Lampiran I

KUESIONER SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT (SKM)

PADA UPT PUSKESMAS TIMPEH KABUPATEN DHARMASRAYA

Tanggal Survei : Jam Survei : 08.00-12.00

13.00-17.00

PROFIL

Data masyarakat ( Responden) Diisi oleh

(lingkari kode angka sesuai jawaban masyarakat/responden) petugas
Nomor Responden .............
Umur ................... Tahun
Jenis kelamin 1. Laki-Laki
2. Perempuan
Pendidikan terakhir 1. SD 4. D1-D3-D4
2. SMP 5. S-1
3. SMA 6. S-2 Keatas
Pekerjaan Utama 1. PNS/TNI/Polri
2. Pegawai Swasta
3. Wiraswasta / Usahawan
4. Pelajar / Mahasiswa
5. Lainnya ...............................
Kunjungan ke puskesmas 1. Pertama
2. Kedua
3. Lebih dari dua kali

(lingkari kode huruf sesuai jawaban masyarakat / Responden)

PERTANYAAN JAWABAN P *)
1. Bagaimana pendapat saudara tentang a. Tidak sesuai 1
kesesuaian persyaratan pelayanan dan b. Kurang sesuai 2
jenis pelayanannya? c. Sesuai 3
d. Sangat sesuai 4
2. Bagaimana pemahaman saudara tentang a. Tidak mudah 1
kemudahan prosedur pelayanan di unit b. Kurang mudah 2
ini? c. Mudah 3
d. Sangat mudah 4
3. Bagaimana pendapat saudara tentang a. Tidak cepat 1
kecepatan pelayanan di unit ini? b. Kurang cepat 2
c. Cepat 3
d. Sangat cepat 4
4. Bagaimana pendapat saudara tentang a. Tidak wajar 1
kewajaran biaya untuk mendapatkan b. Kurang wajar 2
pelayanan? c. Wajar 3
d. Sangat wajar 4
5. Bagaimana pendapat saudara tentang a. Tidak sesuai 1
kesesuaian pelayanan yang diberikan b. Kurang sesuai 2
antara yang tercantum dalam standar c. Sesuai 3
pelayanan d. Sangat sesuai 4

6. Bagaimana pendapat saudara tentang a. Tidak mampu 1

kemampuan petugas dalam memberikan b. Kurang mampu 2
pelayanan? c. Mampu 3
d. Sangat mampu 4
7. Bagaimana pendapat saudara tentang a. Tidak sopan dan ramah 1
kesopanan dan keramahan petugas b. Kurang sopan dan ramah 2
dalam memberikan pelayanan? c. Sopan dan ramah 3
d. Sangat sopan dan ramah 4
8. Bagaimana pendapat saudara tentang a. Buruk 1
kualitas sarana dan prasarana b. Cukup 2
c. Baik 3
d. Sangat baik 4
9. Bagaimana pendapat saudara tentang a. Tidak ada 1
penanganan pengaduan pengguna b. Ada tapi tidak berfungsi 2
layanan? c. Berfungsi kurang maksimal 3
d. Dikelola dengan baik 4