ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA LANSIA Ny.

T DENGAN HIPERTENSI DI
DESA Sumber Lor KEC. BABAKAN KAB. CIREBON

Oleh :

Nurul Holisoh

1811020318

6E

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN S1

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO

2021
 LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN HIPERTENSI
KEPERAWATAN GERONTIK

A. Pengertian Hipertensi
Hipertensi adalah keadaan seseorang yang mengalami peningkatan tekanan darah
diatas normal sehingga mengakibatkan peningkatan angka morbiditas maupun mortalitas,
tekanan darah fase sistolik 140 mmHg menunjukkan fase darah yang sedang dipompa oleh
jantung dan fase diastolik 90 mmHg menunjukkan fase darah yang kembali ke jantung
(Triyanto, 2014).
B. Etiologi
Elastisitas dinding aorta menurun, Katub jantung menebal dan menjadi kaku,
Kemampuan jantung memompa darah menurun 1% setiap tahun sesudah berumur 20
tahun kemampuan jantung memompa darah menurun menyebabkan menurunnya kontraksi
dan volumenya, Kehilangan elastisitas pembuluh darah Hal ini terjadi karena, kurangnya
efektifitas pembuluh darah perifer untuk oksigenasi, Meningkatnya resistensi pembuluh
darah perifer, Faktor keturunan, Umur ( jika umur bertambah maka TD meningkat ), Jenis
kelamin, Ras, Kebiasaan hidup.
C. Tanda dan Gejala
Menurut Rokhaeni (2001), manifestasi klinis beberapa pasien yang menderita
hipertensi yaitu : Mengeluh sakit kepala, pusing Lemas, kelelahan, Sesak nafas, Gelisah,
Mual Muntah, Epistaksis, Kesadaran menurun.
D. Patofisiologi
Peningkatan curah jantung dapat terjadi melalui 2 cara yaitu peningkatan volume
cairan (preload) dan rangsangan syaraf yang mempengaruhi kontraktilitas jantung.
E. Pathway
Faktor predisposisi: usia, jenis kelamin, stress, kurang olahraga, genetik, konsentrasi
garam.

Kerusakan vaskuler pembuluh darah

Perubahan struktur

Penyumbatan pembuluh darah

Penyumbatan pembuluh darah vasokonstriksi

 Gangguan sirkulasi otak

Resistensi pembuluh darah otak

Nyeri tengkuk/kepala

Gangguan pola tidur

Sumber : Huda Nurarif & Kusuma H., (2015)
F. Pemeriksaan Penunjang
Hemoglobin / hematokrit : Untuk mengkaji hubungan dari sel – sel terhadap volume
cairan ( viskositas ) dan dapat mengindikasikan factor - factor resiko seperti
hiperkoagulabilitas, anemia. BUN : Memberikan informasi tentang perfusi ginjal Glukosa
Hiperglikemi (diabetes mellitus adalah pencetus hipertensi) dapat diakibatkan oleh
peningkatan katekolamin (meningkatkan hipertensi), Kalium serum : Hipokalemia dapat
megindikasikan adanya aldosteron utama ( penyebab ) atau menjadi efek samping terapi
diuretik. Kalsium serum : Peningkatan kadar kalsium serum dapat menyebabkan hipertensi
Kolesterol dan trigliserid serum : Peningkatan kadar dapat mengindikasikan pencetus
untuk / adanya pembentukan plak ateromatosa ( efek kardiovaskuler ) Pemeriksaan tiroid :
Hipertiroidisme dapat menimbulkan vasokonstriksi dan hipertensi Kadar aldosteron
urin/serum : Untuk mengkaji aldosteronisme primer ( penyebab )Urinalisa : Darah,
protein, glukosa mengisyaratkan disfungsi ginjal dan atau adanya diabetes. Asam urat,
Steroid urin, IVP, Foto dada, CT scan, EKG
G. Fokus Pengkajian
Identitas Pasien/klien, Riwayat penyakit : Hipertensi, Aktivitas / Istirahat : nyeri ketika
terlalu lama bekerja atau beraktivitas
H. Diagnosa Keperawatan
 Nyeri kronis berhubungan dengan proses penyakit
 Insomnia berhubungan dengan ansietas
 Risiko jatuh berhubungan dengan kesulitan gaya berjalan
Intervensi
 Nyeri kronis berhubungan dengan proses penyakit
Pain management
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif.
Observasi reaksi non verbal dari ketidak nyamanan.
Monitor TTV
 Ajarkan tehnik non farmakologi (relaksasi dengan tarik nafas dalam dan senam
ergonimis)

Daftar Pustaka

Dooengoes, E Marilynn. et al. 2000 : Rencana Asuhan Keperawatan.Pedoman Untuk

Pedoman Dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. edisi 3. Jakarta: EGC.

Nurarif .A.H. dan Kusuma. H. (2015). APLIKASI Asuhan Keperawatan Berdasarkan

Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Jogjakarta: MediAction.
Smeltzer, Suzzane C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner dan
Suddarth. Jakarta: EGC
Triyanto, E. (2014). Pelayanan keperawatan bagi penderita Hipertensi Secara Terpadu.
Yokyakarta: Graha Ilmu.
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. Pengkajian

Tanggal : 03 Mei 2021 Jam : 09.00 WIB

1. Identitas Klien :

a. Nama : Ny. T

b. Umur : 78 Tahun

c. Alamat : Blok Ramyang, Rt/Rw 001/002 Desa

sumberlor

Kec.Babakan ,Kab. Cirebon

d. Pendidikan : Tidak Sekolah

e. Jenis kelamin : Perempuan

f. Suku Bangsa : Jawa

g. Agama : Islam

h. Status Perkawinan : Sudah menikah

i. Orang paling dekat untuk di hubungi : Anak dan cucu-cucunya

2. Status Kesehatan Saat Ini.

a. Keluhan Utama

Klien mengatakan selalu pusing, pusingnya memutar dan nyeri di bagain kepala seperti
cenat cenut dan pada linu dan suka pegal-pegal, suka sesak nafas secara tiba-tiba.

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien mengatakan bahwa sering pusing dan keliengan, klien mengatakan punya riwayat
hipertensi kurang lebih sudah 10 tahun TD: 170/90 mmHg RR: 27 x / menit N: 84 x/
menit S: 36,8 C , selain pusing klien juga mengeluh bahwa badan nya sering pegal-
pegal dan sesekali kaku. Pasien mengatakan bahwa telapak kakinya suka nyeri dengan
 sekala nyeri 6, nyeri kalau di bawa berjalan yang terlalu lama terkadang nyerinya
hilang timbul.

3. Riwayat Kesehatan Dahulu.

Klien mengatakan bahwa 3 bulan yang lalu pasien sering BAB keluar darah sehingga klien
memeriksakan diri ke dokter lalu di sarankan untuk di rawat selama beberap hari di rumah
sakit.dan pasien pernah jatuh karena pusing kepala yang berasa muter muter setelah di
periksakan ke dokter ternyata hipertensi klien naik.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga.

Klien mengatakan bahwa didalam keluarganya yang memiliki hipertensi adalah

anaknya.Namun didalam keluarga tidak ada yang memiliki riwayat DM.

5. Pemeriksaan Fisik

Dilengkapi pengukuran status fungsional klien

a. Keadaan umum

Kelelahan : klien merasa lelah setelah melakukan aktivitas yang menurutnya berat.

Perubahan BB setahun ini : klien tidak mengalami penurunan BB yang drastis.

Perubahan nafsu makan : klien kurang nafsu saat makan.

Demam : klien tidak terlalu demam, S = 36,8̊C

Keringat malam : klien tidak berkeringan banyak saat malam hari.

Kesulitan tidur : klien selalu terbangun di malam hari dan sulit untuk kembali tidur

Sering pilek, infeksi : klien kadang kadang suka pilek, tidak ada infeksi

TB : 148 cm, BB : 40 kg

Postur tubuh : sedikit bungkuk

Penilaian terhadap seluruh status kesehatan

Ket :
 Klien merasa lelah setelah melakukan aktivitas yang menurutnya berat, dalam setahun
ini klien tidak mengalami penurunan BB yang drastis, klie memiliki perubahan nafsu
makan bahwa klien kurang nafsu makan, BB klien skarang 40 kg dan TB 140 cm klien
memiliki postur tubuh yang sedikit bungkuk, pada malam hari klien kadang kadang
memiliki kesulitan tidur yang sering terbangun di malam hari dan sulit untuk kembali
tidur tiap malam klien tidak berkeringat malam yang berlebih, pasien kadang kadang
pilek tetapi tifak adanya infeksi dan klien tidak terlalu demam suhuklien 36,8 C.

b. Sistem Integumen

Lesi atau luka : tidak ada

Pruritus : tidak ada

Perubahan pigmen kulit : perubahan pigmen pada kulitnya menjadi lebih gelap

Perubahan tekstur kulit : turgor kulit tidak elastis

Kulit kering : kulit kering

Keratosis : tidak ada

Sering memar/ haematoma

Kelainan pada rambut / rontok

Kelainan pada kuku : tidak ada

Kelainan pada jari kaki : tidak ada

Penurunan respons terhadap ketajaman dan ketumpulan : tidak ada

Penurunan sensitivitas sentuhan : terjadi penurunan sensitivitas sentuhan

Warna kulit : kuning lansat

Suhu : akral hangat

Pola penyembuhan luka

Ket :
 Kulit klien berwarna kuning langsat kulit klien mengalami perubahan pigmentasi pada
kulitnya menjadi lebih gelap dan turgor kulit tidak elastis kulit kering dan berakral
hangat.

c. Sistem Hemopoitik

Perdarahan : tidak terdapat adanya pendarahan atau memar yang abnormal.

Pembengkakan kelenjar limfa : klien tidak di dapatkan adanya pembekakan kelenjar

limfa.

Conjungtiva anemis : conjungtiva anemis

Muka pucat : muka tidak pucat

Kadar haemoglobin : -

Ket :

Pada tubuh klien tidak terdapat adanya pendarahan atau memar yang abnormal, tidak di
dapatkan pula pembengkak kelnjar limfa pada klien, konjungtiva klien anemis tetapi
muka klien tidak pucat.

d. Sistem Penginderaan

Mata

 Perubahan Penglihatan : klien mengalami perubahan penglihatan

 Penggunaan kacamata : tidak menggunakan kacamata

 Nyeri pada mata : tidak ada

 Air mata berlebih : klien terlihat mengeluarkan air mata yang berlebih

 Ptosis : mata klien mengalami kendur (kantung mata jatuh kebawah)

 Edema sekitar mata : tidak ada

 Diploppia : klien kadang jika melihat sering seperti ada 2 bayangan

 Penglihatan kabur : klien mengalami penglihatan yang kabur

 Kekeringan pada mata : tidak ada

 Penggunaan obat tetes mata : tidak menggunakan obat tetes mata

 Fotopobia : tidak ada

 Kesulitan menentukkan objek yang jauh : klien kesulitan menentukan objek yang
jauh

 Kesulitan menentukkan objek yang dekat : tidak ada

 Adanya halo (seperti melihat pelangi) : tidak ada

 Riwayat infeksi : tidak ada

 Peningkatan TIO (Tekanan Intra Okuler) : tidak ada

 Riwayat operasi

Ket :

Penglihatan mata klien mengalami perubahan dan penglihatan yang mulai sudah
kabur kadang-kadang untuk melihat seperti ada 2 bayangan, mata klien yang yang
sering keluar air mata yang berlebih terkadang kesukitan menentukan objek yang
jauh dan mata klien sudah mengalami kendur kantung mata jatuh kebawah.

Hidung

 Mendengkur : tidak ada

 Epistaksis : tidak ada

 Iritasi mukosa hidung : tidak ada

 Penurunan Ketajaman penciuman : klien mengalami penurunan ketajaman

penciuman tidak bisa membedakan bau yang begitu tajam

 Nyeri pada sinus : tidak ada

 Penggunaan obat nasal : tidak ada

 Riwayat infeksi : tidak ada

  Penilaian kemampuan olfaktori

Ket :

klien mengalami penurunan ketajaman penciuman klien tidak mampu membedakan

dalam mencium sesuatu kecuali yang berbau tajam

Lidah / Perasa

 Penurunan sensasi rasa : tidak mengalami penurunan sensai rasa pada saat makan

 Lidah kotor dan pecah – pecah : lidah klien sedikit kotor dan pecah-pecah

Ket :

Klien tidak mengalami penuruann sensai rasa ketika makan dan lidah klien
sedikitkotordanpecah-pecah.

Telinga

Keluhan

Simetris : telinga simetris

Tinitus : tidak ada

Penurunan pendengaran kanan / kiri : tidak ada penurunan pedengaran

Serumen : sedikit

Penggunaan obat tetes telinga/obat lain : tidak ada

Ket :

Telinga klien berbentuk simetris sedikit ada serumen dan tidak mengalami penurunan
pada pendengaran kananataupun yang kiri.

e. Sistem Pencernaan

 Dysfagia : tidak ada

 Nyeri ulu hati : kadang - kadang merasakan nyeri ulu hati

 Mual / muntah : mual muntah

  Penurunan nafsu makan : terjadi penurunan nafsu makan

 Odinofagia (nyeri saat menelan)

 Nyeri perut bagian kiri bawah : kadang kadang nyeri perut bagian kiri bawah

 Nyeri tekan daerah ulu hati : terdapat nyeri tekan daerah ulu hati

 Benjolan atau massa pada abdomen

 Diare : tidak ada

 Konstipasi : terkadang konstipasi

 Hemmorhoid : tidak ada

 Perfarahan pada rectum : pendarahan pada rectum

 Keutuhan gigi : sudah ada yang tanggal

 Penggunaan gigi palsu : tidak ada

 Perdarahan gusi : gusi sering berdarah

 Karies gigi : terdapat karies gigi

 Halitosis : terdapat halitosis

 Penggunaan obat-obatan : sering menggunakan obat obatan dan jamu.

Ket :

Pasien mengatakan bahwa sering mual muntah bahkan sesekali muntah terdapat
nyeri tekan pada abdomen dan ulu hati klien, nafsu makan klien menurun hanya
ketika makan hanya kurang dari 1/2 porsi, pasien terkadang mengalami konstipasi
dan susah BAB ketika BAB klien mengalami pendarahan pada bagian rectum.
Pasien pernah di diagnosa oleh dokter gejala hemoroid.Klien sering mengonsumsi
obat obatan atau jamu, Klien juga tidak memiliki gigi yang utuh gigi klien sudah ada
yang tanggal ketika berbicara mengeluarkan bau mulut yang tidaksedap.

f. Sistem Pernafasan
  Batuk : klien kadang - kadang suka batuk

 Sesak nafas : suka sesak nafas secara tiba-tiba

 Sputum : tidak ada sputum

 Nyeri dada saat bernafas : tidak ada

 Kesimetrisan ekspansi paru : tidak ada

 Kesimetrisan taktil premitus : Normal

 Hemaptoe : tifak ada

 Wheezing : tidak ada

 Respirasi rate reguler/irreguler : reguler

Ket :

Klien mengatak bahwa kadang-kadang suka batuk tetapi tidak ada sputum dan suka
sesak nafas secara tiba-tiba tetapi hanya sebentar kesimetrisan taktil premitus normal
dan teapirasi rate didapatkan dari hasil pemeriksaan reguler.

g. Sistem Kardiovaskuler

 Nyeri dada : terkadang suka nyeri dada

 Palpitasi : tidak ada

 Pusing : klien selalu pusing, pusingnya memutar dan nyeri di bagain kepala seperti
cenat cenut

 Peningkatan JVP (Jugularis Vena Pressure) : tidak ada

 Edema kaki/tungkai : tidak ada

 Varises : tidak ada

 Akral dingin : terdapat akral dingin pada bagian telapak kaki

 Heart rate reguler/irreguler : reguler

 Ket :

Klien merasakan terkadang suka nyeri dada, klien selallu merasaan pusing yang
memutar atau kliengan tidak terdapat adanya edema kaki atau tungkai dan terasa
akral dingin pada telapak kaki, heart rate reguler.

h. Sistem Perkemihan

 Disuria : tidak ada

 Inkontinensia : tidak ada

 Nokturia : tidak ada

 Poliuria : klien mengalami berkemih yang berlebihan

 Oliguria tidak ada

 Anuria : tidak ada

 Hematuria : tidak ada

 Urgensi : tidak ada

 Distensi kandung kemih : tidak ada

 Riwayat pembedahan : tidak ada

 Nyeri saat berkemih : tidak ada

 Palpasi nyeri area pinggang : tidak ada

 Nyeri tekan pada abdomen : tidak ada

Ket :

Klien mengatakan bahwa suka minum dan mengakibatkan sering berkemih yah
berlebih

i. Sistem Genitoreproduksi

 Lesi : tidak ada

  Benjolan payudara : tidak ada

 Riwayat cancer / tumor payudara : tidak ada

 Masalah prostat pada laki-laki : tidak ada

 Perubahan libido : tidak ada

 Keluar rabas vagina : tidak ada

 Penggunaan terapi estrogen : tidak ada

 Perdarahan vagina : tidak ada

 Kekeringan / rasa gatal pada vagina : tidak ada

 Menopause : klien sudah menopause

 PAP SMEAR

Ket :

Kalien mengatakan bahwa sudah menopause karena usianya yang sudahtua

j. Sistem Muskuloskeletal

 Nyeri sendi : klien mengalami nyeri sendi terutama di bagian sendi kaki

 Kekakuan sendi : klien pernah mengalami kekakuan sendi

 Parestesia : klien sering mengalami kesemutan di kaki dan tangan

 Kifosis : klien sedikit bungkuk

 Skoliosis : tidak ada

 Lordosis : tidak ada

 Nyeri tekan di atas prosesus Xipoideus

 Pembengkakan sendi : tidak ada

 Deformitas : tidak ada

  Spasme : klien sering mengalami kram otot

 Kram : tangan klien sesekali tejadi kram

 Kelemahan otot : klien mengalami kelemahan otot pada saat berjalan yang cukup
jauh

 Nyeri punggung : klien sesekali merasakan nyeri punggung

 Riwayat cedera pada muskuloskeletal : tidak ada

 Penggunaan obat-obatan : klien biasanya menggunakan obat obatan dari warung

atau meminum jamu

Ket :

Klien sudah sedikit bungkuk dan sering mengalami nyeri sendi terutama dibagian
sendi kaki kadang kadang sendinya juga merasa kaku untuk di gerakan, berjalan
yang cukup jauh mengalami kelemahan otot setiap nyeri sendi dan pegal - pegal jadi
sering kram otot, tangan dan kaki klien sering kesemutan maka klien meminum obat
yang di beli di warung atau meminum jamu.

k. Sistem Syaraf

 Sakit kepala : klien sering sakit kepala

 Sinkope : tidak ada

 Paralisis : Tidak ada

 Parastesia : klien sesekli mengalami kesemutan di bagian tangan dan kaki

 Masalah koordinasi : tidak ada

 Tremor : kadang-kadang klien mengalami tremor

 Penurunan fungsi motorik : tidak ada

 Riwayat kejang : tidak ada

 Kaku kuduk : tidak ada

  Penurunan kognitif komunikatif : tidak ada

 Penurunan status mental : tidak ada

Ket :

Klien sering mengalami sakit kepala yang berat bahkan sampai kadang-kadang
tremor dan sesekali mengalami kesemutan di bagian tangan dan kaki

l. Sistem Endokrin

 Goiter : tidak ada

 Intolerance panas : tidak ada

 Intolerance dingin : tidak ada

 Pigmentasi kulit : tidak ada

 Polipagia : tidak ada

 Polidipsi : klien selalu merasa haus

 Poliuria : klien sering berkemih berlebihan

 Retinopati : tidak ada

 Peningkatan gula darah : tidak ada

Ket :

Klien mengatakan bahwa sering merasa haus sehingga sehari klien berkemih lebih
dari 5 kali

1. Status Fungsional (KATZ INDEKS & BARTHEL INDEKS)

a. KATZ INDEKS

KlienNy. W termasuk dalam indek katzs A kategori mandiri untuk 6 aktivitas seperti
makan, BAB dan BAK, pakaian, mandi, pergi ke toilet danberpindah.

b. BARTHEL INDEKS
 No Kriteria Dengan Bantuan Mandiri Keterangan
1 Makan 2 Frekuensi: 2x sehari
Jumlah: secukupnya
Jenis, nasi, sayur, lauk
2 Mandi 1 2x sehari pada pagi hari dan
sore hari sebelum Ashar.
3 Perwatan Diri 1 Mampu menyisir rambut
sendiri dan cuci muka.
4 Berpakaian 2 Mampu menggunakan baju dan
mengancing nya secara benar
5 Kontrol BAK 2 Teratur
6 Kontrol BAB 2 Teratur
7 Penggunaan 2 Mampu menebok sendiri,
Toilet menyiram, memakai celana
kembali
8 Transfer 3 Mandiri tetapi harus pelan-
( Berpindah ) pelan
9 Mobilitas Mandiri
(Gerak)
10 Naik Turun t 1 Memerlukan bantuan pada saat
Tangga naik turun tangga.
Keterangan:
20 : mandiri
12-19 : ketergantungan ringan
9 -11 : ketergantungan sedang
5-8 : Ketergantunganberat
0-4 : Ketergantungan total
Interpretasi hasil pemeriksaan : Hasil yang didapatkan dari Ny.W adalah 16 yang
berartiketergantunganringan.

KlienNy. W saat dilakukan pemeriksaan dengan Barthel Indeks (instrument untuk

mengukur kemandirian dalam hal perawatan diri dan mobilitas), Ny. W memperoleh
total skor 16 yang berarti Ny. W dalam kategori ketergantungan ringan.
2. Mental (SPMSQ & MMSE)

a. SPMSQ

No Pertanyaan BENAR SALAH

 1 Tanggal berapa hari ini? Benar, menjawab tanggal 03 -
Mei – 2021
2 Hari apa hari ini? Salah,
menjawab
hari selasa
3 Apa nama tempat ini? Benar, bisa menyebutkan yang
pengkaji tunjukan
4 Dimana alamat anda? Benar, menjawab di Rawaurip
5 Berapa umur anda? Benar, menjawab 78 Tahun
6 Kapan anda lahir Salah
7 Siapa presiden indonesia sekarang? Benar, menjawab jokowi
8 Siapa presiden indonesia Salah,
sebelumnya? menjawab
b.j habibi
9 Siapa nama ibu anda? Benar, menjawab ibu ratmi
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap Benar, menjawab
pengurangan 3 dari setiap angka 17
baru, semua secara menurun 14
20 - 3 = ? 11
17 - 3 = ?
14 - 3 =?
Keterangan :

Salah 0-3: fungsi intelektual utuh

Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan

Salah 6-8 : Kerusakan intelektual sedang

Salah 9-10: Kerusakan intelektual berat

Skor yang didapatkan dari hasil pengkajian yaitu salah 3 sehingga disimpulkan Ny. W
memiliki fungsi intelektual utuh.

b. MMSE

Pengkajian setatus mental klien menggunakan metode MMSE dengan hasil skor 27
yaitu tidak ada gangguan kognitif.

3. Pengkajian Social
 Klien masih mengingat nama anak serta menantu dan cucu-cucunya, klien masih
mengenali nama tetangga di sekitar rumahnya. Dan klien sering mengobrol bersama para
tetangganya.

4. Spiritual

Klien mengatakan bahwa diri nya audah tua dan hanya pasrah ke Allah jika sudah
waktunya meninggal, klien selalu berdIkir dan sholat meskipun dengan duduk karena
tidak kuat berdiriwaktu yang lama.
I. ANALISA DATA (data pengkajian fisik – fungsional – mental – spiritual – sosial)

N DATA ETIOLOGI MASALAH

O
1. Ds: Peningkatan Nyeri
klien mengatakan selalu pusing, pusingnya memutar dan nyeri sampai kebagian Tekanan Vaskuler
belakang rasanya berat dan cenat cenut Serebral
 P: Klien mengatakan nyeri pada saat beraktivitas berlebih dah kelelahan
 Q: Nyeri yang dirasakan seperti tertusuk tusuk
 R: Klien mengatakan nyeri dibagian kepala sampai ke bagian belakang
 S: Sekala nyeri 5 (0-10)
 T: Nyeri kadang-kadang
Do:
 Ny.W terlihat sesekali meringis kesakitan
 Ny.W terlihat memegang kepalanya
 TD : 170/90 mmHg
 N : 84 x/menit
 RR : 27 x/menit
 S : 36,8 C
2 Ds: Kelemahan Intoleransi Aktivitas
 Klien mengatakan punya penyakit darah tinggi (Usia yang sudah
 Klien mengatakan sering mengalami nyeri sendi terutama dibagian kaki Tua)
  Klien mengatakan terkadang kakinya gemetar kalau berjalan
 Klien mengatakan terkadang lemas ketika berjalan
 Klien mengatakan kadang kadang sendinya juga merasa kaku untuk di gerakan
 Klien mengatakan badan nya suka pegal pegal
Do:
 TD : 170/90 mmHg
 Klien terlihat berjalan pelan pelan
 Klien terlihat kesulitan untuk naik turun tangga harus memerlukan bantuan
 Klien terlihat sering memijat mijat kakinya

II. Diagnosa Keperawatan

Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral

2. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kelemahan (Usia yang sudah Tua)

III. RENCANA KEPERAWATAN

Nama : Ny.T Umur : 78 Tahun

No Dx Tujuan & kriteria hasil Intervensi Rasional

1 Nyeri Setelah dilakukan tindakan Menejemen Nyeri  Identifikasikarakteristik nyeri
 berhubung keperawatan 3x pertemuan diharapkan  Lakukan pengkajian nyeri dilakukan untuk memilih intervensi
an dengan nyeri dapat terkontrol. Dengan kriteria secara komprehensif (lokasi, yang cocok dan untuk mengevaluasi
peningkata hasil : karakteristik, durasi, kualitas) dari terapi yang diberikan
n tekanan Kontrol Nyeri  Cek TTV  Untuk mengetahui ada tidaknya
vaskuler Indikator A T  Ajarkan klien dan keluarga ketidaknormalan tanda-tanda vital
serebral Mengontrol nyeri 3 5
teknik non farmakologi, seperti  Latihan pernafasan dan teknik
Mengenali kapan 3 5
teknik relaksasi nafas dalam reaksasi menurunkan konsumsi
nyeri terjadi
TTV dalam 3 5  Anjurkan untuk tingkatkan oksigen, rekuensi pernaasan,
rentang normal istiraha frekuansi jantung dan ketegangan otot
Melakukan teknik 3 5
yang
relaksasi efektif
 kenyamanan membantu
Keterangan:
merelaksasikan otot dan menurunkan
1 = Tidak menunjukan
kecemasan
2 = Jarang menunjukan
3 = Kadang-kadang
4 = Sering menunjukan
5 = Secara konsisten menunjukan

2 Intoleransi Setelah dilakukan tindakan Menejemen Energi  Dengan mengetahui penyebab, dapat
Aktivitas keperawatan 3x pertemuan diharapkan  Kaji status fisiologis yang di tentukan asuhankeperawatan yang
berhubung klien dapat menoleransi aktivitas yang menyebabkan kelelahan sesuai sesuai
an dengan bisa dilakukan. Dengan kriteria hasil : denganusiadanperkembangan  Latihan ROM dapat
 kelemahan Toleransi terhadap Aktivitas  Kajikekuatanotot mengurangidanmerilekskanotot
(Usia yang Indikator A T  Lakukan ROM  Dengan membatasi
sudah Tua) Tekanan darah 3 5
aktif/pasifuntukmenghilangkan kegitan/aktivitasdapatmengurangikelel
ketika beraktivitas
keteganganotot ahan
Kecepatan 3 5
Berjalan  Tingkatkan tirah baring atau  Aktivitas yang teratur dapat
Jarak Berjalan 3 5 pembatasan kegiatan memberikan kenyamanan bagi klien
Toleransi dalam 2 5
(misalnya meningkatkan dan mencegah kelelahan
menaiki tangga
jumlah waktu istirahat)
Kekuatan tubuh 2 5
bagian bawah  Bantu pasienuntuk
Kekuatan tubuh 3 5  Mengidentifikasitugas/kegiata
bagian atas nrumah yang
Keterangan:
bisadilakukanolehkeluargadant
1 = Sangat terganggu
emandirumahuntukmencegah/
2 = Banyak terganggu
mengatasikelelahan
3 = Cukup terganggu
4 = Sedikit terganggu
5 = Tidakterganggu

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tgl/Jam No.Dx Implementasi Evaluasi Paraf

05-Mei- 1 - Memonitoring TTV S: Nurul
2021 - Melakukan pengkajian Klien mengatakan merasa masih pusing dan nyeri pada kepala sampai kebelakang
nyeri secara O:
komperhensif Klien mengikuti instruksi untuk mengikuti teknik nafas dalam
- Mengajarkan klien TTV:
teknik relaksasi nafas TD: 160/80 mmHg N: 78 x/menit RR : 25 x/menit S:37,1 C
dalam A:
Masalah Belum Teratasi
Indikator A T
Mengontrol nyeri 3 5
Mengenali kapan 3 5
nyeri terjadi
TTV dalam 3 5
rentang normal
Melakukan teknik 3 5
relaksasi efektif
P:
Lanjutkan Intervensi
Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam

2 - Mengkaji status S: Nurul

fisiologis yang -Klien mengatakan mudah lelah jika sehabis berjalan jalan
menyebabkan kelelahan - Klien mengatakan suka kliengan ketika berdiri dari tempat duduk
- Mengajarkan O:
 melakukan ROM pasif - TD : 160/80 mmHg
- Menganjurkan - Klien terlihat jalan pelan
mengurangi aktivitas - Klien mengikuti instruksi untuk melakukan ROM pasif
yang berlebihan A:
Masalah Belum Teratasi
Indikator A T
Tekanan darah 3 5
ketika beraktivitas
Kecepatan 3 5
Berjalan
Jarak Berjalan 3 5
Toleransi dalam 2 5
menaiki tangga
Kekuatan tubuh 2 5
bagian bawah
Kekuatan tubuh 3 5
bagian atas
P:
Lanjutkan Intervensi
- lakukan ROM pasif untuk mengurangi kekakuan otot

06-Mei- 1 - Memonitoring TTV S: Nurul

2021 - Mengajarkan klien Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang setelah melakukan teknik relaksasi nafas
dan keluarga klien dalam
 teknik relaksasi nafas O:
dalam - klien dan kelurga klien mengikuti instruksi yang di berikan untuk melakukan
- Memberikan edukasi teknik nafas dalam
mengenai pola hidup - TD : 160/80 mmHg RR : 23 x /menit N : 82 S : 36,4 C
yang baik untuk A:
hipertensi Masalah Belum Teratasi
- Menganjurkan klien Indikator A T
untuk meningkatkan Mengontrol nyeri 3 5
Mengenali kapan 4 5
istirahat
nyeri terjadi
TTV dalam 3 5
rentang normal
Melakukan 3 5
teknik relaksasi
efektif
P:
Lanjutkan Intervensi
- Anjurkan teknik relaksasi nafas dalam untuk mengontrol nyeri
- Anjurkan kepada keluraga untuk membuatkan jus seledri untuk menurunkan
tekanan darah

2 - Memonitoring TTV S: Nurul

- Melakukan ROM Pasien mengatakan masih mengeluh badannya pegal pegal dan masih suka linu
 pasif O:
- Menganjurkan klien - TD : 160/80 mmHg
untuk mengurangi - klien tampak sering melakukan ROM pasif secara mandiri yang telah di ajarkan
aktivitas A:
- Menganjurkan ke Masalah Belum Teratasi
keluarga klien untuk Indikator A T
membantu sebagian Tekanan darah 3 5

aktivitas klien ketika

beraktivitas
Kecepatan 3 5
Berjalan
Jarak Berjalan 3 5
Toleransi dalam 2 5
menaiki tangga
Kekuatan tubuh 3 5
bagian bawah
Kekuatan tubuh 3 5
bagian atas
P:
Lanjutkan Intervensi
- Anjurkan klien untuk mengurangi aktivitas
07-Mei- 1 -Memonitoring TTV S: Nurul
2021 - Mengajarkan teknik Klien mengatakan setelah meminum jus seledri pusing dan nyeri kepla berkurang
relaksasi nafas dalam O:
 - Melakukan - Klien memahami penyuluhan hipertensi yang telah di berikan
penyuluhan tentang - klien terlihat mengikuti anjuran untuk meminum jus seledri
hipertensi - klien tampak lebih nyaman
- Membuat jus seledri - TD : 150/80 mmHg N : 78 x /menit RR : 21 x /menit
untuk menurunkan A:
tekanan darah Masalah Teratasi
- Menganjurkan klien Indikator A T
dan keluarga klien Mengontrol nyeri 4 5
Mengenali kapan 4 5
untuk membuat obat
nyeri terjadi
atau makanan TTV dalam 3 5
tradisional untuk rentang normal
menurunkan tekanan Melakukan 4 5

darah tinggi teknik relaksasi

efektif
P:
Hentikan Intervensi
2 - Memonitoring TTV S: Nurul
. Melakukan senam Klien mengatakan badan nya sudah mengurangi aktivitas yang berlebih
tangan O:
- Menganjurkan TD : 150/80 mmHg
keluarga klien untuk - klien terlihat berjalan pelan
membantu klien ketika - keluarga klien terlihat sesekali membantu klien ketika naik turun tangga
naik turun tangga A:
- Menganjurkan klien Masalah Sudah Teratasi
untuk istirahat yang Indikator A T
cukup Tekanan darah 4 5
ketika
beraktivitas
Kecepatan 3 5
Berjalan
Jarak Berjalan 3 5
Toleransi dalam 2 5
menaiki tangga
Kekuatan tubuh 3 5
bagian bawah
Kekuatan tubuh 3 5
bagian atas
P:
Hentikan Intervensi