No. Rekam Medis : …………………………………………..

Nama : ………………………………………L/P
ASSESMEN NYERI Tgl Lahir / Umur : …………………………………………..
Ruangan : …………………………………………..

Tgl masuk : …………………………………………………….

Tgl Pengkajian : ……………………………jam ………………

KLASIFIKASI ALAT PENGKAJIAN NYERI

Alat Usia Keterangan
Visual 8 tahun ke Pembuatan skala garis dari tidak nyeri sampai nyeri
Analogue scale atas

Numeric rating Skala dengan penyediaan nomor dengan interval 0-10. Semakin mendekati 10 berarti tingkat nyeri tinggi
scale > 4 tahun
dan sebaliknya dengan menunjuk angka tersebut.

Verbal scale > 4 tahun Pembuatan skala dengan rentang 0-10 kemudian klien menyebutkan angka yang menjadi level nyeri,
Semakin mendekati 10 indikasi sangat nyeri
Face Scale 4-12 Dapat menggunakan wong baker face’s scale dengan menyediakan gambar dari skala 1-10
tahun

Total Skor Assesmen Skor Nyeri Assesmen Ulang

Jenis skala yang digunakan Tanggal / Jam Tanggal / Jam Tanggal / Jam Tanggal / Jam Tanggal / Jam
awal

Visual Analogue scale

Numeric rating scale

Verbal scale
Face Scale
Neonatal Infant Pain Scale
Nama / TTD Perawat :

(………………………………………..)