R E S U M E KEPERAWATAN

Nama klien : Tn.S Tanggal : 10/07/2018

No. Reg : 315218 Diagnosa medis : TURP a/i BPH
Dx. Kep S O A P I E
PRE OPRASI Intervensi NIC : Anxiety S: klien mengatakan cema
Ansietas bd - Klien - Wajahk lien Ansietas Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan reduction setelah mengetahui prose
kurang pajanan mengatakan tampak 1 jam kecemasan yang dirasakan klien operasi yang akan
informasi takut akan tegang berkurang 1. Menjelaskan prosedur dilaksanakan
terkait prosedur dilakukan menjelang KH: Sesuai indicator NOC mencakup apa yang
operasi tindakan operasi NOC: Anxiety level akan dirasakan selama O:
operasi - TD: 130/89 No. Indikator 1 2 3 4 5 tindakan Wajah klien tampak lebih
- Klien mmHg 2. Mendorong pasien tenang namun masih terli
2. Perasaan
mengatakan - HR: 100 mengungkapkan tegang
gelisah
merasa cemas x/mnt perasaan yang dialami Indikator A Tr A
3. Rasa cemas w gt
karena klien 3. Membantu pasien
yang a
takut sakit saat menggunakan teknik
disampaikan l
operasi relaksasi
secara lisan Perasaan 4 5 4
4. Mengkaji tanda
Keterangan: gelisah
kecemasan verbal dan
Rasa cemas 4 5 4
Gelisah Rasa cemas non verbal pasien
1 Insomnia Disampaikan
dengan menangis A: masalah ansietas terata
2 Mengungkapkan Disampaikan 1-2
kalimat yang kata P: Intervensi dilanjutkan j
aneh/tidak wajar klien merasa cemas
3 Menangis Disampaikan
selalu setiap 5
menit
4 Tidak tenang/ Disampaikan
selalu bertanya setiap 15 menit
5 Tidak gelisah Tidak ada
INTRA - Darah yang Risiko Tujuan: Setelah dilakukan tindakan NIC: Bleeding S: -
OPRASI keluar perdarah keperawatan 1-2 jam perdarahan dapat Precaution
Risiko selama an diminimalkan O:
perdarahan tindakan Kriteria hasil: Sesuai indicator NOC 1. Memonitor dengan Jumlah perdarahan 80cc
berhubungan invasive 80 NOC : Blood loss severity ketat perdarahan pada TD: 130/90 mmHg
dengan cc No. Indikator 1 2 3 4 5 pasien Indikator A Tr A
tindakan invasif - TD: 140/80 2. Memonitor tanda- w gt
1. Kehilangan a
mmHg tanda vital terutama
darah yang l
tekanan darah
terlihat Kehilangan 4 5 5
3. Menggunakan
2. TD darah yang
pemotong elektrik
4. Memonitor status terlihat
TD 2 5 3
Keterangan: cairan termasuk intake
dan output
Kehilangan darah TD
A;
1 >200 cc systole > 140,
diastole > 100 Masalah teratasi sebagian
mmHg
2 150-200 cc systole 131 -140, P:
diastole 91 – 100 Lanjutkan intervensi deng
mmHg tetap monitor risiko
3 100-150 cc systole 121 – 130, perdarahan klien
diastole 81 – 90
mmHg
4 50-100 cc systole 110 -120,
diatole 70 – 80
mmHg
5 <50 cc systole < 110,
diastole < 70
mmHg

POST
OPRASI - Klien - klien terlihat Nyeri Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keprawatan NIC: Manajemen nyeri S:
Nyeri Akut b.d. mengatakan merintih akut 1-2 jam maka nyeri yang dirasakan klien Klien mengatakan masih
berkurag
proses terasa nyeri kesakitan 1. melakukan pengkajian sedikit pada luka operasi
pembedahan pada daerah nyeri secara
operasi -RR: 18x/menit NOC: Pain Level komprehensif
-HR: 77x/menit No. Indikator 1 2 3 4 5 meliputi lokasi, O:
-TD : 121/71 1. Skala nyeri karakteristik, - Wajah tampak merint
mmHg onset/durasi, - Skala nyeri 2
-Skala nyeri 2 2 Ekspresi wajah frekuensi, kualitas, Indikator A Tr A
intensitas atau w gt
beratnya nyeri dan a
Keterangan: l
Skala nyeri faktor pencetus
2. Mengobservasi tanda- Skala nyeri 4 5 5
1: skala 1- 10
2: skala 7 – 8 tanda non verbal klien Ekspresi 4 5 4
3: skala 4 – 6 seperti mengernyit wajah
4: skala 2 – 3 atau meringis
5: skala 0 – 1 kesakitan A: Masalah nyeri teratasi
3. mengajarkan klien sebagian
Ekspresi wajah
dan keluarga tekhnik
penurunan nyeri P: lanjutkan intervensi un
secara mengontrol nyeri
nonfarmakologi
seperti tekhnik
5 4 3 2 1 relaksasi nafas dalam
dan distraksi dnegn
pijat di kaki
 RESUME KEPERAWATAN
NAMA KLIEN : Ny. R TANGGAL : 10/07/2018
NO. RM : 323762 DX. MEDIS : SCTP a/i PEB (pre eklamsi berat)
Dx. Kep S O A P I E
PRE OPRASI - Klien mengatakan - G3P2002Ab0 Ansietas Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan Intervensi NIC : Anxiety S: Klien mengatakan bah
Ansietas bd ini kehamilan ke3 1 jam kecemasan yang dirasakan klien reduction klien senantiasa berdoa un
- Usia
kurang terpajan berkurang kelancaran operasinya, ag
informasi dan memiliki kehamilan 39- KH: Sesuai indicator NOC 1. Menjelaskan prosedur diberi kesehatan semua (i
mengenai kesamaan seperti 40 minggu NOC: Anxiety level mencakup apa yang dan bayi)
prosedur bedah kehamilan kedua, No. Indikator 1 2 3 4 5 akan dirasakan selama
- TD 160/100
dd mengeluh tindakan O:
yaitu tekanan mmHg 2. Perasaan
cemas 2. Mendorong pasien Wajah klien tampak lebih
gelisah
darah tinggi saat mengungkapkan tenang namun masih terli
3. Rasa cemas
hamil, dan klien perasaan yang dialami tegang
yang
3. Membantu pasien Indikator A Tr A
takut akan disampaoikan w gt
menggunakan teknik
kondisi dirinya secara lisan a
relaksasi
Keterangan: l
dan anaknya 4. Mengkaji tanda
Perasaan 4 5 4
Gelisah Rasa cemas kecemasan verbal dan
gelisah
1 Insomnia Disampaikan non verbal pasien
Rasa cemas 4 5 5
dengan menangis
2 Mengungkapkan Disampaikan tiap
kalimat yang 1-2 menit A: masalah ansietas terata
aneh/tidak wajar sebagian
3 Menangis Disampaikan
selalu setiap 5 P: Intervensi dipertahanka
menit
4 Tidak tenang/ Disampaikan
selalu bertanya setiap 15 menit
5 Tidak gelisah Tidak ada
INTRA Dilakukan Risiko Tujuan: Setelah dilakukan tindakan NIC: Bleeding S: -
OPRASI tindakan operasi perdarah keperawatan 1-2 jam perdarahan dapat Precaution O:
Risiko SC an diminimalkan Tampak darah keluar saat
perdarahan - Darah yang Kriteria hasil: Sesuai indicator NOC 1. Memonitor dengan dilakukan sayatan
berhubungan keluar NOC : Blood loss severity ketat perdarahan pada Volume darah intra 80cc
dengan selama No. Indikator 1 2 3 4 5 pasien TD: 140/98mmHg
tindakan invasif tindakan 2. Memonitor tanda- Indikator A Tr A
1. Kehilangan
invasive 80 tanda vital terutama w gt
darah yang a
cc tekanan darah
terlihat l
- TD: 3. Memonitor status
2. TD Kehilangan 5 5 5
168/100 cairan termasuk intake
dan output darah yang
mmHg
terlihat
Keterangan:
TD 1 5 2
Kehilangan darah TD
1 >200 cc systole > 140,
diastole > 100 A:
mmHg Masalah perdarahan terat
2 150-200 cc systole 131 -140, sebagian
diastole 91 – 100
mmHg P:
3 100-150 cc systole 121 – 130, Lanjutkan intervensi dneg
diastole 81 – 90
tetap monitor risiko
mmHg
4 50-100 cc systole 110 -120, perdarahan klien
diatole 70 – 80
mmHg
5 <50 cc systole < 110,
diastole < 70
mmHg
POST - Klien - TD: Nyeri Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keprawatan NIC: Manajemen nyeri S:
OPRASI mengatakan 16=50/90 akut 1-2 jam maka nyeri yang dirsakan klien Klien mengatakan masih
Nyeri Akut b.d. nyeri pada luka - RR:
berkurag 1. melakukan pengkajian sedikit pada luka operasi
terputusnya bekas operasi 20x/menit nyeri secara
NOC: Pain Level
kontinuitas P: bertambah jika komprehensif O:
- N: 82x/menit No. Indikator 1 2 3 4 5
jaringan dd bergerak meliputi lokasi, - Skala nyeri 2
klien mengeluh Q: ditusuk-tusuk 1. Skala nyeri karakteristik,
nyeri R: perut bawah onset/durasi, Indikator A Tr A
S: 4 2 Ekspresi wajah frekuensi, kualitas, w gt
T: hilang timbul intensitas atau a
l
Keterangan: beratnya nyeri dan
Skala nyeri faktor pencetus Skala nyeri 3 5 4
1: skala 1- 10 2. Mengobservasi tanda- Ekspresi 3 5 4
2: skala 7 – 8 tanda non verbal klien wajah
3: skala 4 – 6 seperti mengernyit
4: skala 2 – 3
atau meringis A: Masalah nyeri teratasi
5: skala 0 – 1
kesakitan sebagian
Ekspresi wajah 3. mengajarkan klien
dan keluarga tekhnik P: lanjutkan intervensi un
penurunan nyeri mengontrol nyeri
secara
nonfarmakologi
5 4 3 2 1 seperti tekhnik
relaksasi nafas dalam
dan distraksi dnegn
pijat di kaki

RESUME
Nama klien : Tn.A Tanggal : 12/07/2018
No. Reg : 212080 Diagnosa medis : Pterigium
Dx. Kep S O A P I E
PRE OPRASI Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 Intervensi NIC : Anxiety S: klien mengatakan lebih
Ansietas b.d. - Klien mengeluh - wajah - Ansietas jam kecemasan klien berkurang reduction tenang setelah mengetahu
kurang cemas dengan klien KH: sesuai indikator NOC prosedur operasi
mengetahui operasi yang tampak NOC: Tingkat Kecemasan 1. Menjelaskan prosedur
prosedur akan tegang No. Indikator 1 2 3 4 5 mencakup apa yang O: wajah klien tampak
pembedahan dd dijalaninya - TD: akan dirasakan selama tenang
mengeluh takut 2. Perasaan Indikator A Tr A
- Klien 158/86 tindakan
mengatakan mmHg gelisah w gt
2. Mendorong pasien
belum pernah - HR: 3. Rasa cemas a
operasi mengungkapkan l
115x/mnt yang
sebelumnya - RR: perasaan yang dialami Perasaan 4 5 4
disampaoikan
20x/menit 3. Membantu pasien gelisah
secara lisan
menggunakan teknik Rasa cemas 4 5 5
Keterangan: relaksasi
4. Mengkaji tanda
Gelisah Rasa cemas kecemasan verbal dan A: masalah teratasi sebag
1 Insomnia Disampaikan non verbal pasien
dengan menangis P: lanjutkan interfensi tek
2 Mengungkapkan Disampaikan tiap relaksasi nafas dalam dan
kalimat yang 1-2 menit pengurangan cemas
aneh/tidak wajar
3 Menangis Disampaikan
selalu setiap 5
menit
4 Tidak tenang/ Disampaikan
selalu bertanya setiap 15 menit
5 Tidak gelisah Tidak ada

INTRA OPRASI
Kerusakan - Terdapat Kerusakan Tujuan: Setelah dilakukan tindakan NIC: Perawatan daerah S: -
Integritas luka eksisi integritas keperawatan 1-2 jam integritas jaringan area sayatan
Jaringan b.d. di area mata jaringan dapat terkontrol 1. Jelaskan prosedur pada O:
tindakan Terdapat NOC : Penyembuhan Luka: Primer pasien - Terdapat balutan kasa
pembedahan perdarahan Indikator 1 2 3 4 5 2. Monitor proses dalam kondisi bersih
yang No. penyembuhan di area mata kanan
minimal 1 Memperkiraka daerah sayatan - terdapat luka post opr
- Luka n (kondisi) 3. Bersihkan daerah yang tertutup kasadan
tertutup kulit sekitar sayatan dengan hipafix
perban dan 2 Memperkiraka pembersih yang tepat - kondisi luka bersih
hipafik n (kondisi) tepi 4. Monitor sayatan untuk Indikator A Tr A
luka tanda dan gejala w gt
infeksi a
3 Pembentukan
5. Gunakan kapas steril l
bekas luka
untuk menutup dan Memperkir 3 5 4
membersihkan jaitan akan
Keterangan:
pada luka (kondisi)
1: Tidak Ada
6. Berikan plaster untuk kulit
2: Terbatas
menutup
3: Sedang Memperkir 3 5 4
7. Berikan salep
4: Besar akan
antiseptik
5: Sangat Besar (kondisi)
tepi luka
Pembentuk 4 5 4
an bekas
luka

A: masalah teratasi sebag

P: Lakukan perawatan luk

post oprasi dengan baik d
monitor munculnya tanda
dan gejala infeksi
POST OPRASI
Nyeri Akut b.d. - Klien - Klien nyeri akut Tujuan: Setelah dilakukan tindakan NIC: Manajemen nyeri S: Klien mengatakan nyer
proses mengeluh tampak keprawatan 1-2 jam maka nyeri yang 1. melakukan pengkajian berkurang
pembedahan kesakitan di kesakitan dirsakan klien berkurag nyeri secara
mata kanan - RR: KH: komprehensif O:
Skala nyeri 3 20x/menit NOC: pain level - skala nyeri 2
- HR: No. Indikator 1 2 3 4 5 meliputi lokasi,
100x/menit karakteristik, Indikator A Tr A
1. Skala nyeri w gt
onset/durasi,
a
2 Ekspresi wajah frekuensi, kualitas,
l
intensitas atau
Skala nyeri 4 5 5
beratnya nyeri dan
Keterangan:
faktor pencetus Ekspresi 4 5 5
Skala nyeri
1: skala 1- 10 2. Mengobservasi tanda- wajah
2: skala 7 – 8 tanda non verbal klien
3: skala 4 – 6 seperti mengernyit A: masalah teratasi
4: skala 2 – 3 atau meringis
5: skala 0 – 1 kesakitan P: lanjutkan intervensi
monitor keluhan klien
3. mengajarkan klien
Ekspresi wajah
dan keluarga tekhnik
penurunan nyeri
secara
nonfarmakologi
seperti tekhnik
5 4 3 2 1 relaksasi nafas dalam
dan distraksi dnegn
pijat di kaki