dr. Etty Sumiyeti, Sp.P, M.

Kes - Survei Verifikasi Ke-1 - RSUD Sultan Thaha Saifuddin

Standar No urut Elemen Penilaian

APK.1. 1 atau di luar rumah sakit.
2 EP.2 )
3 rawat inap dan rawat jalan yang tepat.
4 dipindahkan/ transfer atau di rujuk.
5 sebelum penerimaan pasien.
6 tersedia.
APK.1.1. 1 distandardisir.
2 (lihat juga TKP.6.1, EP.3)
3 unit rawat inap
4 observasi.
5 maupun diseluruh rumah sakit.
6 pendaftaran pasien rawat jalan.
7 tersebut serta melaksanakannya.
APK.1.1.1. 1 sesuai dengan kegawatannya.
2 Staf dilatih menggunakan kriteria ini.
3 kebutuhannya.
4 3,4 )
APK.1.1.2. 1 mengetahui kebutuhan pasien
2 pemeriksaan skrining.
3 paliatif diprioritaskan.
APK.1.1.3. 1 penundaan pelayanan atau pengobatan.
2 klinik mereka.
3 medis.
4 pelaksanaan secara konsisten.
APK.1.2. 1 dan Tujuan ).
2
3 pelayanan yang diharapkan.
4 biaya kepada pasien dan keluarganya.
5 juga AP.4.1, EP 3).
APK.1.3. 1 hambatan yang ada dipopulasi pasiennya.
2 pelayanan.
3 hambatan dalam memberikan pelayanan
4 Prosedur ini telah dilaksanakan.
APK.1.4. 1 program sesuai dengan kebutuhan pasien.
2 Kriteria berdasar fisiologi dan tepat.
3 pengembangan kriteria.
4 Staf dilatih untuk melaksanakan kriteria.
5 dibutuhkan.
6 unit tersebut.
APK.2. 1 maksud dan tujuan di atas.
2 di rumah sakit.
3 pasien.
4 HPK 2.1, EP 2)
APK.2.1. 1 dokter dan HPK 6.1 EP 2)
2 jawab untuk melaksanakan pelayanan pasien.
3 sakit.
4 pasien didalam status.
5 dijabarkan dalam kebijakan rumah sakit.
APK.3. 1 1, TKP 6.1, EP 3)
2 siap untuk dipulangkan.
 3 HPK.2, EP 1).
4 EP 2 dan AP.2, EP 2).
5
APK.3.1. 1 kelanjutan pelayanan medis.
2 populasi pasien (lihat juga PPK.3, EP 2).
3 dan badan dari mana pasien berasal.
4 pelayanan penunjang.
APK.3.2. 1 sebelum pasien pulang.
2
3 didokumentasikan dalam rekam medis.
4 kepada pasien
5 praktisi kesehatan perujuk
6 dimasukkan ke rekam medis pasien.
APK.3.2.1. 1 rawat, diagnosis dan penyakit penyertanya.
2 hal lain yang penting.
3 diagnostik dan terapetik yang telah dilakukan.
4 termasuk obat waktu pulang.
5 pasien pada saat pulang.
6 tindak lanjut/kontrol.
APK.3.3. 1 pertama dilaksanakan.
2 siapa yang menjaga.
3 dari resume pelayanan.
4 dengan resume saat ini.
5 daftar resume sesuai kebijakan.
APK.3.4. 1 dan keluarganya.
2 pelayanan tindak lanjut.
3 pelayanan yang mendesak.
4 diperlukan berkenaan dengan kondisi pasien.
APK.3.5. 1 Maksud dan Tujuan).
2 dan 2).
3 peraturan yang berlaku.
APK.4. 1 APK.1.1.1, EP 4 dan TKP.6.1, EP 3).
2 APK.1.1.1, EP 4).
3 selama transportasi (lihat juga TKP.6.1, EP 3)
4 TKP.6.1, EP 3).
5 penerima (lihat juga APK.1.1.1, EP 4).
APK.4.1. 1 kebutuhan pasien yang akan dirujuk.
2 (lihat juga TKP.3.3.1, Maksud dan Tujuan).
APK.4.2. 1 pasien dikirim ke rumah sakit bersama pasien.
2 Resume klinis mencakup status pasien.
3 APK.1.1.1, EP 4).
4 4).
APK.4.3. 1 pasien selalu dimonitor.
2 dengan kondisi pasien.
APK.4.4. 1 menyetujui penerimaan pasien.
2 rumah sakit yang merujuk.
3 alasan rujukan.
4 rujukan.
5 proses rujukan.
APK.5. 1 inap atau kunjungan rawat jalan.
2 dengankebutuhan dan status pasien.
3 pemeliharaan kendaraan.
4 (lihat juga TKP.3.3.1, Maksud dan Tujuan).
5
6 Maksud dan Tujuan).
ultan Thaha Saifuddin
Surveyor Assessment
Fakta dan Analisis Rekomendasi
 Surveior Verifikator
Hasil Survei Rekomendasi
dr. Etty Sumiyeti, Sp.P, M.Kes - Survei Verifikasi Ke-1 - RSUD Sultan Thaha Saifuddin

Standar No urut Elemen Penilaian

AP. 1. 1 diperoleh dari pasien rawat inap.
2 diperoleh dari pasien rawat jalan.
3 untuk asesmen.
AP. 1.1. 1 EP 3 dan PAB.4, EP 1).
2 asesmen.
3 1).
4 ditetapkan dalam kebijakan.
AP. 1.2. 1 kebijakan rumah sakit (lihat juga AP.1.1, EP 3)
2 awal yang sesuai dengan kebutuhannya.
3 ekonomis awal sesuai kebutuhannya.
4 diagnosis awal.
AP. 1.3. 1 kebutuhan pasien yang teridentifikasi.
2 rumah sakit.
3 dicatat dalam rekam medis.
4 dicatat dalam rekam medis.
5 yang konsisten dalam semua bidang.
AP. 1.3.1. 1
2 kondisinya.
3 dicatat sebelum tindakan.
AP. 1.4. 1 semua jenis dan tempat pelayanan.
2 waktu yang ditetapkan rumah sakit.
3 lebih dari 30 hari; lihat juga MKI.1.6, EP 1).
AP. 1.4.1. 1 rumah sakit.
2 rumah sakit.
3 diulangi.
4 pada saat masuk rawat inap.
AP. 1.5. 1 medis pasien (lihat juga MKI.1.9.1, EP 1).
2 dan terstandar (lihat juga MKI.1.7, EP 2).
3 rawat inap.
4 pasien dirawat inap.
AP. 1.5.1. 1 (lihat juga PAB.7, EP 1 dan 2).
2 sebelum operasi.
AP. 1.6. 1 lebih lanjut.
2 sebagai bagian dari asesmen awal.
3
4 terkait asesmen risiko jatuh).
5 Keselamatan Pasien VI, EP 2).
6 asesmen tersebut.
AP. 1.7. 1 PP.6, EP 1).
2 kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya.
3 oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien.
AP. 1.8. 1 mendalam perlu dilaksanakan
2 pasien
AP. 1.9. 1 diidentifikasi.
2
3 dalam rekam medis pasien
AP.1.10. 1 keluar rumah sakit (lihat juga APK.3, EP 1)
2 medis pasien
AP.1.11. 1 juga APK.3, EP 2)
2 pasien rawat inap (lihat juga APK 3, EP 4).
AP.2. 1 3).
2 2).
3 EP 1)
4 pengobatannya.
5 bagi kasus seperti ini.
6 rekam medis pasien.
AP.3. 1 oleh rumah sakit.
2 asesmen.
3 petugas yang kompeten.
4 mereka yang kompeten.
5 KPS.10, EP 1).
AP.4. 1 1).
2
AP.4.1. 1 prioritasnya berdasarkan hasil asesmen.
2 diperlukan (lihat juga HPK.2.1, EP 1).
3 juga HPK.2.1, EP 2 dan 4 dan APK.1.2, EP 5).
AP.5. 1 peraturan.
2 kebutuhan
3 darurat tersedia, termasuk diluar jam kerja.
4 memenuhi undang-undang dan peraturan.
5 TKP.6.1, EP 1).
AP.5. 1. 1 juga MFK.4 dan MFK.5).
2 keselamatan (lihat juga MFK.4, EP 2).
3 (lihat juga MFK.5, EP 2).
4 MFK. 5, EP 5).
5 2; TKP.6.1, EP 1).
6 juga KPS.8, EP 3 dan 4).
AP.5. 2. 1 tes ditetapkan.
2 KPS.4, EP 1).
3 (lihat juga KPS.4, EP 1).
4 memenuhi kebutuhan pasien.
5 berpengalaman.
AP.5. 3. 1 diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.
2
3 pasien (lihat juga PAB.7, EP 1).
AP.5. 3.1. 1 hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik
2 untuk setiap tes
3 diagnostik harus dilaporkan
4 didalam rekam medis pasien
5 monitoring
AP.5. 4. 1 MFK.8, EP 1).
2 pengadaan alat.
3 (lihat juga MFK.8, EP 2).
4 pengetesan (lihat juga MFK.8, EP 3) .
5 pemeliharaan alat (lihat juga MFK.8, EP 4) .
6 lanjut (lihat juga MFK.8, EP 5) .
7 MFK.8.1, EP 1)
AP.5. 5. 1 lain (lihat juga MFK.5, EP 1).
2 tidak tersedia.
3 pada kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2).
4 akurat dan presisi.
5 7).
AP.5. 6. 1 Prosedur memandu permintaan pemeriksaan.
 2 identifikasi spesimen.
3 penyimpanan dan pengawetan spesimen.
4 tracking spesimen.
5 Prosedur dilaksanakan.
6 dilakukan di laboratorium di luar rumah sakit.
AP.5. 7. 1 pemeriksaan yang dilaksanakan.
2 pemeriksaan dilaporkan.
3 dilaksanakan laboratorium luar.
4 demografi rumah sakit.
5 seperlunya.
AP.5. 8. 1 TPK.5, EP 1).
2 ditetapkan dan dilaksanakan.
3 ditetapkan dan dilaksanakan.
4 dan dilaksanakan.
5 TKP.3.3.1, EP 2).
6 TKP.3.3.1, EP 1).
AP.5. 9. 1 laboratorium klinis
2 Program termasuk validasi metode tes
3 hasil tes
4 kekurangan
5 tindakan koreksi
6 dilaksanakan.
AP.5. 9.1. 1 pelayanan dan tes laboratorium spesialistik.
2 Catatan kumulatif dari keikutsertaan dipelihara.
AP.5.10. 1
2 mutu dari sumber luar rumah sakit
3 langkah atas dasar hasil kontrol mutu
4 pembaharuan kontrak.
AP.5.11. 1 spesialistik dijaga/dipertahankan
2 dihubungi bila diperlukan.
AP.6. 1 dan peraturan yang berlaku.
2 untuk memenuhi kebutuhan pasien.
3 imajing untuk gawat darurat diluar jam kerja.
AP.6. 1. 1 peraturan yang berlaku.
2 diagnostik imajing (lihat juga TKP.6.1, EP 1).
AP.6. 2. 1 (lihat juga MFK.4 dan MFK.5).
2 kejadian (lihat juga MFK.4, EP 2)
3 undang-undang dan peraturan yang berlaku.
4 dan 4).
5 MFK.5, EP 5)
6 TKP.5.4, EP 1 dan 2).
7
AP.6. 3. 1 mengarahkan atau yang mensupervisi.
2 dan imajing (lihat juga KPS.4, EP 1).
3 (lihat juga KPS.4, EP 1).
4 pemeriksaan
5 TKP.5.2, EP 3 dan KPS.6, EP 3)
6 berpengalaman yang memadai.
AP.6. 4. 1 waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
2 pemeriksaan kasus / cito di ukur.
3 EP 1).
AP.6. 5. 1 dilaksanakan (lihat juga MFK.8, EP 1)
2 pengadaan peralatan
 3 (lihat juga MFK.8, EP 2)
4 peralatan (lihat juga MFK.8, EP 3)
5 peralatan (lihat juga MFK.8, EP 4)
6 lanjut (lihat juga MFK.8, EP 5)
7 peralatan (lihat juga MFK.8.1, EP 1)
AP.6. 6. 1 penting ditetapkan (lihat juga MFK.5, EP 1).
2 penting lain tersedia.
3 MFK.5, EP 2).
4 periodik untuk akurasi dan hasilnya.
5 lengkap dan akurat (lihat juga MFK.5, EP 7).
AP.6. 7. 1 yang kompeten (lihat juga TKP.5, EP 1).
2 prosedur ditetapkan dan dilaksanakan.
3 administrasi ditetapkan dan dilaksanakan.
4 dilaksanakan.
5 juga TKP.3.3, EP 4).
6 dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 1).
AP.6. 8. 1 dilaksanakan.
2 metode tes.
3
4 cepat bila ditemukan kekurangan.
5 pengetesan reagensia dan larutan.
6 perbaikan.
AP.6. 9. 1 oleh rumah sakit
2 radiologi di luar rumah sakit.
3 berdasarkan hasil kontrol mutu
4 pembaharuan perjanjian.
AP.6.10. 1 dalam bidang diagnostik spesialistik.
2
ultan Thaha Saifuddin
Surveyor Assessment
Fakta dan Analisis Rekomendasi
 Surveior Verifikator
Hasil Survei Rekomendasi
dr. Etty Sumiyeti, Sp.P, M.Kes - Survei Verifikasi Ke-1 - RSUD Sultan Thaha Saifuddin

Standar No urut Elemen Penilaian

PP.1. 1 PAB.2, EP 1)
2
3 tersebut diatas (lihat juga PAB.3, EP 1).
PP.2. 1 pelayanan (lihat juga APK.2, EP 3)
2 dan pelayanan
3 dalam rekam medis pasien.
PP.2.1. 1 pasien masuk rawat inap.
2 dan berdasarkan data asesmen awal pasien.
3 sasaran.
4 pelayanan kesehatan.
5 kemajuannya (lihat juga APK.2, EP 1).
6 PP.2.3, Maksud dan Tujuan).
7 Maksud dan Tujuan, dan PP.2.3, EP 1).
PP.2.2. 1 MPO.4, EP 1)
2 diperlukan.
3 menuliskan perintah.
4 di rekam medis pasien.
PP.2.3. 1 7).
2 rekam medis pasien.
PP.2.4. 1 HPK.2.1.1, EP 1).
2 diharapkan (lihat juga HPK.2.1.1, EP 2).
PP.3. 1 tinggi.
2 dilaksanakan.
3 asuhan.
PP.3.1. 1 oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
2 dengan kebijakan dan prosedur.
PP.3.2. 1 kebijakan dan prosedur yang sesuai.
2 kebijakan dan prosedur.
PP.3.3. 1 kebijakan dan prosedur yang sesuai.
2 kebijakan dan prosedur.
PP.3.4. 1 kebijakan dan prosedur yang sesuai.
2 sesuai.
3 prosedur.
PP.3.5. 1 sesuai.
2 sesuai
3 sesuai kebijakan dan prosedur.
PP.3.6. 1 kebijakan dan prosedur yang sesuai.
2 kebijakan dan prosedur.
PP.3.7. 1 sesuai.
2 asuhan sesuai kebijakan dan prosedur.
PP.3.8. 1 kebijakan dan prosedur yang sesuai.
2 prosedur.
3 kebijakan dan prosedur yang sesuai.
4 kebijakan dan prosedur.
5 oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
6 kebijakan dan prosedur.
PP.3.9. 1 sesuai.
2 pelayanan sesuai kebijakan dan prosedur.
PP.4. 1 pasien, tersedia secara reguler
2 dicatat.
 3 kebutuhan pasien
4 pelayanannya
5 diet pasien
PP.4.1. 1
2
3 rekomendasi pabrik
4 memenuhi permintaan khusus
5 dan perundangan yang berlaku
PP.5. 1 terapi nutrisi.
2 Tujuan).
3 dimonitor (lihat juga AP.2, EP 1).
4 5).
PP.6. 1 juga AP.1.7, EP 1, dan AP.1.8.2, EP 1).
2 sesuai pedoman Manajemen nyeri
3 4).
4 KPS.3, EP 1).
PP.7. 1 yang unik pada akhir kehidupan.
2 elemen a sampai dengan e diatas).
3 oleh staf dan keluarga pasien.
PP.7.1. 1 HPK.2.4, EP 1)
2 juga AP.2, EP 2)
3 kesedihan
4 agama/kepercayaan dan budaya
5 juga HPK.2, EP 1, dan HPK.2.1, EP 4)
ultan Thaha Saifuddin
Surveyor Assessment
Fakta dan Analisis Rekomendasi
 Surveior Verifikator
Hasil Survei Rekomendasi
dr. Etty Sumiyeti, Sp.P, M.Kes - Survei Verifikasi Ke-1 - RSUD Sultan Thaha Saifuddin

Standar No urut Elemen Penilaian

PAB.1. 1 peraturan yang berlaku
2 pasien
3 darurat di luar jam kerja.
4 peraturan yang berlaku.
PAB.2. 1 EP 1)
2 kompeten (lihat juga TKP 5)
3 prosedur yang ditetapkan dan dilaksanakan
4 dilaksanakan
5 dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 1)
6 dilaksanakan
PAB.3. 1 EP 3; dan MPO.4, EP 1).
2 kebijakan dan prosedur.
3 juga AP.1.1, EP 1).
4 dan Tujuan
5 semua pemantauan.
6 pemulihan dan discharge dari sedasi.
7 kebijakan rumah sakit
PAB.4. 1 setiap pasien (lihat juga AP.1.1, EP 1)
2 sesaat sebelum diberikan induksi anestesi
3 yang kompeten untuk melakukannya
4 rekam medis
PAB.5. 1 Pelayanan anestesi setiap pasien direncanakan
2 Rencana tersebut didokumentasikan
PAB.5.1. 1 alternatif anestesi (lihat juga HPK.6.4, EP 2).
2 kompeten memberikan edukasi tersebut.
PAB.5.2. 1 MKI.19.1, EP 4)
2 dalam rekam medis anestesi pasien
3 medis anestesi pasien.
PAB.5.3. 1 EP 1 ? 3)
2 2)
3
PAB.6. 1 AP.2, EP 3)
2 secara elektronik (lihat juga MKI.19.1, EP 4)
3 Maksud dan Tujuan
4 dicatat dalam rekam medis pasien.
PAB.7. 1 1; AP.5.3, EP 3 dan AP.6.4, EP 3)
2 berdasarkan informasi asesmen.
3 MKI.19.1, EP 3)
PAB.7.1. 1 direncanakan (lihat juga HPK.6.4, EP 1).
2 darah dan produk darah yang digunakan
3 HPK.6.1, EP 2)
PAB.7.2. 1 ad a) s/d f) tersebut dari Maksud dan Tujuan.
2 Maksud dan Tujuan)
PAB.7.3. 1 AP.2, EP 1)
2 (lihat juga AP.2, EP 1, dan MKI.19.1, EP 4)
PAB.7.4. 1 kebutuhan pasien.
2 DPJP.
3 didokumentasikan pada rekam medis pasien
4
5 bedah.
6 Rencana pelayanan dilaksanakan.
ultan Thaha Saifuddin
Surveyor Assessment
Fakta dan Analisis Rekomendasi
 Surveior Verifikator
Hasil Survei Rekomendasi
dr. Etty Sumiyeti, Sp.P, M.Kes - Survei Verifikasi Ke-1 - RSUD Sultan Thaha Saifuddin

Standar No urut Elemen Penilaian

KPS. 1. 2 yang diperlukan untuk semua staf.
KPS. 2. 2 kualifikasi staf baru.
5 Proses tersebut diimplementasikan.
KPS. 3. 3 evaluasi
4 berkelanjutan terhadap staf klinis tersebut
5 sering sebagaimana ditetapkan rumah sakit.
KPS. 4. 4 evaluasi terhadap staf nonklinis.
5 ditetapkan rumah sakit.
KPS. 5. 5 File kepegawaian berisi hasil evaluasi
KPS. 6.1. 1 terus-menerus
KPS. 8. 1 pendidikan staf.
3 juga AP.5.1, EP6, dan AP.6.2, EP 7)
KPS. 8.1. 4 tidak digunakan
KPS. 8.2. 2 dan pelatihan yang relevan
KPS. 8.3. 2 mensubsidi;
5 setiap jenis dan tingkat peserta pelatihan
KPS. 8.4. 4 dan imunisasi bagi staf
KPS. 9.1. 2 pelayanan asuhan medis di rumah sakit.
3 anggota staf medis tersebut.
KPS.10. 2 tahunan dari para praktisi.
KPS.11. 1 juga PMKP.1.1, EP 1)
2 rumah sakit.
3 kedokteran berbasis literatur.
4 TKP.3.4, EP 3)
5 lainnya yang relevan.
KPS.12. 3 dan Tujuan KPS 9
KPS.17. 2 pada kegiatan peningkatan mutu.
ultan Thaha Saifuddin
Surveyor Assessment
Fakta dan Analisis Rekomendasi
ketrampilan merata
adalahkinerjanya kepasien
proses implementtasi belum maksimal perlu evaluasi implementasi agar lebih sering
evaluasi kinerja unit belum teratur dinilai dan ketrampilan
lengkap pelayanan terhadap pasien
dptiga ketrampilan staf klinis
evaluasi belum maksimal agar unit mengevaluasi setiap tahun
evaluasi yang dibuat bukan Dptiga keahliannya
kinerjanya kinerja
terus menerus perlu evalasi dan monitor secara terus menerus
sumber data belum lengkap keselamatan pasien
pelatihan belum dilakukan secara terus menerus menerus
pelatihan belum dilaksanakan dua tahun sekali perlu pelatihan dua tahun sekali
RS belum merata dalam melakukan pelatihan setahun sekali
tidak ada subsidi program akademis agar diusahakan program subsidi dari pemda
supervisi untuk peserta pelatihan kurang pelatihan
belum ada hanya sebagian saja perlu pelaksanaan imunisasi secara merata
tugasnya perlu petugas khusus yang mengevaluasi
baru sebagian aktivitas tercatat belum semua file kredensisl tercatat
review kinerja staf klinis belum tampak tiap tahun
melakukan kinerjanya tiap tahun perlu dilakukan evaluasi praktek anggota medis
belum ada evaluasi praktek kinerja staf medis staf medis
evaluasi belum proaktif agar dilakukan secara proaktif
ananlisis belum maksimal dilaksanakan perlu dianalisi
evaluasibelum didokumentasikan evaluasi bila ada evaluasi perlu diinformasikan
belum tampak verifikasi perlu verifikasi
review kinerja staf klinis belum maksimal perlu evaluasi maksimal
 Surveior Verifikator
Hasil Survei Rekomendasi
dr. Etty Sumiyeti, Sp.P, M.Kes - Survei Verifikasi Ke-1 - RSUD Sultan Thaha Saifuddin

Standar No urut Elemen Penilaian

SKP.III. 1 yang perlu diwaspadai
SKP.V. 2 hygiene yang efektif.
3 pelayanan kesehatan
SKP.VI. 1 pengobatan. (lihat juga AP.1.6, EP 4)
3 secara tidak disengaja
4 pasien akibat jatuh di rumah sakit
ultan Thaha Saifuddin
Surveyor Assessment
Fakta dan Analisis Rekomendasi
tapi di tempat yang tidak terkunci terkunci
tidak dilengkapi sarananya ruang perawat.
analisa dan tindaklanjutnya tanjut agar berkurang resiko infeksi
menurun licin Pasang ubin anti slip di daerah menurun
jatuh tapi belum dianalisa dan tindak lanjut pengurangan pasen jatuh
analisa dan tindaklanjutnya risiko cedera pasien akibat jatuh di RS
 Surveior Verifikator
Hasil Survei Rekomendasi
dr. Etty Sumiyeti, Sp.P, M.Kes - Survei Verifikasi Ke-1 - RSUD Sultan Thaha Saifuddin

Standar No urut Elemen Penilaian

HPK. 1. 3 dalam situasi tertentu.
4 melindungi hak pasien.
HPK. 1.1. 1 PPK.3.1, EP 1 dan PP.7, EP 1)
2 dan kepercayaan pasien.
HPK. 1.2. 1 privasi selama pelayanan dan pengobatan.
2 prosedur/pengobatan dan transportasi
HPK. 1.4. 1 melindungi pasien dari kekerasan fisik
2 sendiri menjadi perhatian dalam proses ini.
4 Lokasi terpencil atau terisolasi di monitor
HPK. 1.5. 1 berisiko (lihat juga PP.3.1 s/d PP.3.9).
2 dilindungi (lihat juga PP.3.8).
HPK. 1.6. 1 undang-undang dan peraturan
2 undang dan peraturan
HPK. 2. 2 diluar rumah sakit
3 keluarganya dalam proses asuhan.
HPK. 2.1. 1 (lihat juga AP.4.1, EP 2 dan PPK.2 EP 6).
2 juga AP.4.1, EP 3 dan APK.2, EP 4).
4 APK.3, EP 3 dan PPK.2, EP 7).
HPK. 2.2. 4 pelayanan dan pengobatan.
HPK. 2.4. 1 yang sesuai (lihat juga PP.7.1, EP 1).
2 pengelolaan nyeri secara akurat.
HPK. 3. 3 sakit
HPK. 4. 1 dalam proses asuhan.
HPK. 6.1. 1 pengobatannya dari elemen a s/d h
3 tanggung jawab praktisi untuk pelayanannya.
HPK. 6.4. 3 atau produk darah
ultan Thaha Saifuddin
Surveyor Assessment
Fakta dan Analisis Rekomendasi
belum tersosialisasikan perlu sering2 diinformasikan tentang hak pasien
tanggung jawab mereka terhadap pasien fekwensi yang sering
Proses belum maksimal dengan fekwensi yang sering
proses belum maksimal perlu sosialisasi dengan frekwensi yg sering
pelayanan privasi pasien belum maksimal skerem
pelayanan privasi pasien belum maksimal dan pemberi pelayanan
takut hilanganya untuk mengawasi motor CCTV
Belum maksimal pengawasan CCTV
lokasi terpencil masih kurang di monitor terutama ruang bayi
pasien anank /orang tua
belum maksimal untuk melindungi masih perlu latihan
rahasia penyakitnya penyakitnya
pasien belum maksimal membuka informasi wawqncqrq lebih dalam lagi
Pasien belum mengerti tentang second openion pasien
kepercayaan pasien terhadap asuhan pelayanan sering
tindakan selanjutnya rencana selanjutnya oleh DPJP
pengobatannya rencana tindakan dan pengobatannya
keterlibatankeputusan pelayanan DPJP
pelayanan dan pengobatan pengobatan
pengkajiannya perlu format dan pengkajiannya
pengelolaan rasa nyeri belum optimal perlu pendalaman lagi keluhan rasa nyeri
proses pelayanan pasien pelayanan kepada staf
kepercayaan pasien terhadap asuhan pelayanan lebih sering
belum maksimal penjelasan terhadap pasien penyakit terhadap pasien
pelaayanan praktisi terhadap pelayanan yg diberikan
penggunaan darah jarang dilakukan perlu dicek persetujuan sebelum ambil darah
 Surveior Verifikator
Hasil Survei Rekomendasi
dr. Etty Sumiyeti, Sp.P, M.Kes - Survei Verifikasi Ke-1 - RSUD Sultan Thaha Saifuddin

Standar No urut Elemen Penilaian

PPK.1. 1 populasi pasien.
2 sakit
3 diorganisasikan secara efektif
PPK.2. 1 pasien dan keluarga
2 dicatat di rekam medis pasien
3 pasien yang seragam oleh seluruh staf
4 HPK.2.1, EP 3, dan MKI.3, EP 1 dan 2).
5 HPK.2, EP 1).
6 HPK.2.1, EP 1).
7 pelayanan (lihat juga HPK.2.1, Ep 4).
PPK.2.1. 1 dan Tujuan (lihat juga HPK.1.1, EP 1).
2 membuat rencana pendidikan.
3 rekam medis pasien
PPK.3. 1 MKI.3, EP 1 dan 2).
2 dan TKP.3.1, EP 1).
3 komunitas(lihat juga TKP.3.1, EP 2).
PPK.4. 1 dengan obat OTC dan atau makanan.
2 dan efektivitas penggunaan peralatan medis.
3 nutrisi yang benar.
4 (lihat juga PP.6, EP 3).
5 rehabilitasi.
PPK.5. 1 dan 2).
2 peserta aktif (lihat juga HPK.2, EP 1)
3 HPK.2.1, Maksud dan Tujuan, dan MKI.3)
PPK.6. 1 keluarga diberikan secara kolaboratif
2 subjek yang diberikan.
3 menyediakan waktu yang adekuat.
4 juga PAB.5.1, EP 2)
ultan Thaha Saifuddin
Surveyor Assessment
Fakta dan Analisis Rekomendasi
 Surveior Verifikator
Hasil Survei Rekomendasi
dr. Etty Sumiyeti, Sp.P, M.Kes - Survei Verifikasi Ke-1 - RSUD Sultan Thaha Saifuddin

Standar No urut Elemen Penilaian

MPO.1. 1 seluruh rumah sakit
2 struktur organisasi
3 rumah sakit
4 selama 12 bulan terakhir
5 yang berlaku
6 penggunaan obat.
MPO.1.1. 1 aktivitas (lihat juga GLD.5, EP 1)
2 sampai dengan MPO.5.
MPO.2. 1
2 rumah sakit)
3 saran substitusinya.
MPO.2.1. 1 obat dalam rumah sakit
2 pencurian di seluruh rumah sakit
3 menjaga daftar obat
4 kriteria
5 yang tidak diantisipasi
6 dan efektivitas.
MPO.2.2. 1 rumah sakit (lihat juga TKP.3.2.1, EP 1).
2 terkunci (lihat juga TKP.3.2.1, EP 2).
3 Staf memahami proses
MPO.3. 1 bagi stabilitas produk.
2 yang berlaku
3 kadaluwarsa dan peringatan
4 benar;
5 oleh pasien
MPO.3.1. 1 penyimpanan yang tepat bagi produk nutrisi
2 investigasi dan sejenisnya
3 obat sampel disimpan dan dikendalikan
4 kebijakan rumah sakit.
MPO.3.2. 1 TKP.3.2.1, EP 1, dan MPO.2.2, EP 1)
2 dilindungi dari kehilangan atau pencurian
3 rusak
MPO.3.3. 1 Ada sistem penarikan obat
2 atau ketinggalan jaman
3 atau ketinggalan jaman
4 diimplementasikan /dilaksanakan
MPO.4. 1 Keselamatan Pasien II, EP 1)
2 pemesanan yang tidak terbaca
3 mengembangkan kebijakan dan prosedur
4 dan pencatatan
5 pelayanan kesehatan
6 prosedur yang ditetapkan rumah sakit
MPO.4.1. 1 kebijakan
2 sesuai kebijakan rumah sakit
MPO.4.2. 1 atau memesan obat
2 EP 1)
3 mengeluarkan obat-obat
MPO.4.3. 1 untuk setiap pasien
2 Pemberian obat dicatat untuk setiap dosis
3 pasien saat pemulangan atau dipindahkan
MPO.5. 1 dan 2)
2 standar praktek profesional
3 dalam hal teknik aseptik
MPO.5.1. 1 dan 3)
2 ditelaah ketepatannya
3 timbul pertanyaan
4 untuk tugas ini
5
6 alergi, harus di-update secara berkala
MPO.5.2. 1 dalam penyaluran dan pendistribusian obat
2 nama pasien
3 siap-diberikan
4 akurat
5 waktu
MPO.6. 1 untuk memberikan obat
2 obat
3 perlu, terhadap pemberian obat oleh petugas
MPO.6.1. 1 pesanan
2 atau pesanan obat
3 atau pesanan obat
4 Obat diberikan secara tepat waktu
5 dan dicatat dalam status pasien
MPO.6.2. 1 pasien
2 rumah sakit untuk atau oleh pasien
3 sampel obat
MPO.7. 1 (adverse effect) (lihat juga AP.2, EP 1)
2 Proses monitoring dilakukan secara kolaboratif
3 PMKP.6, EP 3)
4 sebagaimana diharuskan oleh kebijakan
5 kebijakan
MPO.7.1. 1 PMKP.7, EP 1)
2 PMKP.7, EP 2)
3 tindakan untuk pelaporan diidentifikasi
4 juga PMKP.7, EP 3)
ultan Thaha Saifuddin
Surveyor Assessment
Fakta dan Analisis Rekomendasi
 Surveior Verifikator
Hasil Survei Rekomendasi
dr. Etty Sumiyeti, Sp.P, M.Kes - Survei Verifikasi Ke-1 - RSUD Sultan Thaha Saifuddin

Standar No urut Elemen Penilaian

PPI. 4. 2 pencegahan dan pengendalian infeksi
PPI. 5. 6 terukur dibuat dan direview secara teratur.
PPI. 6. 1 Maksud dan Tujuan a) sampai f)
2 dievaluasi/dianalisis.
3 infeksi.
4 asesmen didokumentasikan.
PPI. 7.1. 1 dengan tipe peralatan
PPI. 7.2. 3 meminimalisasi risiko penularan.
PPI. 7.5. 1 pembangunan (konstruksi) baru.
2 dikelola.
PPI. 8. 1 direkomendasikan.
5 yang diakui bisa digunakan.
PPI.10.3. 1 angka dan kecenderungan data dan informasi
2 risiko infeksi ke level serendah mungkin
PPI.10.4. 2 ada dengan praktik terbaik dan bukti ilmiah
PPI.10.6. 1 sesuai ketentuan (lihat juga MKI.20.1, EP 1)
2 Kesehatan atau Dinas Kesehatan
ultan Thaha Saifuddin
Surveyor Assessment
Fakta dan Analisis
RS belum mengalokasikan dana untuk PPI
TOR
TOR
Belum semua data yang dikumpulkan dianalisis Data yang dikumpulkan semua dianalisis
semua ditindaklanjuti
belum setahun
OK tapi belum sesuai dengan tipe peralatan
jenazah karena sedang direnovasi
bedah ICRA belum dilaksanakan
Belum ada penilaian kualitas udara
sesuai ketentuan
tidak ada sistem filtrasi HEPA
berdasarkan hasil analisis
dilaksanakan secara menyeluruh
Tidak diketemukan data dari EBP
infeksi belum dilaporkan ke Dinkes
yang benar terhadap laporan ke Dinkes
Rekomendasi
dalam RAB RS.
Buat TOR implementasi dari setiap program
Buat TOR implementasi dari setiap program
dianalisis
Dibuat evaluasi paling sedikit setelah setahun
dengan tipe peralatan
Pisahkan ruang tamu dengan ruang jenazah
Laksanakan ICRA pada setiap pembangunan
Lakukan penilaian kualitas udara
ketentuan
digunakan
Lakukan proses tata ulang berdasarkan analisis
infeksi ke level terendah
data dari hasil riset
pengendalian infeksi ke Dinkes
Buat tindak lanjut terhadap laporan dari Dinkes
 Surveior Verifikator
Hasil Survei Rekomendasi