PEMERINTAH KOTA PADANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LUBUK KILANGAN
Jalan Raya Gadut, Telepon (0751) 74500
Email: hc.luki@yahoo.com Laman:

KEPUTUSAN WALIKOTA KOTA PADANG

NOMOR …. TAHUN ….
TENTANG
JUDUL ……..

WALIKOTA PADANG,

Menimbang : a. bahwa…
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf …., perlu menetapkan
Keputusan Walikota tentang …..
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 9 tahun 1956 tentang
Pembentukan Daerah Otonom Kota Besar dalam
Lingkungan Daerah Propinsi Sumatera Tengah
(Lembaran Negara Tahun 1956 Nomor 20);
2. dan seterusnya ….
3. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1980
tentang Perubahan Batas Wilayah Kotamadya
Daerah Tingkat II Padang (Lembaran Negara Tahun
1980 Nomor 25, Tambahan Lembaga Negara Nomor
3164);
4. dan seterusnya ….

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : ………………………….
KEDUA : ………………………….
KETIGA : ………………………….
KEEMPAT : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya
Keputusan ini dibebankan pada Anggaran Pendapatan
dan Belanja …. Tahun Anggaran …., Belanja langsung
…. Kegiatan …. Kode Rekening …. (jika ada anggaran).
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

Ditetapkan di ……….
pada tanggal ……….

NAMA JABATAN,

NAMA PEJABAT
(NAMA TANPA GELAR DAN PANGKAT)

Tembusan Keputusan ini disampaikan kepada Yth :

1. ………….
2. ………….
Catatan:
1. Penulisan naskah dinas dalam
bentuk produk hukum diketik
dengan jenis huruf Bookman Old
Style dengan ukuran 12.
2. Penulisan nama pejabat yang
menandatangani naskah dinas
dalam bentuk produk hukum tidak
menggunakan gelar.