Nuriya Dian Kestriani SS

KSM/Dept. Anestesiologi dan Terapi Intensif

RSUP. Dr. Hasan Sadikin
Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran
Bandung
Penggunaan ceklis di ICU efektif untuk meningkatkan
patient care dan safety

Beberapa aspek perawatan harus dikaji minimal sekali

setiap hari
 FAST HUG

1. Feeding
2. Analgesia (pain management)
3. Sedation
4. Thromboembolic prophylaxis
5. Head-of-bed elevation
6. Ulcer prevention (stress ulcers)
7. Glucose control
Mengapa pasien ICU harus diberikan nutrisi yang tepat ?

- Malnutrisi mempengaruhi outcome pasien sakit kritis

- Penelitian prospektif terhadap 500 pasien yang
dirawat di Inggris  40% mengalami gizi buruk pada
saat masuk rumah sakit dan kehilangan rata-rata 5 %
berat badan selama perawatan
Malnutrisi :
- Gangguan sistem imun  rentan terhadap infeksi
- Gangguan penyembuhan luka
- Peningkatan kejadian dekubitus
- Peningkatan pertumbuhan bakteri pada saluran
pencernaan
- Rekomendasi untuk memulai pemberian nutrisi segera
setelah keadaan pasien memungkinkan

- Apabila pasien sudah mendapatkan tindakan resusitasi

yang adekuat dan memiliki keadaan hemodinamik
yang stabil  tidak menggunakan vasopresor atau bila
menggunakan vasopresor, sudah memiliki perfusi
yang adekuat ( laktat < 2 mmol/L atau bikarbonat >
20 mmol/L)
Bagaimana menentukan kebutuhan nutrisi pada pasien
sakit kritis ?

- Kalorimetri indirek
- Rule of thumb : 25-30 kkal/kg/hari
Hal yang harus diperhatikan pada pasien yang
mendapatkan nutrisi enteral :

- Pasien harus dimonitor untuk tanda-tanda intoleransi

terhadap pemberian makanan
- Dapat berupa keluhan pasien mengenai adanya nyeri
atau distensi abdomen, ada tidaknya flatus,
pergerakan usus dan apabila diperlukan pemeriksaan
radiografi untuk abdomen
- Perhatikan cairan residual lambung, > 250 ml 
pemberian enteral dihentikan dahulu
Terapi tambahan untuk meningkatkan motilitas
gaster  prokinetik

- Erythromycin 250 mg IV
- Metoclopramide 5-10 mg IV
- Azithromycin 250 mg IV
Kapan nutrisi parenteral diberikan ?

- Apabili nutrisi enteral tidak dapat diberikan pada 7

hari pertama di ICU, pemberian nutrisi dapat ditunda,
terutama pada pasien yang sebelumnya sehat tanpa
adanya malnutrisi protein dan kalori.
- Nutrisi parenteral dapat diberikan setelah 7 hari untuk
mempertahankan status nutrisi yang adekuat
- Pada pasien dengan adanya malnutrisi protein dan
kalori, dapat segera diberikan nutrisi parenteral
apabila nutrisi enteral tidak dapat diberikan.
- Pasien yang dirawat di ICU seringkali mengalami
beberapa rangsangan atau tindakan yang
menyebabkan nyeri : penyakit yang dialami, prosedur
invasif, cedera /trauma, pemasangan peralatan non
invasif, perawatan rutin dan imobilitas yang lama.
- Hal ini dapat mempengaruhi pasien secara psikologis
dan fisiologi  tidur yang tidak lelap, disfungsi
pulmonal, memicu respons stress akut yang dapat
bermanifestasi berupa imunosupresi, hiperkoagulasi,
katabolisme protein dan peningkatan konsumsi
oksigen miokardial.
 Bagaimana mengkaji dan memonitor nyeri di ICU?
- Wong-Baker FACES Pain Rating Scale
- Visual Analog Scale
- Verbal Rating Scale

- Tidak semua pasien ICU dapat berkomunikasi

- Pasien dengan ventilasi mekanik  sedasi dan
analgesia  indikator fisiologis ( denyut jantung,
tekanan darah, laju napas )
- Apapun metode yang digunakan, pengkajian ulang
wajib dilakukan
- Misal : Penggunaan opioid 
- Depresi napas
- Menurunkan motilitas usus

- Pertimbangkan selalu untuk menurunkan dosis

Pengobatan apa yang dapat digunakan untuk mengatasi
nyeri di ICU ?

- Nyeri ringan dan sedang  NSAID atau acetaminophen

- Nyeri berat  analgetik opioid ( oxycodone, morphine,
hydromorphone atau fentanyl)
Mengapa sedasi merupakan hal yang penting di ICU ?

- Disebabkan oleh : ketidakmampuan untuk

berkomunikasi dengan anggota keluarga atau petugas
kesehatan, adanya suara berlebihan yang disebabkan
oleh alarm, lampu, stimulasi yang diberikan saat
melakukan pemeriksaan dan gangguan tidur
- Ansietas / kecemasan  agitasi
- Agitation : Suatu keadaan kegelisahan fisik ataupun
psikis.
- Disebabkan oleh ansietas, delirium, nyeri yang tidak
terkontrol dan pemberian/penghentian obat-obatan.
- Akibatnya  disinkroni ventilator, peningkatan
konsumsi oksigen dan kemungkinan terlepasnya
berbagai alat dan kateter yang tidak disengaja
- Obat-obat sedasi  mengurangi ansietas di ICU
Bagaimana melakukan sedasi di ICU?

- Berbagai golongan obat sedasi

PROPOFOL
- Onset cepat dan durasi singkat
- Vasodilatasi perifer  hipotensi (3-26%)
- Propofol (emulsi)  monitor hypertriglyceridemia dan
pancreatitis.
- Propofol-related infusion syndrome (PRIS) :
disritmia, gagal jantung, asidosis metabolik,
rhabdomiolisis
 pemberian dosis tinggi (85 mcg/kg/min).
 BENZODIAZEPIN
- Diazepam, lorazepam dan midazolam
- Diazepam dan midazolam  mula kerja cepat dan
durasi singkat
- Diazepam  dimetabolisme menjadi produk dengan
durasi lama yang terakumulasi dengan pemberian
berulang
- Midazolam  monitor fungsi ginjal dan hepar
- Lorazepam  mula kerja lebih lambat dan durasi lebih
panjang dibandingkan dengan diazepam dan
midazolam
- Klonidine dan dexmedetomidine juga dapat digunakan
sebagai obat sedasi
- Merupakan obat lini ke 4 dan sebagai obat sedasi pada
pasien dengan agitasi refrakter
- Dexmedetomidine menyebabkan depresi napas
minimal
- FDA-approved untuk penggunaan jangka pendek
- Dapat menyebabkan bradikardia dan hipotensi
Bagaimana melakukan pemantauan sedasi di ICU ?

- Ramsay Scale
- Riker Sedation-Agitation Scale
Mengapa venous thromboembolism (VTE) prophylaxis
perlu diberikan pada pasien ICU ?

- Venous thromboembolism (VTE) dapat menyebabkan

deep venous thrombosis (DVT) atau pulmonary
embolism (PE).
- Faktor risiko : stasis aliran vena, kerusakan vaskular
dan gangguan pembekuan darah
- Risiko spesifik untuk pasien ICU : pasien pasca operasi,
trauma, imobilitas, keganasan, usia lanjut, gagal napas
atau gagal jantung, obesitas dan penggunaan kateter
vena sentral
- Venous thromboembolism --> komplikasi serius yang
umum terjadi
- Sekitar 10% kematian di rumah sakit disebabkan oleh
emboli paru
- Kelompok dengan faktor risiko tinggi dapat
diidentifikasi, tetapi sulit untuk memprediksikan mana
yang akan mengalami tromboemboli  harus
dilakukan asesmen untuk risiko dan pemberian
profilaksis
Metode non farmakologis apa yang dapat digunakan
untuk pencegahan VTE ?

- Secara mekanik :
- Graduated Compression Stockings (GCS)
- Intermittent Pneumatic Compression (IPC) devices
- Venous Foot Pump (VFP).

- Alat-alat ini meningkatkan aliran darah vena yang

berasal dari kaki dan mengurangi jumlah darah vena
yang stasis
- Tidak seefektif pemberian pencegahan VTE secara
farmakologis
- Cara ini dapat digunakan pada pasien dengan risiko
tinggi perdarahan
Graduated Compression Stockings (GCS)
Intermittent Pneumatic Compression (IPC) devices
Obat-obatan apa yang dapat digunakan untuk
pencegahan VTE ?

- Heparin 5000 Units s.c setiap 8 jam

- Enoxaparin 30 Units s.c setiap 12 jam (sesuaikan
untuk gangguan ginjal)
- Dalteparin 2500 – 5000 Units s.c setiap 24 jam
(sesuaikan untuk gangguan ginjal)
- Fondaparinux 2.5 mg s.c setiap 24 jam (sesuaikan
untuk gangguan ginjal)
Mengapa kepala tempat tidur harus ditinggikan ?

- Penelitian menunjukkan bahwa peningkatan kepala

tempat tidur sebanyak 30-45 derajat dapat
mengurangi insidensi terjadinya refluks
gastroesofageal dan pneumonia nosokomial pada
pasien yang menggunakan ventilasi mekanik
- Semua pasien dengan pemberian nutrisi enteral di ICU
harus selalu dilakukan pencegahan terjadinya muntah,
refluks dan kemungkinan aspirasi

- Pencegahan  peningkatan kepala tempat tidur

sebanyak 30-45 derajat dan monitoring volume
residual gaster (GRV)

- Perhitungan GRV harus dilakukan setiap hari

- Adanya intoleransi bila : GRV > 250 mL atau adanya

muntah dan regurgitasi
- Apabila didapatkan intolerasi maka dianjurkan untuk
pemberian obat-obatan prokinetik
- Prokinetic harus dihentikan setelah 7 hari pemberian
nutrisi enteral tercapai ( 80% kalori tercapai)
- Bila intoleransi tetap terjadi, pertimbangkan untuk
pemasangan akses nutrisi melalui post pilorik atau
pemberian nutrisi parenteral
Apa yang disebut stress-related mucosal damage?
- Adalah suatu bentuk gastritis berdarah yang terjadi
pada pasien sakit kritis.
- Pasien dengan SRMD memiliki mortalitas lebih tinggi
(57% vs. 24%).
- Patogenesis multifaktorial : hipersekresi asam
lambung, penurunan aliran darah ke mukosa saluran
cerna dan ischemia-reperfusion injury
- Faktor risiko utama SRMD:
- Gagal napas dan menggunakan ventilasi mekanik
minimal 48 jam
- Koagulopati : trombosit < 50,000/mm3, INR > 1.5
atau partial thromboplastin time > 2 kali nilai
kontrol
- Faktor risiko lain :
- Cedera kepala dengan GCS ≤ 10
- Cedera termal melibatkan > 35% luas
permukaan tubuh
- Hepatektomi parsial
- Transplantasi hepar atau ginjal
- Trauma multipel dengan ISS of ≥ 16
- Cedera tulang belakang
- Gagal hepar
- Riwayat perdarahan lambung sebelumnya
- Penggunaan obat-obatan (kortikosteroid,
NSAID)
- hipotensi
Early enteral feeding (dalam 48 jam pertama)dapat
memerikan efek proteksi terhadap perdarahan lambung
pada pasien yang menggunakan ventilasi mekanik
Terapi farmakologis apa yang dapat mencegah
terjadinya stress-related mucosal damage?

- Obat-obat ini berkerja dengan mengurasi sekresi

asam lambung, menetralisir keasaman cairan lambung
atau proteksi secara langsung terhadap mukosa
gastrointestinal

H2 Antagonists
- Cimetidine 300 mg PO or IV setiap 6-8 jam, 50
mg/jam IV infus kontinyu (sesuaikan utk gangguan
ginjal)
- Famotidine 20 mg PO or IV setiap 12 jam (sesuaikan
utk gangguan ginjal)
- Ranitidin 150 mg PO setiap 12 jam, 50 mg IV setiap
6-8 jam, 6.25 mg/jam IV infus kontinyu
Proton Pump Inhibitors

- Lansoprazole 30 mg PO setiap 24 jam

- Omeorazole 20 mg PO setiap 24 jam
- Pantoprazole 40 mg PO atau IV setiap 24 jam

Other
Sucralfate 1 gram PO setiap 6 jam
Mengapa glycemic control penting dilakukan di ICU ?

- Hiperglikemia pada pasien sakit kritis dapat

meningkatkan mortalitas, morbiditas dan biaya
perawatan
- Glycemic control diperlukan pada pasien sakit kritis
untuk membantu mengurangi terjadinya komplikasi
seperti penyembuhan luka yang terhambat,
peningkatan risiko infeksi, gangguan motilitas saluran
cerna, gangguan fungsi kardiovaskular, peningkatan
risiko polineuropati dan risiko gagal ginjal akut
Berapa rekomendasi kadar gula darah pada pasien sakit
kritis di ICU ?

Rekomendasi kadar gula darah pada pasien sakit kritis

adalah 140-180 mg/dL
Strategi apa yang dapat dilakukan untuk dapat
mempertahankan kadar gula darah ?

- Pemberian insulin secara infus kontinyu dapat

diberikan pada pasien yang memiliki kadar gula darah
>180 mg/dL atau pada pasien yang mengalami
hiperglikemi persisten walaupun telah mendapatkan
injeksi insulin
- Harus selalu dilakukan pemantauan tanda-tanda
hiperglikemia : berkeringat, takikardia, kelemahan,
gemetar, tremor, kejang dan koma
- Setiap poin dari FAST HUG akan melibatkan 4 tahap
yang disebut MIAR :
- M: measure (Pengukuran/pemeriksaan)
- I : interpret (mengkaji / menganalisa)
- A: act (bertindak/ pemberian terapi)
- R : reanalysis (mengkaji ulang setelah pemberian
terapi)
Berikanlah pasien anda "a fast hug“minimal sekali setiap har
Crit Care Med. 2005 Jun;33(6)
 FAST HUGS IN BED Please

1. Fluid therapy and feeding

2. Analgesia
3. Sedation
4. Thromboprophylaxis
5. Head up position (30 degrees)
6. Ulcer prophylaxis
7. Glucose control
8. Skin/ eye care and suctioning
9. Indwelling catheter
10.Nasogastric tube
11.Bowel cares
12.Environment (temperature control, appropriate
surroundings in delirium)
13.De-escalation (antibiotik,terapi yg tidak diperlukan)
14.Psychosocial support (pasien,keluarga dan staf)