangkat/Gol.Ruang/TMT : Pembina Tk I/ IV.b
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Lubuk Kilangan
Menyatakan bahwa;
Nama : Sefnita, Amd.Keb
NIP : 19680913 199101 2 001
Pangkat/Gol.Ruang/TMT : Penata TK I / III d.
Jabatan : Bidan Penyelia
Unit Kerja : Puskesmas Lubuk Kilangan

Telah Melakukan Kegiatan Pelayanan Kebidanan Bulan : November 2021

Uraian Kegiatan Pelayanan Tanggal Satuan Jumlah Jml Ket/
NO
Kebidanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Hasil Volume AK Bukti
Mempersiapkan pelayanan Kegiatan Fisik
BCP
2 3 2 3 3 3 2 3 2 2 2 3 2 2 3 3 2 3 2 3 2 2 2 pasien 46 0.23
kebidanan
1 ANAMNESA 2 3 2
a. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 3 1 1 1 1 1 2 1 1 pasien 19 0.10 BCP
b. Bermasalah 1 2 1 2 2 2 1 2 1 1 2 2 1 1 3 2 1 2 1 2 2 1 1 pasien 27 0.14 BCP
Melaksanakan pemeriksaan fisik: 2 3 2
a. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 3 1 1 1 1 1 2 1 1 pasien 19 0.10 BCP
b. Bermasalah 1 2 1 2 2 2 1 2 1 1 2 2 1 1 3 2 1 2 1 2 2 1 1 pasien 27 0.14 BCP
Melakukan pengambilan secret 2 1 3 1 2 1 pasien 3 0.02 BCP
vagina (IVA)
Melakukan Pemeriksaan 2 3 2
1.Pemeriksaan Hb 2 1 2 2 1 1 3 1 1 2 pasien 7 0.04 BCP
Melakukan Pemeriksaaan Urine 2 3 2
a. Protein Urine Protein 2 1 2 2 1 1 3 1 1 2 pasien 7 0.04 BCP
b. Pemeriksaan urine reduksi 2 3 2
2 PENEGAKKAN DIAGNOSA 2 3 2
a. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 3 1 1 1 1 1 2 1 1 pasien 19 0.10 BCP
b. Bermasalah 1 2 1 2 2 2 1 2 1 1 2 2 1 1 3 2 1 2 1 2 2 1 1 pasien 27 0.14 BCP
3 PENYUSUNAN RENCANA
2 3 2
ASUHAN KEBIDANAN
a. Tanpa masalah 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 2 3 1 2 2 1 2 2 1 1 pasien 32 0.16 BCP
b. Bermasalah 2 3 2 2 3 2 2 2 2 3 2 2 2 3 3 2 3 3 2 2 2 3 2 pasien 45 0.23 BCP
4 PERSIAPAN PELAYANAN
2 3 2
ASUHAN KEBIDANAN
1. Mempersiapkan klien ; 2 3 2
 a. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 3 1 1 1 1 1 2 1 1 pasien 19 0.10 BCP
b. Bermasalah 1 2 1 2 2 2 1 2 1 1 2 2 1 1 3 2 1 2 1 2 2 1 1 pasien 27 0.14 BCP
2. Mempersiapkan alat dan obat
2 3 2
pada;
a. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 3 1 1 1 1 1 2 1 1 pasien 19 0.10 BCP
b. Bermasalah 1 2 1 2 2 2 1 2 1 1 2 2 1 1 3 2 1 2 1 2 2 1 1 pasien 27 0.14 BCP
5 PELAKSANAAN ASUHAN
2 3 2
KEBIDANAN PADA KLIEN
b. Bermasalah 2 3 2
2) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru
lahir, KB sederhana, hormonal oral 2 3 2 3 3 1 2 2 1 1 1 3 2 3 1 2 2 pasien 24 0.12 BCP
dan suntik
3) Kespro remaja dan menopause,
klimakterrium, bayi , anak dan KB 3 2 2 2 1 2 2 1 1 3 2 1 1 2 2 1 pasien 21 0.11 BCP
AKDR
6 PELAKSANAAN KIE 2 3 2
1. Melakukan KIE Klien pada; 2 3 2
a. Individu 2 3 2 3 3 3 2 3 2 3 2 3 2 2 3 3 2 3 2 3 2 2 2 pasien 47 0.24 BCP
b. Kelompok 2 3 2
2.Melakukan konseling pada
2 3 2
klien/pasien
a. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 3 1 1 1 1 1 2 1 1 pasien 19 0.10 BCP
b. Bermasalah 1 2 1 2 2 2 1 2 1 1 2 2 1 1 3 2 1 2 1 2 2 1 1 pasien 27 0.14 BCP
7 EVALUASI ASUHAN KEBIDANAN
2 3 2

a. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 3 1 1 1 1 1 2 1 1 pasien 19 0.10 BCP

b. Bermasalah 1 2 1 2 2 2 1 2 1 1 2 2 1 1 3 2 1 2 1 2 2 1 1 pasien 27 0.14 BCP
8 DOKUMENTASI PELAYANAN
2 3 2
KEBIDANAN
a. Tanpa masalah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 3 1 1 1 1 1 2 1 1 pasien 19 0.10 BCP
b. Bermasalah 1 2 1 2 2 2 1 2 1 1 2 2 1 1 3 2 1 2 1 2 2 1 1 pasien 27 0.14 BCP
9 PELAYANAN KESEHATAN
2 3 2
MASYARAKAT
Melakukan Pembinaan pada 2 3 2
a. Posyandu dan dasawisma Surat
1 2 1 3 2 2 0.01
Tugas
b. Kader kes,dukun beranak 4 2 2 3 2 6 0.03 Surat
keluarga resti Tugas
Demikianlah Surat pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Padang, 30 November 2021
Kepala Puskesmas Lubuk
Kilangan
Ns.Hj.Linda Hasmi,S.Kep
Nip.19670420 198712 2 003
 MELAKUKAN
Yang bertanda tangan dibawah ini;
Nama : Ns.Hj.Linda Hasmi,S.Kep
NIP : 19670420 198712 2 003
Pangkat/Gol.Ruang/TMT : Pembina Tk 1/ IV.b
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Lubuk Kilangan
Menyatakan bahwa;
Nama : Sefnita ,Amd.Keb
NIP : 19680913 199101 2 001
Pangkat/Gol.Ruang/TMT : Penata TK I/ III d.
Jabatan : Bidan Penyelia
Unit Kerja : Puskesmas Lubuk Kilangan

Telah Melakukan Kegiatan Pelayanan Kebidanan Bulan : Juli 2020

NO Uraian Kegiatan Pelayanan Kebidanan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Mempersiapkan pelayanan kebidanan
1 ANAMNESA
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
Melaksanakan pemeriksaan fisik:
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
Melakukan pengambilan secret vagina (IVA)
Melakukan Pemeriksaan
1.Pemeriksaan Hb
Melakukan Pemeriksaaan Urine
a .Protein Urine Protein
b. Pemeriksaan urine reduksi
2 PENEGAKKAN DIAGNOSA
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
3 PENYUSUNAN RENCANA ASUHAN KEBIDANAN
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
4 PERSIAPAN PELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN
1. Mempersiapkan klien ;
a. Tanpa masalah
 b. Bermasalah
2. Mempersiapkan alat dan obat pada;
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
5 PELAKSANAAN ASUHAN KEBIDANAN PADA KLIEN

b. Bermasalah
2) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB
sederhana, hormonal oral dan suntik
3) Kespro remaja dan menopause, klimakterrium,
bayi , anak dan KB AKDR
6 PELAKSANAAN KIE
1. Melakukan KIE Klien pada;
a. Individu
b. Kelompok
2.Melakukan konseling pada klien/pasien
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
7 EVALUASI ASUHAN KEBIDANAN
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
8 DOKUMENTASI PELAYANAN KEBIDANAN
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
9 PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT
Melakukan Pembinaan pada
a. Posyandu dan dasawisma

b. Kader kes,dukun beranak keluarga resti

Demikianlah Surat pernyataan ini dibuat, untuk

dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
SURAT
PERNY
MELAK
ATAAN
UKAN
Yang bertanda tangan dibawah ini;
KEGIAT
Nama :
AN
NIP :N
PELAY s.
Pangkat/Gol.Ruang/TMT 19
:
ANAN Hj
Jabatan 67
P
:
KEBIDA .Li
Unit Kerja 04
e
:K
NAN nd
20
m
ep
P
Menyatakan bahwa; a
19
bi
al
us
Nama :87
H
na
a
ke
NIP S
:as
12
Tk
P
s19
Pangkat/Gol.Ruang/TMT :ef
mi
I2
us /
m
nit
68
Jabatan ,S
:P
00
IV
ke
as
a
09 ,
Unit Kerja .K
en
3
:Bi
s.b
Lu
A
13
ep
at
da
P
m
bu
m
19
a
Telah Melakukan Kegiatan Pelayanan Kebidanan Bulan n us
kas
d.
91: Agustus 2020
T
P
ke
Tanggal Kil
K
01
NO Uraian Kegiatan Pelayanan Kebidanan K
sen
an
eb1/ 2 3 4 5 7 8 9
I2
ye
m
Mempersiapkan pelayanan kebidanan ga
00 3 2 2
III
lia
as
n
1
1 ANAMNESA d.
Lu 1
a. Tanpa masalah bu 1 1 4 1
b. Bermasalah k 2 1 1
Melaksanakan pemeriksaan fisik: Kil
an
a. Tanpa masalah 1 1 1
ga
b. Bermasalah n 2 1 1
Melakukan pengambilan secret vagina (IVA)
Melakukan Pemeriksaan
1. Pemeriksaan Hb 2 1
Melakukan Pemeriksaaan Urine
a. Protein Urine Protein 2 1
b. Pemeriksaan urine reduksi
2 PENEGAKKAN DIAGNOSA
a. Tanpa masalah 1 1 1
b. Bermasalah 3 2 2
3 PENYUSUNAN RENCANA ASUHAN KEBIDANAN
a. Tanpa masalah 1 1 1
 b. Bermasalah 3 2 2
4 PERSIAPAN PELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN
1. Mempersiapkan klien ;
a. Tanpa masalah 1 1 1
b. Bermasalah 2 1 1
2. Mempersiapkan alat dan obat pada;
a. Tanpa masalah 1 1 1
b. Bermasalah 2 1 1
5 PELAKSANAAN ASUHAN KEBIDANAN PADA KLIEN

b. Bermasalah
2) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana,
3 1
hormonal oral dan suntik
3) Kespro remaja dan menopause, klimakterrium,
1
bayi , anak dan KB AKDR
6 PELAKSANAAN KIE
1. Melakukan KIE Klien pada;
a. Individu 3 2 2
b. Kelompok
2.melakukan konseling pada klien/pasien
a. Tanpa masalah 1 1 1
b. Bermasalah 2 1 1
7 EVALUASI ASUHAN KEBIDANAN
a. Tanpa masalah 1 1 1
b. Bermasalah 2 1 1
8 DOKUMENTASI PELAYANAN KEBIDANAN
a. Tanpa masalah 1 1 1
b. Bermasalah 2 1 1
9 PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT
Melakukan Pembinaan pada
a. Posyandu dan dasawisma
1
b. Kader kes,dukun beranak keluarga resti
2

Demikianlah Surat pernyataan ini dibuat, untuk

dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. 6
SURAT
PERNY
MELAK
ATAAN
UKAN
Yang bertanda tangan dibawah ini;
KEGIAT
Nama :
AN N
NIP :
PELAY s.
Pangkat/Gol.Ruang/TMT
ANAN :19
Jabatan Hj
67
P
:
KEBIDA .Li
Unit Kerja 04
e
:K
NAN nd
20
m
ep
P
Menyatakan bahwa; a
19
bi
al
us
Nama :H
87
na
a
ke
NIP S
:12
as
Tk
sP
Pangkat/Gol.Ruang/TMT ef
:19
mi
I2
us
m /
Jabatan nit
68
,S
P
00
:IV
ke
as
a ,
Unit Kerja 09
.K
en
3
Bi
:s.b
Lu
A
13
ep
at
da
P
m
bu
m
19
a
n
Telah Melakukan Kegiatan Pelayanan Kebidanan Bulan us kas
: September 2020
d.
91
T
P
ke
Tanggal Kil
K
01
NO Uraian Kegiatan Pelayanan Kebidanan K
sen
an
eb
I 1/ 2 3 4 5
2
ye
m 7 8 9
Mempersiapkan pelayanan kebidanan ga
002 3 2
III
lia
as
n
1
1 ANAMNESA d.
Lu
a. Tanpa masalah bu 1
b. Bermasalah k2 2 2
Melaksanakan pemeriksaan fisik: Kil
an
a. Tanpa masalah 1
ga
b. Bermasalah n2 2 2
Melakukan pengambilan secret vagina (IVA)
Melakukan Pemeriksaan
1. Pemeriksaan Hb
Melakukan Pemeriksaaan Urine
a .Protein Urine Protein
b. Pemeriksaan urine reduksi
2 PENEGAKKAN DIAGNOSA
a. Tanpa masalah 1 1 1
b. Bermasalah 2 3 2
3 PENYUSUNAN RENCANA ASUHAN KEBIDANAN
a. Tanpa masalah 1 1 1
b. Bermasalah 2 3 2
4 PERSIAPAN PELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN
1. Mempersiapkan klien ;
a. Tanpa masalah 1
b. Bermasalah 2 2 2
2. Mempersiapkan alat dan obat pada;
a. Tanpa masalah 1
b. Bermasalah 2 2 2
5 PELAKSANAAN ASUHAN KEBIDANAN PADA KLIEN

b. Bermasalah
2) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana,
1
hormonal oral dan suntik
3) Kespro remaja dan menopause, klimakterrium,
1
bayi , anak dan KB AKDR
6 PELAKSANAAN KIE
1. Melakukan KIE Klien pada;
a. Individu 2 3 2
b. Kelompok
2.Melakukan konseling pada klien/pasien
a. Tanpa masalah 1
b. Bermasalah 2 2 2
7 EVALUASI ASUHAN KEBIDANAN
a. Tanpa masalah 1
b. Bermasalah 2 2 2
8 DOKUMENTASI PELAYANAN KEBIDANAN
a. Tanpa masalah 1
b. Bermasalah 2 2 2
9 PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT
Melakukan Pembinaan pada
a. Posyandu dan dasawisma 6
1 1 1
b. Kader kes,dukun beranak keluarga resti
4 2 3

Demikianlah Surat pernyataan ini dibuat, untuk

dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
SURAT
PERNY
MELAK
ATAAN
UKAN
Yang bertanda tangan dibawah ini;
KEGIAT
Nama :
AN N
NIP :
PELAY s.
Pangkat/Gol.Ruang/TMT
ANAN :19
Jabatan Hj
67
P
:
KEBIDA .Li
Unit Kerja 04
e
K
:
NAN nd
20
m
ep
P
Menyatakan bahwa; a
19
bi
al
us
Nama :H
87
na
a
ke
NIP S
:12
as
Tk
sP
Pangkat/Gol.Ruang/TMT ef
:19
mi
2
Im/
us
Jabatan nit
68
,S
P
00
:IV
ke
as
a ,
Unit Kerja 09
.K
en
3
:Bi
.b
sLu
A
13
ep
at
da
P
m
bu
m
19
a
n
Telah Melakukan Kegiatan Pelayanan Kebidanan Bulan us kas
: Oktober 2020
d.
91
T
P
ke
Tanggal Kil
K
01
NO Uraian Kegiatan Pelayanan Kebidanan K
sen
an
eb
21 2 3 4 5 7 8 9
I/
ye
m
Mempersiapkan pelayanan kebidanan ga
00 4 4 4
III
lia
as
n
1
1 ANAMNESA d.
Lu
a. Tanpa masalah bu 1 1 1
b. Bermasalah k 3 3 3
Melaksanakan pemeriksaan fisik: Kil
an
a. Tanpa masalah 1 1 1
ga
b. Bermasalah n 3 3 3
Melakukan pengambilan secret vagina (IVA)
Melakukan Pemeriksaan
1 .Pemeriksaan Hb 2 1
Melakukan Pemeriksaaan Urine
 a. Protein Urine Protein 2 1
b. Pemeriksaan urine reduksi
2 PENEGAKKAN DIAGNOSA
a. Tanpa masalah 1 1 1
b. Bermasalah 4 4 4
3 PENYUSUNAN RENCANA ASUHAN KEBIDANAN
a. Tanpa masalah 1 1 1
b. Bermasalah 4 4 4
4 PERSIAPAN PELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN
1. Mempersiapkan klien ;
a. Tanpa masalah 1 1 1
b. Bermasalah 3 3 3
2. Mempersiapkan alat dan obat pada;
a. Tanpa masalah 1 1 1
b. Bermasalah 3 3 3
5 PELAKSANAAN ASUHAN KEBIDANAN PADA KLIEN

b. Bermasalah
2) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana,
4 3
hormonal oral dan suntik
3) Kespro remaja dan menopause, klimakterrium,
bayi , anak dan KB AKDR
6 PELAKSANAAN KIE
1. Melakukan KIE Klien pada;
a. Individu 4 4 4
b. Kelompok
2. Melakukan konseling pada klien/pasien
a. Tanpa masalah 1 1 1
b. Bermasalah 3 3 3
7 EVALUASI ASUHAN KEBIDANAN
a. Tanpa masalah 1 1 1
b. Bermasalah 3 3 3
8 DOKUMENTASI PELAYANAN KEBIDANAN
a. Tanpa masalah 1 1 1
b. Bermasalah 3 3 3
9 PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT
Melakukan Pembinaan pada
a. Posyandu dan dasawisma

b. Kader kes,dukun beranak keluarga resti

Demikianlah Surat pernyataan ini dibuat, untuk

dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

6
SURAT
PERNY
MELAK
ATAAN
UKAN
Yang bertanda tangan dibawah ini;
KEGIAT
Nama :
AN
NIP :N
PELAY s.
Pangkat/Gol.Ruang/TMT 19
:
ANAN Hj
Jabatan 67
P
:
KEBIDA .Li
Unit Kerja 04
e
:K
NAN nd
20
m
ep
P
Menyatakan bahwa; a
19
bi
al
us
Nama :87
H
na
a
ke
NIP S
:as
12
Tk
P
s19
Pangkat/Gol.Ruang/TMT :ef
mi
2
I/
us
m
nit
68
Jabatan ,S
:P
00
IV
ke
as
a
09 ,
Unit Kerja .K
en
3
:Bi
s.b
Lu
A
13
ep
at
da
P
m
bu
m
19
a
Telah Melakukan Kegiatan Pelayanan Kebidanan Bulan n us
kas
: November 2020
d.
91
T
P
ke
Tanggal Kil
K
01
NO Uraian Kegiatan Pelayanan Kebidanan K
sen
an
eb
21 2 3 4 5 7 8 9
I/
ye
m
Mempersiapkan pelayanan kebidanan ga
00
III
lia
as
n
1
1 ANAMNESA d.
Lu
a. Tanpa masalah bu
k
Kil
an
ga
 b. Bermasalah
Melaksanakan pemeriksaan fisik:
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
Melakukan pengambilan secret vagina (IVA)
Melakukan Pemeriksaan
1.Pemeriksaan Hb
Melakukan Pemeriksaaan Urine
a .Protein Urine Protein
b. Pemeriksaan urine reduksi
2 PENEGAKKAN DIAGNOSA
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
3 PENYUSUNAN RENCANA ASUHAN KEBIDANAN
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
4 PERSIAPAN PELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN
1. Mempersiapkan klien ;
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
2. Mempersiapkan alat dan obat pada;
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
5 PELAKSANAAN ASUHAN KEBIDANAN PADA KLIEN

b. Bermasalah
2) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana,
hormonal oral dan suntik
3) Kespro remaja dan menopause, klimakterrium,
bayi , anak dan KB AKDR
6 PELAKSANAAN KIE
1. Melakukan KIE Klien pada;
a. Individu
b. Kelompok
2.Melakukan konseling pada klien/pasien
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
7 EVALUASI ASUHAN KEBIDANAN
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
8 DOKUMENTASI PELAYANAN KEBIDANAN
a. Tanpa masalah
b. Bermasalah
9 PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT
Melakukan Pembinaan pada
 a. Posyandu dan dasawisma

b. Kader kes,dukun beranak keluarga resti

Demikianlah Surat pernyataan ini dibuat, untuk

dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. 6

SURAT
PERNY
MELAK
ATAAN
UKAN
Yang bertanda tangan dibawah ini;
KEGIAT
Nama :
AN N
NIP :
PELAY s.
Pangkat/Gol.Ruang/TMT
ANAN :19
Jabatan Hj
67
P
:
KEBIDA .Li
Unit Kerja 04
e
:K
NAN nd
20
m
ep
P
Menyatakan bahwa; a
19
bi
al
us
Nama :H
87
na
a
ke
NIP S
:12
as
Tk
sP
Pangkat/Gol.Ruang/TMT ef
:19
mi
2
I/
us
m
Jabatan nit
68
,S
P
00
:IV
ke
as
a ,
Unit Kerja 09
.K
en
3
Bi
:s.b
Lu
A
13
ep
at
da
P
m
bu
m
19
a
n
us
kas
d.
91
T
P
ke
Kil
K
01
K
sen
an
eb
2
I/
ye
m
ga
00
III
Telah Melakukan Kegiatan Pelayanan Kebidanan Bulan : Desember 2020
Tanggal
NO Uraian Kegiatan Pelayanan Kebidanan
1 2 3 4 5 7 8 9
Mempersiapkan pelayanan kebidanan 3 4 3
1 ANAMNESA
a. Tanpa masalah 1 1 1
b. Bermasalah 2 3 2
Melaksanakan pemeriksaan fisik:
a. Tanpa masalah 1 1 1
b. Bermasalah 2 3 2
Melakukan pengambilan secret vagina (IVA)
Melakukan Pemeriksaan
1.Pemeriksaan Hb
Melakukan Pemeriksaaan Urine
a. Protein Urine Protein
b. Pemeriksaan urine reduksi
2 PENEGAKKAN DIAGNOSA
a. Tanpa masalah 1 1 1
b. Bermasalah 3 4 3
3 PENYUSUNAN RENCANA ASUHAN KEBIDANAN
a. Tanpa masalah 1 1 1
b. Bermasalah 3 4 3
4 PERSIAPAN PELAYANAN ASUHAN KEBIDANAN
1. Mempersiapkan klien ;
a. Tanpa masalah 1 1 1
b. Bermasalah 2 3 2
2. Mempersiapkan alat dan obat pada;
a. Tanpa masalah 1 1 1
b. Bermasalah 2 3 2
5 PELAKSANAAN ASUHAN KEBIDANAN PADA KLIEN

b. Bermasalah
2) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana,
hormonal oral dan suntik
3) Kespro remaja dan menopause, klimakterrium,
3 3
bayi , anak dan KB AKDR
6 PELAKSANAAN KIE
1. Melakukan KIE Klien pada;
a. Individu 3 4 3
b. Kelompok
2.Melakukan konseling pada klien/pasien
a. Tanpa masalah 1 1 1
b. Bermasalah 2 3 2
7 EVALUASI ASUHAN KEBIDANAN
a. Tanpa masalah 1 1 1
b. Bermasalah 2 3 2
8 DOKUMENTASI PELAYANAN KEBIDANAN
a. Tanpa masalah 1 1 1
b. Bermasalah 2 3 2
9 PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT
Melakukan Pembinaan pada
a. Posyandu dan dasawisma
1 1 1
b. Kader kes,dukun beranak keluarga resti
4 2 3

Demikianlah Surat pernyataan ini dibuat, untuk

dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
 ###

KEPALA BADAN KEPEGA

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN

.Kep
003

langan

001

langan

Tanggal
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3 3 3 3
1
1 1 1 1 1
2 2 2 2
1
1 1 1 1 1
2 2 2 2

1
1 2 1 1 1
3 3 3 3
1
1 2 1 1 1
3 3 3 3

1
1 1 1 1 1
 2 2 2 2
1
1 1 1 1 1
2 2 2 2

2
2

1 3 3

2
3 3 3 3

1
1 1 1 1 1
2 2 2 2
1
1 1 1 1 1
2 2 2 2
1
1 1 1 1 1
2 2 2 2

30

Pa
da
Ke
### ng
pa
2 ,la
31
Pu
Ju
sk
Ns
li
es
1 .Hj
20
Ni
m
.Li
20
p.
as
1 nd
19
Lu
a
67
bu
Ha
04
k
s
20
Kil
1 mi
19
an
3 ,S.
87
ga
Ke
12
n
1 p
2
00
3
 3

1
2

1
2

1
2

1
2

1
2

1
2

1 21
10 3 13 15 16 17 19 20 1 ###23 24 26 27 28 29 30 31
3 3 3 2 1

1 1 1 1 1
2 2 2 1 1

1 1 1 1 1
2 2 2 1 1

1
2
1
2

1
1 1 1 1 1 1
3 3 3 2 1
1
1 1 1 1 1 1
3 3 3 2 1

1 1 1 1 1
2 2 2 1 1

1 1 1 1 1
2 2 2 1 1

1
2

1
3 3 3 2 1

1 1 1 1 1
2 2 2 1 1

1 1 1 1 1
2 2 2 1 1

1 1 1 1 1
2 2 2 1 1
25

11 12 1 14
18

3 3

1 Pa
2 da
Ke
ng
pa
1 ,la
31
Pu
2
Ag
sk
Ns
us
es
.Hj
tu
Ni
m
.Li
s
p.
as
nd
20
19
Lu
a
20
67
bu
Ha
04
k
s
20
Kil
mi
19
an
,S.
87
ga
Ke
12
n
p
2
 1
3

1
3

1
2

1
2 KEPALA BADAN KEPEGA

1
2

1
2

1
2

30
21
10 13 15 16 17 19 20 3 ###23 24 26 27 28 29 31
3 3
1
2 1 1
2 2
1
2 1 1
2 2

1
3
1
3
 1
3 1 1
3 3
1
3 1 1
3 3

1
2 1 1
2 2
1
2 1 1
2 2

2
3

3
3 3

1
2 1 1
2 2
1
2 1 1
2 2
1
2 1 1
11 12 14 18 2 2
2

1 1

3 1 25
2
1 Pa
1 1 da
Ke
1 ng
pa
,
la
31
Pu
1
Se
sk
1 Ns
pt
es
.Hj
e
m
.Li
m
as
nd
be
Lu
a
rbu
Ha
20
 Ni
p.
2 19
1 67
04
2 2
20
19
1 87
2 1 12
2 2
00
3
1 1
1 2

1
1 1 KEPALA BADAN KEPEGA
1

1
1

2 2

1
1 2

1
1 1
1
1
1 1
1

1 21 1
10 13 2 15 16 17 19 20 ###23 24 1 26 27 28 29 31
5 2 3 4 2 2 3

1 1 1 1 1 1 1
4 1 2 3 1 1 2 30
4
1 1 1 1 1 1 1
4 1 2 3 1 1 2 1
3

2 1 1 1
3
 2 1 1

1 1 1 1 1 1 1
5 2 3 4 2 2 3

1 1 1 1 1 1 1
5 2 3 4 2 2 3 1
4

1 1 1 1 1 1 1 1
4 1 2 3 1 1 2 4

1 1 1 1 1 1 1
4 1 2 3 1 1 2 1
3

3 1 2 2 3 1

2 3 3

5 2 3 4 2 2 3

1 1 1 1 1 1 1
4 1 2 3 1 1 2 4

1 1 1 1 1 1 1
4 1 2 3 1 1 2 1
3
1 1 1 1 1 1 1
4 1 2 3 1 1 2 1
3

1 1

2 3

11 12 14 18 Pa
25 da
Ke
ng
pa
,
la
31
Pu
Ok
sk
to
es
be
m
ras
 Ns
.Hj
Ni
.Li
p.
nd
19
a
67
Ha
04
s
20
mi
19
,S.
87
Ke
12
p
2
00
3

KEPALA BADAN KEPEGA

21
10 13 15 16 17 19 20 1 ###23 24 26 27 28 29 31
2 5 4 30
3
1 1 1 1
1 4 3 1
2
1 1 1 1
1 4 3 1
2

1
1 1 1 1
2 5 4 1
1 3
1 1 1 1
2 5 4 1
3

1 1 1 1
1 4 3 1
2
1 1 1 1
1 4 3 1
2

2 1

1
2 5 4
3

1 1 1 1
1 4 3 1
2
1 1 1 1
1 4 3 1
2
1 1 1 1
1 4 3 1
2
11 12 14
18

1 Pa
2 da
Ke
ng
pa
1 ,la
30
Pu
2
No
sk
Ns
ve
es
.Hj
m
Ni
m
2 .Li
be
p.
as
nd
rLu
19
a
20
67
bu
2
Ha
20
04
k
s
20
Kil
mi
19
an
1 ,S.
87
ga
3 Ke
12
n
p
2
1 00
3
3

1
2

1
2 KEPALA BADAN KEPEGA

1
2

1
2

1
2
 21
10 13 15 16 17 19 20 ###23 24 26 27 28 29 31
3 3 3 3 4 2 3 2

1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 3 1 2 1

1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 3 1 2 1

2 1

2 1

1 1 1 1 1 1 1 1
3 3 3 3 4 2 3 2

1 1 1 1 1 1 1 1
3 3 3 3 4 2 3 2

1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 3 1 2 1

1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 3 1 2 1

3 2

3 2 3 2

3 3 3 3 4 2 3 2

1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 3 1 2 1

1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 3 1 2 1
1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 3 1 2 1

Pa
da
Ke
ng
pa
,
la
31
Pu
De
sk
Ns
se
es
.Hj
Ni
m
.Li
p.
be
as
nd
19
r
Lu
a
67
20
bu
Ha
04
20
k
s
20
Kil
mi
19
an
,S.
87
ga
Ke
12
n
p
2
00
3
 LAMPIRAN I-B
PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
NOMOR: 1110/MENKES/PB/XII/2008
NOMOR: 25 TAHUN 2008
TANGGAL: 1 DESEMBER 2008

Jumlah
Satuan Angka Jumlah Ket/
Satun Hasil Volume Hasil Kredit AK
Kegiatan Bukti
Err:520 Err:520 Err:520 Err:520 BCP Fisik
Err:520 Err:520
Err:520 Err:520 BCP
Err:520 Err:520 Err:520 Err:520 BCP
Err:520 Err:520
Err:520 Err:520 BCP
Err:520 Err:520 Err:520 Err:520 BCP
Err:520 Err:520 Err:520 Err:520 BCP
Err:520 Err:520
Err:520 Err:520 Err:520 Err:520 BCP
Err:520 Err:520
Err:520 Err:520 Err:520 Err:520 BCP
Err:520 Err:520
Err:520 Err:520
Err:520 Err:520 BCP
Err:520 Err:520 Err:520 Err:520 BCP
Err:520 Err:520
Err:520 Err:520 BCP
Err:520 Err:520 Err:520 Err:520 BCP
Err:520 Err:520

Err:520 Err:520 BCP

Err:520 1 0.002 Err:520 BCP

Err:520 Err:520 BCP

Err:520 1 0.002 Err:520 BCP

Err:520 1 0.001 Err:520 BCP

Err:520 1 0.001 Err:520 BCP

Err:520 10 0.008 Err:520 BCP

1 0.004

Err:520 Err:520 BCP

Err:520 1 0.006 Err:520 BCP

Err:520 0.54 BCP

Err:520 10 0.06 Err:520 BCP

Err:520 Err:520 BCP

Err:520 10 0.05 Err:520 BCP

Err:520 Surat
Err:520
1 0.002 Tugas
Err:520 Surat
Err:520
1 0.002 Tugas
 LAMPIRAN I-B
PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
NOMOR: 1110/MENKES/PB/XII/2008
NOMOR: 25 TAHUN 2008
TANGGAL: 1 DESEMBER 2008

Jumlah
Satuan Angka Jumlah Ket/
Satun Hasil Volume Hasil Kredit AK
Kegiatan Bukti
pasien 19 Err:520 Err:520 0.095 Fisik
BCP
Err:520 Err:520
pasien 12 0.0096 BCP
pasien 12 Err:520 Err:520 0.036 BCP
Err:520 Err:520
pasien 8 16 0.0064 BCP
pasien 12 Err:520 Err:520 0.024 BCP
pasien Err:520 Err:520 0 BCP
Err:520 Err:520
pasien 5 Err:520 Err:520 0.003 BCP
Err:520 Err:520
pasien 5 Err:520 Err:520 0.003 BCP
Err:520 Err:520
Err:520 Err:520
pasien 9 0.0045 BCP
pasien 19 Err:520 Err:520 0.019 BCP
Err:520 Err:520
pasien 9 0.0063 BCP
pasien 19 Err:520 Err:520 0.057 BCP
Err:520 Err:520

pasien 8 0.004 BCP

pasien 12 1 0.002 0.024 BCP

pasien 8 0.0056 BCP

pasien 12 1 0.002 0.024 BCP

pasien 6 1 0.001 0.006 BCP

pasien 3 1 0.001 0.003 BCP

pasien 19 10 0.008 0.015 BCP

1 0.004

pasien 8 0.016 BCP

pasien 12 1 0.006 0.072 BCP

pasien 8 0.54 BCP

pasien 12 10 0.06 0.072 BCP

pasien 8 0.0064 BCP

pasien 12 10 0.05 0.060 BCP

pasien 57 Surat
1.140
1 0.002 Tugas
pasien 8 Surat
0.400
1 0.002 Tugas
 LAMPIRAN I-B
PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
NOMOR: 1110/MENKES/PB/XII/2008
NOMOR: 25 TAHUN 2008
TANGGAL: 1 DESEMBER 2008

Jumlah Satuan Angka Jumlah Ket/

Satun Hasil Volume
Kegiatan Hasil Kredit AK Bukti
pasien 13 #VALUE! #VALUE! 0.065 Fisik
BCP
0 0
pasien 5 0.004 BCP
pasien 10 #VALUE! #VALUE! 0.03 BCP
0 0
pasien 5 0.004 BCP
pasien 10 #VALUE! #VALUE! 0.02 BCP
pasien #VALUE! #VALUE! 0 BCP
0 0
pasien 3 #VALUE! #VALUE! 0.002 BCP
0 0
pasien 3 #VALUE! #VALUE! 0.002 BCP
0 0
 0 0
pasien 8 0.004 BCP
pasien 13 #VALUE! #VALUE! 0.013 BCP
0 0
pasien 8 0.0056 BCP
pasien 13 #VALUE! #VALUE! 0.039 BCP
0 0

pasien 5 0.0025 BCP

pasien 10 1 0.002 0.020 BCP

pasien 5 0.0035 BCP

pasien 10 1 0.002 0.020 BCP

pasien 4 1 0.001 0.004 BCP

pasien 1 1 0.001 0.001 BCP

pasien 13 10 0.008 0.010 BCP

1 0.004

pasien 5 0.010 BCP

pasien 10 1 0.006 0.060 BCP

pasien 5 0.03 BCP

pasien 10 10 0.06 0.06 BCP

pasien 5 0.004 BCP

pasien 65 10 0.05 0.325 BCP

pasien 11 Surat
0.220
1 0.002 Tugas
pasien 38 Surat
1.900
1 0.002 Tugas
 LAMPIRAN I-B
PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
NOMOR: 1110/MENKES/PB/XII/2008
NOMOR: 25 TAHUN 2008
TANGGAL: 1 DESEMBER 2008

Jumlah
Satuan Angka Jumlah Ket/
Satun Hasil Volume Hasil Kredit AK
Kegiatan Bukti
pasien 33 #VALUE! #VALUE! 0.165 Fisik
BCP
0 0
pasien 10 0.008 BCP
pasien 53 #VALUE! #VALUE! 0.159 BCP
0 0
pasien 10 0.008 BCP
pasien 24 #VALUE! #VALUE! 0.048 BCP
pasien #VALUE! #VALUE! 0 BCP
0 0
pasien 8 #VALUE! #VALUE! 0.005 BCP
0 0
pasien 7 #VALUE! #VALUE! 0.004 BCP
0 0
0 0
pasien 10 0.005 BCP
pasien 33 #VALUE! #VALUE! 0.033 BCP
0 0
pasien 10 0.007 BCP
pasien 34 #VALUE! #VALUE! 0.102 BCP
0 0

pasien 11 0.0055 BCP

pasien 27 1 0.002 0.054 BCP

pasien 10 0.007 BCP

pasien 24 1 0.002 0.048 BCP

pasien 19 1 0.001 0.019 BCP

pasien 8 1 0.001 0.008 BCP

pasien 33 10 0.008 0.026 BCP

1 0.004

pasien 10 0.020 BCP

pasien 27 1 0.006 0.162 BCP

pasien 10 0.66 BCP

pasien 24 10 0.06 0.144 BCP

pasien 10 0.008 BCP

pasien 24 10 0.05 0.120 BCP

pasien 2 Surat
0.040
1 0.002 Tugas
pasien 5 Surat
0.250
1 0.002 Tugas
 LAMPIRAN I-B
PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
NOMOR: 1110/MENKES/PB/XII/2008
NOMOR: 25 TAHUN 2008
TANGGAL: 1 DESEMBER 2008

Jumlah
Satuan Angka Jumlah Ket/
Satun Hasil Volume Hasil Kredit AK
Kegiatan Bukti
pasien 41 #VALUE! #VALUE! 0.205 Fisik
BCP
0 0
pasien 4 0.0032 BCP
pasien 9 #VALUE! #VALUE! 0.027 BCP
0 0
pasien 4 0.0032 BCP
pasien 9 #VALUE! #VALUE! 0.018 BCP
pasien #VALUE! #VALUE! 0 BCP
0 0
pasien 1 #VALUE! #VALUE! 0.001 BCP
0 0
pasien 1 #VALUE! #VALUE! 0.001 BCP
0 0
0 0
pasien 4 0.002 BCP
pasien 12 #VALUE! #VALUE! 0.012 BCP
0 0
pasien 4 0.0028 BCP
pasien 12 #VALUE! #VALUE! 0.036 BCP
0 0

pasien 4 0.002 BCP

pasien 9 1 0.002 0.018 BCP

pasien 4 0.0028 BCP

pasien 9 1 0.002 0.018 BCP

pasien 3 1 0.001 0.003 BCP

pasien 0 1 0.001 0.000 BCP

pasien 11 10 0.008 0.009 BCP

1 0.004

pasien 4 0.008 BCP

pasien 9 1 0.006 0.054 BCP

pasien 4 0.3 BCP

pasien 9 10 0.06 0.054 BCP

pasien 4 0.0032 BCP

pasien 9 10 0.05 0.045 BCP
 pasien Surat
0.000
1 0.002 Tugas
pasien Surat
0.000
1 0.002 Tugas

LAMPIRAN I-B
PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
NOMOR: 1110/MENKES/PB/XII/2008
NOMOR: 25 TAHUN 2008
TANGGAL: 1 DESEMBER 2008
 Jumlah
Satuan Angka Jumlah Ket/
Satun Hasil Volume
Kegiatan Hasil Kredit AK Bukti
pasien 33 #VALUE! #VALUE! 0.165 Fisik
BCP
0 0
pasien 11 0.0088 BCP
pasien 22 #VALUE! #VALUE! 0.066 BCP
0 0
pasien 11 0.0088 BCP
pasien 22 #VALUE! #VALUE! 0.044 BCP
pasien #VALUE! #VALUE! 0 BCP
0 0
pasien 3 #VALUE! #VALUE! 0.002 BCP
0 0
pasien 3 #VALUE! #VALUE! 0.002 BCP
0 0
0 0
pasien 11 0.0055 BCP
pasien 33 #VALUE! #VALUE! 0.033 BCP
0 0
pasien 11 0.0077 BCP
pasien 33 #VALUE! #VALUE! 0.099 BCP
0 0

pasien 11 0.0055 BCP

pasien 22 1 0.002 0.044 BCP

pasien 11 0.0077 BCP

pasien 22 1 0.002 0.044 BCP

pasien 5
1 0.001 0.005 BCP
pasien 16
1 0.001 0.016 BCP

pasien 33 10 0.008 0.026 BCP

1 0.004

pasien 11 0.022 BCP

pasien 22 1 0.006 0.132 BCP

pasien 11 BCP
pasien 22 10 0.06 0.132 BCP
pasien 11 0.0088 BCP
pasien 22 10 0.05 0.110 BCP

pasien 4 1 0.002 0.080 Surat

Tugas
pasien 11 1 0.002 0.550 Surat
Tugas
 LAMPIRAN I-B
PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
NOMOR: 1110/MENKES/PB/XII/2008
NOMOR: 25 TAHUN 2008
TANGGAL: 1 DESEMBER 2008
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG KEBIDANAN

Yang bertanda tangan dibawah ini;

Nama : Ns.Hj.Linda Hasmi,S.Kep
NIP : 19670420 198712 2 003
Pangkat/Gol.Ruang/TMT : Pembina / IV.a
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Lubuk Kilangan
Menyatakan bahwa;
Nama : Fani Sufrina ,Amd.Keb.
NIP : 19880621 201001 2 008
Pangkat/Gol.Ruang/TMT : Penata Muda / III.a
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Puskesmas Lubuk Kilangan

Telah Melakukan Kegiatan Pelayanan Kebidanan

Jumlah
Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan Angka Jumlah Keterangan /
NO Tanggal Volume
Kebidanan Hasil Kredit AK Bukti Fisik
Kegiatan

1 Anggota IBI 0,75 th 1 0.325 Surat Aktif IBI

Demikianlah Surat pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Padang , 26 Oktober 2019

Kepala Puskesmas Lubuk
Kilangan

: Ns.Hj.Linda Hasmi,S.Kep
NIP 19670420 198712 2 003