NO. NO.

DX IMPLEMENTASI EVALUASI
1. 1 1.1. Melakukan pengkajian nyeri Rabu, 1 Februari 2017
(PQRST) Jam : 21.00 wita
- Nyeri pada luka operasi
- Nyeri sedang sampai berat, nyeri
S : - Klien mengatakan nyeri
seperti ditusuk tusuk
masih
- Nyeri pada abdomen dan
menyebar kepinggul dan tulang - Nyeri sedang terus
belakang sampai kedua kaki menerus
- Skala nyeri bila nyeri sedang 5 dan - Nyeri hebat hilang
berat 7 timbul
- Nyeri sedang terus menerus dan - Skala nyeri 4 5
nyeri hebat hilang timbul
Terutama pada malam hari.
O : - kesadaran CM
1.2. Memonitor tanda vital dan nyeri - GCS 15
secara teratur - TD : 100/60 mmHg
- Monitor tiap 3 jam - S : 39 c
- TD = 100/60 mmHg - Nadi : 89 x/i
- Suhu = 39 c - RR : 18 x/i
- Nadi = 89 x/i - Klien kadang gelisah
- RR = 18 x/i - Sesekali merintih dan
memanggil ibunya
1.3. Mengobservasi reaksi non verbal - Mengeluh tidak
- Ekspresi meringis kunjung sembuh
- Kadang merintih

1.4. Mengajarkan teknik relaksasi atau A : Masalah nyeri kronik

distraksi persisten
- Nafas dalam
- Dengar musik P : Lanjutkan intervensi
- Berdoa 1.1. Melakukan
pengkajian nyeri
(PQRST)
1.9. Menjelaskan pada keluarga peran
1.2. Memonitor tanda
yang dapat dilakukan saat periode
vital dan nyeri
nyeri (massage, kompres hangat atu
secara teratur tiap 3
dingin
jam
- melalukan massage pada
1.3. Mengobservasi
punggung dan kedua kaki
reaksi non verbal
Administrasi analgesic:
1.10. Menentukan lokasi, karakteristik,
kualitas dan derajad nyeri sebelum
pemberian analgesic

1.11. Memonitor tanda vital sebelum dan

sesudah pemberian analgesic
 1.12. Melakukan edukasi sebelum
pemberian analgesic (Santagesic 3 x
50 mg)
Cek riwayat alergi analgesic
- Tidak ada riwayat alergi

2. 2 2.1. Melakukan pengkajianlengkap Rabu, 1 Februari 2017

Jam 21.00
mengenai nutrisi klien.
S : - Klien mengatakan
- Makan jumlah setengah porsi bubur masih nyeri
- Nyeri ringan sampai
- Makan 3 kali
sedang
2.2. Menghitung kebutuhan nutrisi - Skala nyeri 4 5
- IMT = 16,6
2.3. Memonitor intake makanan/cairan O:
- Kesadarann
dan hitung intake kalori harian Composmentis
- Makan setengah dari porsi yang - GCS E4 V5 M6
- Ekspresi sesekali
disajikan meringis
- Bubur - Klien tampak tenang
- Klien mulai bisa
- Minum per 24 jam. tersenyum bila
- Cairan parenteral ringer laktat diajak bicara
- TD : 100/60 mmHg
2.4. Menganjurkan pasien untuk memilih - S : 39 oC
makanan yang lunak, tidak - Nadi : 89 x/menit
- RR : 18 x/menit
berbumbu, dan tidak asam.

A : Masalah nyeri kronik

terkontrol dengan skala
nyeri 4
P : Intervensi di
pertahankan

3. 3 3.1. Menggunakan pendekatan yang Rabu, 1 Februari 2017

menenangkan Jam 21.00
- Bina hubungan saling percaya
- Duduk didekat klien S : - Klien mengatakan bila
- Berbicara dan mendengarkan makan mampu
dengan penuh perhatian menghabiskan tiga
- Menjadi pendengar yang baik perempat bubur
- Minum 500 cc per
3.4. Menemani pasien untuk memberikan 24 jam
 keamanan dan mengurangi takut
- Memegang tangan klien O : - Klien menghabiskan
- Membimbing klien dengan doa dari bubur yang
- Memberi suport disajikan
- Intake oral
3.6. Melibatkan keluarga untuk - Intake parenteral
mendampingi klien
- Menganjurkan suami dan anak A : Masalah ketidak
klien untuk selalu berada seimbangan nutrisi
disamping / dekat klien dengan kurang dari kebutuhan
membelai / memegang tangan tubuh persisten
klien
P : Intervensi 2. 1 dan 2. 2
3.7. Menginstruksikan pada pasien untuk dilanjutkan
menggunakan tehnik relaksasi
- klien tarik nafas dalam

3.8. Mendengarkan dengan penuh

perhatian
- Klien terlihat mendengarkan

3.9. Mengidentifikasi tingkat kecemasan

- sedang sampai tinggi
- klien kadang gelisah
- putus asa
- merasa tidak kunjung sembuh
- menyalahkan orang lain

3.10. Memotivasi klien untuk

mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
- Saat nyeri hebat klien merasa
tidak diberi kekuatan
- Tuhan tidak mendengar doanya
- Takut kehilangan suami dan anak
anakanya
- Persepsi klien tentang penyakitnya
masih bisa sembuh pada lukanya

4. 4 4.1. Pertahankan catatan intake dan Rabu, 1 Februari 2017

output yang akurat Jam 21.00
- Balance cairan pershiff dan per 24
jam.............. S : - Klien mengatakan
lebih tenang dan
4.4. Monitor vital sign setiap 1 2 jam lebih ikhlas
 - TD = 100/60 - Merasa lebih dekat
- S = 38 c dengan suami dan
- RR = 22 x/i anak-anaknya
- SPO2 = 99 % - Klien
mengungkapkan
4.5. Berkolaborasi pemberian cairan IV - - bila dipanggil
Infus RL 12 tpm Tuhan sudah siap
dan percaya Tuhan
4.9. Memotivasi keluarga untuk pasti menjaga anak
membantu pasien makan anaknya
- Memberi makan minum diluar
jadwal RS O : - Klien lebih tenang dan
- Membawa makanan kesukaan mengungkapakn
klien tentang kesiapannya
- Menyuapi klien untuk menghadap
sang pencipta
4.10. Kolaborasi dokter jika tanda cairan - Klien fase menerima
berlebih muncul memburuk - TD : 100/60 mmHg
- Adanya odema di tangan dan kaki - Nadi : 89 x/menit
- RR : 18 x/menit
4.11. Mengatur pemberian transfusi
- PRC 1 kantong perhari A : Masalah kekurangan
volume cairan persisten
4.12. Memonitor intake dan urin output
setiap 8 jam P : Lanjutkan intervensi
- Output = 1850 cc 3.5 Melibatkan keluarga
untuk
mendampingi klien
3.7 Mendengarkan
dengan penuh
perhatian

4. 4 4.1. Memonitor suhu sesering mungkin S : - Klien mengatakan

- Suhu = 39 c badan masih terasa
4.2. Memonitor warna dan suhu kulit demam.
- Warna kulit kuning langsat
4.3. Memonitor tekanan darah, nadi dan O : - Akral panas
RR - Suhu = 38,5 c
- TD = 100/60 mmHG - Kulit warna kemerahan
- N = 89 x/i - Turgor kulit tidak
- RR = 28 x/i elastis
4.4. Memonitor penurunan tingkat - Membran mukosa
kesadaran lembab
- Klien masih sadar penuh
4.5. Memonitor WBC, Hb, dan Hc A : Suhu tubuh mulai
- HB = 10,8 g/dl berkurang
4.6. Memonitor intake dan output
 - Klien minum air putih P : Intervensi dilanjutkan
4.7. Memberikan anti piretik 4.7. Memberikan
- Paracetamol infus 1 gr antipiretik
4.8. menyelimuti pasien 4.8. menyelimuti pasien
- Untuk menjaga agar klien tidak 4.9. Untuk menjaga
menggigil Memberikan
4.9. Memberikan Kompres pasien pada Kompres pasien
lipat paha dan aksila pada lipat paha dan
- Klien terlihat mulai berkeringat aksila
Berikan pengobatan untuk mencegah
terjadinya menggigil
5. 5 5.1. Membantu pasien mengembangkan S : Klien mengatakan
spiritualitas diri sedih dengan
- Klien terlihat tenang kondisinya sekarang

5.2. Melibatkan pasien secara aktif pada O : - klien tampak lebih

perawatannya sendiri tenang dan kooperatif
- Klien kooperatif dalam asuhan
keperawatan
5.3. Memonitor kemampuan perawatan
diri A : masalah keputusasaan
- Klien masih total care mulai teratasi sebagian
5.4. Memonitor status fisik pasien
- Klien hemodinamik belum stabil P : Intervensi dilanjutkan
5.5. Membantu pasien untuk 5.3. Memonitor
mengidentifikasi pikiran dan perasaan kemampuan
yang mendasari alam perasaan yang perawatan diri
disfungsional 5.1. Membantu pasien
- Klien terlihat sedih dengan mengembangkan
kondisinya sekarang spiritualitas diri
5.4. Memonitor status fisik
pasien