RESUME

Nama klien : Ny M Tanggal : 19/ 03/ 2019

Dilakukan Tindakan : Pembedahan Diagnosa medis : Meningioma

Dx. Kep S O A P I E
PRE OPRASI Klien Wajah tampak Dx. Tujuan: Setelah dilakukan tindakan Intervensi NIC : S: klien
Ansietas mengatakan tegang dan Keperawat keperawatan 1 jam kecemasan yang Pengurangan mengatakan cemas
takut akan ketakutan, an: dirasakan klien berkurang Kecemasan berkurang setelah
dilakukan HR: 98 x/menit Ansietas 1. Menjelaskan mengetahui
tindakan operasi TD : 110/70 KH: Sesuai indicator NOC prosedur prosedur operasi
RR : 25 x/menit NOC: Tingkat Kecemasan mencakup apa yang akan
Akral dingin No Indikator 1 2 3 4 5 yang akan dilaksanakan
1. wajah tegang dirasakan selama
tindakan O:
2. Rasa cemas
yang 2. Dorong pasien Wajah klien tampak
disampaikan mengungkapkan lebih tenang namun
secara lisan perasaan yang masih ketakutan
Keterangan dialami
1 1: Ya 5: Tidak 3. Bantu pasien A: masalah
2 1: > 5 kali selama perisapan op
menggunakan ansietas teratasi
2: 4 – 5 kali
3: 2 - 3 kali teknik relaksasi sebagian
4: 1 – 2 kali 4. Kaji tanda
5: tidak ada
kecemasan verbal
dan non verbal
pasien

INTRA
OPRASI
Risiko - Dilakukan Risiko Tujuan: Setelah dilakukan tindakan NIC: Pencegahan S: -
perdarahan tindakan perdaraha keperawatan 1-2 jam perdarahan dapat Perdarahan O:

berhubungan Pembedahan n diminimalkan 1. Monitor dengan Perdarahan

Kriteria hasil: Sesuai indicator NOC ketat berkurang dengan
dengan
NOC : Keparahan Kehilangan Darah perdarahan dilakukan tindakan
tindakan
No. Indikator 1 2 3 4 5 pada pasien reseksi
invasif
1. kehilangan 2. Monitor tanda- menggunakan
darah yang tanda vital pemotong elektrik
kelihatan terutama A;
2. penurunan tekanan darah Masalah
tekanan 3. Gunakan perdarahan teratasi
darah pemotong sebagian
Keterangan:
1. 1: > 200 ml elektrik P:
2: 150 ml 4. Monitor status Lanjutkan
3: 100 ml
4: 50 ml cairan termasuk intervensi dnegan
5: < 50 ml intake dan tetap monitor risiko

2. 1: 60/40 - 80/40 mmHg output perdarahan klien

2: 81/41 – 99/69 mmHg
3: 100/70 – 119/79 mmHg
4: > 130/90 mmHg
5: 120/80 – 129/89 mmHg

POST
OPRASI
Resiko jatuh - - pasien masih Resiko Tujuan: Setelah dilakukan tindakan NIC: Pencegahan S: -
 dalam pengaruh Jatuh keprawatan 1-2 jam maka tidak terjadi jatuh O:
1. Identifikasi
anastesi jatuh pada pasien - Pasien masih
perilaku pasien yang
KH: dibawah
mempengaruhi
NOC: kejadian jatuh pengaruh
kejadian jatuh
2. Kunci branker anastesi
indikator 1 2 3 4 5
- Pasien sudah
(tempat tidur) pasien
Jatuh dari 3. Berikan tampat tenang
5
tempat tidur penanda untuk A: Masalah teratasi
membeirkan sebagian
Keterangan: peringatan pada staff
1 : Ya bahwa pasien P: lanjutkan
5 : Tidak
beresiko jatuh intervensi untuk
4. Pasang pagar mencegah kejadia
pengaman tempat jatuh di ruang
tidur perawatan
5. Pastikan pasien
tidak ditinggal
sendirian

RESUME
Nama klien : Tn. S Tanggal : 21 / 02/ 2019
Dilakukan Tindakan : TURP Diagnosa medis : BPH

Dx. Kep S O A P I E
PRE OPRASI Intervensi NIC : S: klien
Ansietas Klien Wajah Ansietas Tujuan: Setelah dilakukan tindakan Pengurangan mengatakan cemas

mengatakan tampak keperawatan 1 jam kecemasan yang Kecemasan berkurang setelah

dirasakan klien berkurang 1. Menjelaskan mengetahui
takut akan tegang dan
KH: Sesuai indicator NOC prosedur mencakup prosedur operasi
dilakukan ketakutan
NOC: Tingkat kecemasan apa yang akan yang akan
tindakan TD: 130/90
No. Indikator 1 2 3 4 5 dirasakan selama dilaksanakan
operasi dan mmHg
1. Wajah tegang tindakan
ingin segera HR: 82 2. Dorong pasien O:
2. Rasa cemas
dilakukan x/menit mengungkapkan Wajah klien tampak
yang
tindakan RR : 22 perasaan yang lebih tenang namun
disampaikan
operasi x/menit dialami masih ketakutan
secara lisan
Keterangan 3. Bantu pasien
1. 1: Ya 5: Tidak menggunakan teknik A: masalah
2. 1: > 5 kali selama perisapan relaksasi ansietas teratasi
op 4. Kaji tanda sebagian
2: 4 – 5 kali
3: 2 - 3 kali kecemasan verbal
4: 1 – 2 kali dan non verbal
3. 5: tidak ada
pasien

INTRA OPRASI
Hipotermi Tujuan: Setelah dilakukan tindakan NIC: Temperrature S: -
- Akral Hipotermi
keperawatan 1-2 jam hipotermi dapat Regulation O:
- Klien dingin
diminimalkan 1. Monitor tanda-tanda TD : 130/90 mmHg
mengatakan - Suhu
Kriteria hasil: Sesuai indicator NOC hipotermi N : 90x/menit
kedinginan lingkun
 gan NOC : Thermoregulation 2. Monitor TD, nadi, RR : 23x/menit
yang No. Indikator 1 2 3 4 5 RR, suhu, warna S : 36C
dingin. 1. Suhu tubuh √ kulit - Pasien
dalam 3. Selimuti pasien mendapat
rentang 4. Tingkatkan intake terapi cairan ns
normal Cairan. 3 flash
2. Nadi dan rr √ A;
dalam Masalah hipotermi
rentang teratasi sebagian
normal P:
Keterangan:
3. 1: 32C Lanjutkan
2: 33C intervensi dnegan
3: 35C
4: 36C tetap monitor risiko
5: 37C hipotermi klien
4. 1: 50x/menit & 10x/menit
2: 60x/menit & 15x/menit
3: 70x/menit & 18x/menit
4: 80x/menit & 19x/menit
5: 90-100x/menit & 20x/menit

POST OPRASI NIC: Temperrature

Resiko jatuh - Akral Hipotermi Tujuan: Setelah dilakukan tindakan Regulation
keperawatan 1-2 jam hipotermi dapat 1. Monitor tanda- S: -
- dingin
diminimalkan tanda hipotermi O:
- Suhu
Kriteria hasil: Sesuai indicator NOC 2. Monitor TD, TD : 120/90 mmHg
lingkungan
NOC : Thermoregulation nadi, RR, suhu, N : 100x/menit
 yang No. Indikator 1 2 3 4 5 warna kulit RR : 22x/menit
dingin 1. Suhu tubuh √ 3. Selimuti pasien S : 36C
dalam 4. Tingkatkan - Pasien
rentang intake Cairan. mendapat
normal terapi cairan ns
2. Nadi dan rr √ 3 flash
dalam A;
rentang Masalah hipotermi
normal teratasi sebagian
Keterangan:
1. 1: 32C P:
2: 33C Lanjutkan intervensi
3: 35C
4: 36C dnegan tetap
5: 37C monitor risiko
2. 1: 50x/menit & 10x/menit hipotermi klien
2: 60x/menit & 15x/menit
3: 70x/menit & 18x/menit
4: 80x/menit & 19x/menit
5: 90-100x/menit & 20x/menit

RESUME
Nama klien : Tn N Tanggal : 19/ 03/ 2019
Dilakukan Tindakan : Repair Collateral ligament DIP index tyser Diagnosa medis : Collateral
ligament DIP index tyser

Dx. Kep S O A P I E
PRE OPRASI Klien Wajah tampak Dx. Tujuan: Setelah dilakukan tindakan Intervensi NIC : S: klien
Ansietas mengatakan tegang dan Keperawat keperawatan 1 jam kecemasan yang Pengurangan mengatakan cemas
takut akan ketakutan, an: dirasakan klien berkurang Kecemasan berkurang setelah
dilakukan HR: 98 x/menit Ansietas 5. Menjelaskan mengetahui
tindakan operasi TD : 110/70 KH: Sesuai indicator NOC prosedur prosedur operasi
RR : 25 x/menit NOC: Tingkat Kecemasan mencakup apa yang akan
Akral dingin No Indikator 1 2 3 4 5 yang akan dilaksanakan

1. wajah tegang
dirasakan selama
tindakan O:
2. Rasa cemas
6. Dorong pasien Wajah klien tampak
yang
mengungkapkan lebih tenang namun
disampaikan
secara lisan perasaan yang masih ketakutan
Keterangan dialami
3 1: Ya 5: Tidak 7. Bantu pasien A: masalah
4 1: > 5 kali selama perisapan op menggunakan ansietas teratasi
2: 4 – 5 kali
3: 2 - 3 kali teknik relaksasi sebagian
4: 1 – 2 kali 8. Kaji tanda
5: tidak ada kecemasan verbal
dan non verbal
pasien
INTRA
OPRASI
Hipotermi - Dilakukan Risiko Tujuan: Setelah dilakukan tindakan NIC: Pencegahan S: -
tindakan perdaraha keperawatan 1-2 jam perdarahan dapat Perdarahan O:

Pembedahan n diminimalkan 5. Monitor dengan Perdarahan

Kriteria hasil: Sesuai indicator NOC ketat berkurang dengan
NOC : Keparahan Kehilangan Darah perdarahan dilakukan tindakan
 No. Indikator 1 2 3 4 5 pada pasien reseksi
1. kehilangan 6. Monitor tanda- menggunakan
darah yang tanda vital pemotong elektrik
kelihatan terutama A;
2. penurunan tekanan darah Masalah
tekanan 7. Gunakan perdarahan teratasi
darah pemotong sebagian
Keterangan:
3. 1: > 200 ml elektrik P:
2: 150 ml 8. Monitor status Lanjutkan
3: 100 ml
4: 50 ml cairan termasuk intervensi dnegan
5: < 50 ml intake dan tetap monitor risiko

4. 1: 60/40 - 80/40 mmHg output perdarahan klien

2: 81/41 – 99/69 mmHg
3: 100/70 – 119/79 mmHg
4: > 130/90 mmHg
5: 120/80 – 129/89 mmHg

POST
OPRASI
Resiko jatuh - - pasien masih Resiko Tujuan: Setelah dilakukan tindakan NIC: Pencegahan S: -
dalam pengaruh Jatuh keprawatan 1-2 jam maka tidak terjadi jatuh O:
6. Identifikasi
anastesi jatuh pada pasien - Pasien masih
perilaku pasien yang
KH: dibawah
mempengaruhi
NOC: kejadian jatuh pengaruh
kejadian jatuh
7. Kunci branker anastesi
 (tempat tidur) pasien - Pasien sudah
indikator 1 2 3 4 5 8. Berikan
tampat tenang
Jatuh dari penanda untuk
A: Masalah teratasi
5 membeirkan
tempat tidur sebagian
peringatan pada staff

Keterangan: bahwa pasien

P: lanjutkan
2 : Ya beresiko jatuh
5 : Tidak 9. Pasang pagar intervensi untuk
pengaman tempat mencegah kejadia
tidur jatuh di ruang
10. Pastikan pasien perawatan
tidak ditinggal
sendirian