FORM RM 3.

25c Rev 00

RSUD. Dr. KANUJOSO DJATIWIBOWO BALIKPAPAN

Jln. MT. Haryono No. 656 Ringroad Balikpapan Nomor RM : ……………….…...................................
Telp. (0542) 873901 Fax (0542) 873836
Nama : ………………..…..................................
Tanggal Lahir : ................................................................
JenisKelamin : L / P
OBSERVASI RESTRAIN DAN PERSETUJUAN PELEPASAN (Label Pasien / Affix Patient Identification Label)

RUANGAN :

PENGKAJIAN FISIK DAN MENTAL :

Kesadaran : ........................................................................ GCS : E.....M......V.......
Tanda Vital : Tekanan Darah :...............mmHg Suhu :........0 C Skala Nyeri :...........
Pernafasan :................x/menit Nadi :.......................x/menit
HASIL OBSERVASI *) :
□ Pasien gelisah atau delirium dan berontak
□ Pasien tidak kooperatif
□ Ketidakmampuan dalam mengikuti perintah untuk tidak meninggalkan tempat tidur
□ Pasien kooperatif

PENILAIAN DAN ORDER DOKTER *) :

 Restrain Non Farmakologi
□ Restrain tempat tidur atau bedrail □ Restrain pergelangan kaki
□ Restrain pergelangan tangan □ Kaki kanan
□ Tangan kanan □ Kaki kiri
□ Tangan kiri □ Lain-lain...........................................................
 Restrain Farmakologi :...................................................................................................

RESTRAIN DILANJUTKAN *) :
□ Ya ( lanjutkan ke pengkajian lanjutan di catatan perkembangan terintegrasi dan diobservasi di form observasi khusus )
□ Tidak ( penghentian restrain )
Pengkajian fisik dan mental
Informed Consent Pelepasan Restrain

Balikpapan,............................Jam :...............WITA

Dijelaskan Oleh: Yang Menerima Informasi:

....................................................... .........................................................
(nama dan tanda tangan) (nama dan tanda tangan petugas)

Catatan :
*) : beri tanda ( √ ) sesuai pilihan