FORMAT LAPORAN KASUS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

STIKes DHARMA HUSADA BANDUNG

A. PENGKAJIAN
I. Identitas
1. Identitas Pasien
1) Nama Inisial : Tn. D
2) No RM :
3) Usia : 58th
4) Status Perkawinan : menikah
5) Pekerjaan : swasta
6) Agama : islam
7) Pendidikan : SD
8) Suku : sunda
9) Alamat Rumah : Antapani tengah
10) Sumber Biaya : JKN
11) Tgl Masuk RS : 24 10- 2017 tanggal dikaji 27 10 - 2017
12) Diagnosa Medis : CKD
2. Identitas Penanggungjawab
1) Nama : Ny.M
2) Umur : 50th
3) Hubungan dgn klien: Istri
4) Pendidikan : SMP
5) Alamat : Antapani tengah

II. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama
Sesak
b. Riwayat Kesehatan Saat pengkajian (PQRST)
Setelah dilakukan pengkajian oleh perawat pada tgl 27 oktober 2017
pukul 18.00 WIB klien mengeluh sesak di sertai dahak, sesak
 bertambah pada saat malam hari dan berkurang pada saat siang hari,
kualitas nafas cepat disertai sedikit reaksi dinding dada, sesak kilen
terus menetap kadang mengganggu ketika tidur, sesak di rasakan di
dada. Kadang kadang hilang kadang kadang kembali. Pasien
mengatakan jika berjalan jauh tidak kuat membuatnya merasa Lelah
dan sesak.

c. Riwayat Kesehatan Lalu

Setelah dilakuakan pengkajian kilen mengaku memiliki darah tinggi
6 tahun yang lalu, control tapi tidak teratur karena tidak ada perbaikan

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Gambar :

Ket :
Klien mengatakan mempunyai penyakit hipertensi dan klien punya
turunan yang memiliki hipertensi juga yaitu dari ibu dan neneknya

e. Riwayat Psikososial dan Spiritual

1. Support system
Klien mengatakan dukungan keluarga dan fasilitas kesehatan sngt
baik terbukti dengan istri sering dating menjenguk
2. Komunikasi
 Klien mengatakan pola interaksi social tidak mengganggu dengan
siapapun saat sakit
3. Sistem nilai kepercayaan sebelum dan saat sakit
Klien mengaku sering berdoa dan menjalankan shalat saat sakit

f. Lingkungan
1. Rumah
Kebersihan : bersih
Polusi : tidak ada polusi
2. Pekerjaan
Kebersihan : bersih
Polusi : jauh dari polusi
Bahaya :-

g. Pola kebiasaan sehari hari sebelum dan saat sakit

Kebiasaan Sebelum Di RS
masuk RS
1. Pola Nutrisi
a. Asupan Oral Oral
b. Frekuensi Makan 3x sehari 3x sehari porsi
c. Nafsu Makan porsi besar sedikit
d. Makanan Baik Baik
Tambahan Buahn buahan Buahn buahan
e. Makanan Alergi
f. Perubahan BB Tidak ada Tidak ada
dalam 3 bulan Tidak ada Tidak ada
terakhir
2. Pola Cairan
a. Asupan Oral Oral
b. Jenis Air putih
 c. Frekuensi Air putih dan Dibatasi 4 gelas
d. Volume kopi 500 ml
8 gelas
1,5 liter
3. Pola Eliminasi
BAK
a. Frekuensi 4-5 x/ hari Terpasang kateter
b. Jumlah Output Banyak 500 1000ml
c. Warna Kuning jeruk Kuning agak
d. Bau Has keruh
e. Keluhan Tidak ada Has
Tidak ada
BAB
a. Frekuensi 1x sehari 1 x sehari kadang
kadang
b. Warna Kuning Kuning
c. Bau Has Has
d. Konsistensi Lembek Lembek
e. Keluhan Tidak ada Tidak ada
f. Penggunaan obat Tidak ada Tidak ada
pencahar
4. Insesible Water Loss
5. Pola Personal Hygiene
a. Mandi 2x sehari 1 x sehari
b. Oral Hygiene 3 x sehari 1 x sehari
c. Cuci Rambut 2 x sehari Belum pernah
6. Pola istirahat dan tidur
a. Lama tidur 10 jam 9 jam
b. Waktu
Siang 2 jam 1 jam
 Malam 8 jam 8 jam
c. Kebiasaan Tidak ada Mendengarkan
sebelum tidur radio
Penggunaan
obat tidur
Kegiatan lain Tidak ada
d. Kesulitan dalam Tidak ada
tidur Tidak ada

Menjelang Tidak ada Tidak ada

tidur Sesak

Sering Tidak ada

terbangun Ada karna gaduh

Merasa tidak Tidak ada

nyaman sesak

setelah tidur
Tidak ada sesak
7. Pola Aktivitas dan Latihan
a. Kegiatan dalam Duduk
pekerjaan
b. Waktu bekerja 10 jam
c. Kegiatan waktu Menonton tv
luang
d. Keluhan dalam Tidak ada
beraktivitas
e. Olah Raga Tidak ada
Jenis
Frekuensi
f. Keterbatasan
dalam hal :
Mandi Sendiri Di bantu
 Menggunakan Sendiri Dibantu
pakaian
Berhias sendiri Dibantu
8. Pola Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
a. Merokok Tidak Tidak
b. Minuman Keras Tidak Tidak
c. Ketergantungan amlodipin
Obat
9. Pola Persepsi - kognitif
a. Gambaran
pengindraan
Penglihatan Buram
Penciuman Normal
Pendengar Normal

Perasa Normal

Peraba Normal

b. Penggunaan alat Memakai

bantu indra kacamata - +

10. Pola konsep diri persepsi diri

a. Keadaan Sosial
b. Identitas Klien
Personal mengetahui
c. Keadaan Fisik identitasnya
Klien menyadari
d. Harga Diri keadaan
fisiknya
Kline tidak
e. Ancaman
merasa harga
Terhadap
dirinya rendah
Konsep Diri
 f. Riwayat Klien tidak
berhubungan merasakan
dengan masalah adanya ancaman
fisik dana tau
psikologi Tidak ada
g. Data
pemeriksaan
fisik yang
berkaitan. Tidak ada
11. Pola Hubungan dan Peran
a. Gambaran Klien berperan Sebagai ayah
tentang peran sebagai ayah
berkaitan dengan
keluarga, teman,
kerja
b. Kepuasan Puas Puas
/ketidakpuasan
menjalankan
peran
c. Efek terhadap Baik Baik
status kesehatan
d. Pentingya Sangat penting Sangat penting
keluarga
e. Struktur dan Dukungan Dukungan untuk
dukungan keluarga selalu sehat selalu ada
keluarga ada
f. Proses Tn,D
pengambilan Tn, D
keputusan
keluarga
 g. Pola Bersama istrinya
membesarkan Bersama
anak istrinya
h. Hubungan Baik
dengan orang
lain Baik
i. Orang terdekat Istri
dengan klien
j. Data Istri Tidak ada
pemeriksaan
fisik yang Tidak ada
berkaitan

12. Pola Reproduksi Seksualitas

a. Masalah atau Tidak ada
perhatian
seksual
b. Menstruasi, Jumlah anak 3
jumlah anak,
jumlah
suami/istri
c. Gambaran Tidak dikaji
perilaku seksual
d. Pengetahuan Tidak dikaji
yang
berhubungan
dengan
seksualitas dan
reproduksi
Tidak dikaji
 e. Efekterhadap
kesehatan Tidak dikaji
f. Risayat yang
berhubungan
dengan masalah
fisik dana tau
psikologi Tidak dikaji
g. Data
pemeriksaan
fisik yang
berkaitan
13. Pola Toleransi Terhadap Stress - Koping
a. Sifat pencetus Tidak ada
stress yang
dirasakan baru
baru ini
b. Tingkat stress Tidak ada
yang dirasakan
c. Gambaran Tidak ada
respons umum
dan khusus
terhadap stress
d. Strategi Tidak ada
mengatasi stress
yang biasa
digunakan dan
keefektifannya
e. Strategi koping Tidak ada
yang biasa
digunakan
 f. Pengetahuan dan Tidak ada
penggunaan
tekhnik
manajemen
stress
g. Hubungan antara Tidak ada
manajemen
stress dengan
keluarga
14. Pola Keyakinan Nilai
a. Latar belakang Sunda
budaya/ etnik
b. Status ekonomi, Tidak ada
prilaku
kesehatan yang
berkaitan dengan
kelompok,
budaya/ etnik
c. Tujuan Bahagia dunia
kehidupan bagi akhirat
pasien
d. Pentingnya
agama/ Sangat penting
spiritualitas
e. Dampak
masalah Tidak ada
kesehatan
terhadap
spiritualitas
 f. Keyakianan Tidak ada
dalam budaya
yang dapat
mempengaruhi
kesehatan

III. Pengkajian Fisik

Kesadaran (GCS) : Compos Mentis, E : 4 M : 6 V : 5
Tekanan Darah : 150/100 mmHg
Nadi : 63x/mnt
Respirasi Rate : 28x/mnt
Suhu : 36C
TB/BB sebelum masuk RS dan saat di rawat di RS
Pemeriksaan Fisik Head To Toe :
1) Kepala
Bentuk simetris tidak terdapat benjolan dan nyeritekan
2) Rambut
Warna abu abuterihat bersih tidak lengket
3) Mata
Simetris tidak terdapat kotoran pada mata, konjungtiva anemis, sklera
bersih, retina berwarna agak abu, reflek pupil normal, memakai
kacamata plus min, tidak terdapat nystagmus dan ptosis
4) Telinga
Simetris tidak ada kotoran , tidak ada nyeri tekan, pendengaran baik

5) Hidung
Simetris, bersih, tidak terdapat polip, tidak ada nyeri tekan, tes
penciuman baik, tidak ada cuping hidung
6) Mulut
 Mulut bersih, mukosa lembab, warna normal, tidak terdapat karies
gigi depan bawah sudah tidak utuh, tidak terdapat stomatitis dan tidak
terdapat karies, uvula normal.
7) Leher
Tidak adanya pembengkakan jvp, tidak terdapat benjolan, tidak ada
nyeri saat menelan
8) Dada
Bentuk simetris, tidak terdapat pembengkakan, terdapat bunyi s3,
suara nafas normal, palpasi tidak terdapat nyeri tekan, palpasi
terdapat pembesaran pada jantung.
9) Abdomen
Bentuk simetris auskultasi bisisng usus normal, palpasi tidak terdapat
nyeri tekan lepas, ginjal teraba, tidak terdapat distensi kandung kemih
10) Genital
Bentuk normal bersih tidak terdapat pengeluaran, tidak ada nyeri
pada saat berkemih
11) Ekstremitas Atas dan Bawah
Tangan : Kekuatan otot normal, crt < 2 detik, tidak terdapat edema
Kaki : kekuata otot normal terdapat kebas pada kaki kanan,
terdapat pitting edem derajat 1.

B. PEMERIKSAAN DAN PENATALAKSANAAN

1. Pemeriksaan Penunjang
- Radiologi Thorax : - Bronkopneumonia
- Kardiomegali tanpa bendungan paru
- EKG : Sinus rhytm deviasi Q, atrium fibrilasi
2. Pemeriksaan Laboratorium
No Pemeriksaan Hasil Satuan Normal
Ureum HH 228.0 Mg/dL 15,0 50,0
Kreatinin HH 9,16 Mg/dL 0,70 1,30
Natrium 141 Mg/dL 135 153
 Kalium 3,4 Mg/dL 3,6 5,5
Magnesium 2,0 Mg/dL 1,8 2,4
Kalsium 4,37 Mg/dL 4,7 5,2

3. Penatalaksanaan Medis
a. Pemasangan hapcup
b. Pemasangan kateter urine

4. Pemberian obat
- Furosemid 1 x 60 IV
- Amlodipine 1 x 10 mg PO
- Candesartan 1 x 15 mg PO
- Bicnat 3 x 50 PO
- Cal 6s 3 x 60 PO
- As Fokat 1 x 5 PO

C. ANALISA DATA
No. Symptom Etiologi Problem
1. DS: Ketidakefektifa
- klien mengeluh pola nafas
sesak di sertai
dahak
- klien mengatakan
sesak bertambah
pada saat malam
hari dan berkurang
pada saat siang hari
- klien mengatakan
sesak di rasakan di
dada kadang hilang
 dan kadang
kembali
DO:
- kualitas nafas cepat
disertai sedikit
reaksi dinding dada
- tanda-tanda vital
TD: 150/100
mmHg
N: 63x/mnt
RR: 28x/mnt
S: 36 C
- radiologi thorax:
broncopneumonia
dan kardiomegali
tanpa bendungan
paru
2. DS: Intoleransi
- Pasien mengatakan Aktivitas
jika berjalan jauh
tidak kuat
membuatnya
merasa Lelah dan
sesak.

DO:
- Konjungtiva
terlihat anemis
- EKG: sinus rhytem
deviasi Q, atrium
fibrilasi
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola nafas b.d kelelahan
2. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan umum

E. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

N Diagnosa Perencanaan
o. Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1. Ketidakefektifan Tupan: sesak 1. Kaji 1. Untuk
pola nafas b.d nafas hilang respirasi mengetahu
kelelahan Tupen: (frekuens i pola
setelah i, nafas
DS: dilakukan kedalam pasien
- klien tindakan an) 2. Dapat
mengeluh keperawatan 2. Posisika membuka
sesak di selama 2 x n pasien jalan nafas
sertai dahak 24 jam, semi 3. Agas
- klien sesak fowler oksigen
mengatakan berkurang 3. Kolabora pasien
sesak dengan si dengan terpenuhi
bertambah kriteria pemberia
pada saat hasil: n oksigen
malam hari 1. tidak ada
dan retaksi
berkurang dinding
pada saat dada
siang hari 2. RR: 24x/
- klien menit
mengatakan
sesak di
 rasakan di
dada
kadang
hilang dan
kadang
kembali
DO:
- kualitas
nafas cepat
disertai
sedikit
reaksi
dinding
dada
- tanda-tanda
vital
TD:
150/100
mmHg
N: 63x/mnt
RR:
28x/mnt
S: 36 C
- radiologi
thorax:
broncopneu
monia dan
kardiomega
li tanpa
bendungan
paru
2. Intoleransi aktivitas Tupan: 1. Kaji 1. Untuk
b.d kelemahan pasien dapat respon membantu
umum beraktivitas pasien mengkaji
dengan baik terhadap responpsik
DS: aktivitas, ologi
- Pasien Tupen: perhatika terhadap
mengatakan setelah n adanya stress
jika dilakukan perubaha aktivitas
berjalan tndakan n tanda dan bila
jauh tidak keperawatan vital, muncul
kuat selama 2x24 dispneu, berarti
membuatny jam, pasien nyeri terjadi
a merasa dapat dada, kelebihan
Lelah dan beraktivitas kelelaha aktivitas
sesak. dengan n yang
DO: kriteria berlebiha
- Konjungtiv hasil: n 2. Untuk
a terlihat 1. Pasien 2. Intruksik mengurang
anemis mampu an pasien i
- EKG: sinus berpartisi tentang penggunaa
rhytem pasi cara n energid
deviasi Q, dalam oenghem an
atrium aktivitas atan membantu
fibrilasi yang energi keseimban
diinginka dan gan antara
n dilakuka suplai dan
n kebutuhan
aktivitas oksigen
secara 3. Mendoron
perlahan g
memandiri
 3. Dorong kan pasien
pasien dalam
untuk beraktivita
melakuk s
an
aktivitas
secara
bertahap
jika
dapat
ditolelir,
beri
bantuan
sesuai
dengan
kebutuha
n

F. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Diagnose keperawatan Hari/tgl/jam Implementasi Respon Paraf
1. Ketidakefektifan pola Sabtu 1. Kaji respirasi Pasien
nafas b.d kelelahan 28 Oktober (frekuensi, sangat
2017 kedalaman) koperatif
DS: Pukul 19.00 2. Posisikan saat
- klien mengeluh pasien semi diberikan
sesak di sertai fowler intervensi
dahak 3. Kolaborasi
- klien mengatakan dengan
sesak bertambah
 pada saat malam pemberian
hari dan oksigen
berkurang pada 4. Ajarkan batuk
saat siang hari efektif
- klien mengatakan
sesak di rasakan
di dada kadang
hilang dan kadang
kembali
DO:
- kualitas nafas
cepat disertai
sedikit reaksi
dinding dada
- tanda-tanda vital
TD: 150/100
mmHg
N: 63x/mnt
RR: 28x/mnt
S: 36 C
- radiologi thorax:
broncopneumonia
dan kardiomegali
tanpa bendungan
paru
2. Intoleransi aktivitas b.d Sabtu 1. mengkaji respon pasien
kelemahan umum 28 Oktober pasien terhadap mengerti
2017 aktivitas, saat
DS: Pukul 20.00 perhatikan diberikan
- Pasien adanya intervensi
mengatakan jika perubahan tanda
berjalan jauh vital, dispneu,
tidak kuat nyeri dada,
membuatnya kelelahan yang
merasa Lelah dan berlebihan
sesak. 2. mengintruksikan
DO: pasien tentang
- Konjungtiva cara
terlihat anemis oenghematan
EKG: sinus rhytem energi dan
deviasi Q, atrium fibrilasi dilakukan
aktivitas secara
perlahan
3. mendorong
pasien untuk
melakukan
aktivitas secara
bertahap jika
dapat ditolelir,
beri bantuan
sesuai dengan
kebutuhan
G. CATATAN PERKEMBANGAN
Diagnosa Hari/tgl/jam SOAP paraf
keperawatan
Ketidak efektifan Sabtu S: pasien mengatakan masih
bersihan jalan nafas 28/10/17 merasakan sesak tetapi
b.d sekret 18:00 WIB sedikit
O: tidak ada retensi dada
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
ketidak efektian bersihan
jalan nafas
I: Kaji respirasi (frekuensi,
kedalaman)
1. Posisikan pasien semi
fowler
2. Kolaborasi dengan
pemberian oksigen
Ajarkan batuk efektif
Intoleransi aktivitas Sabtu S: klien mengatakan masih
b.d kelemahan 28/10/17 lemas saat berjalan ke WC
umum 19:30 WIB O:
- klien masih terlihat
sesak
- konjungtiva anemis

A:masalah keperawatan
intoleransi aktifitas bekum
teratasi
lnjutkan intervensi
intoleransi aktifitas
I: Kaji respon pasien
terhadap aktivitas, perhatikan
adanya perubahan tanda
vital, dispneu, nyeri dada,
kelelahan yang berlebihan
1. Kaji respon pasien
terhadap aktivitas,
perhatikan adanya
perubahan tanda vital,
dispneu, nyeri dada,
kelelahan yang
berlebihan
2. Intruksikan pasien
tentang cara
oenghematan energi
dan dilakukan aktivitas
secara perlahan
3. Dorong pasien untuk
melakukan aktivitas
secara bertahap jika
dapat ditolelir, beri
bantuan sesuai dengan
kebutuhanIntruksikan
pasien tentang cara
oenghematan energi
dan dilakukan aktivitas
secara perlahan
4. Dorong pasien untuk
melakukan aktivitas
secara bertahap jika
dapat ditolelir, beri
 bantuan sesuai dengan
kebutuhan
Ketidak efektifan Minggu S: pasien mengatakan sudah
bersihan jalan nafas 29/10/17 tidak merasakan sesak lagi
b.d sekret 09:00 WIB O:
- tidak ada retensi dada
- RR normal
- Klien sudah tidak
terpasang Oksigen
A: masalah keperawatan
ketidak efektifan bersihan
jalan nafas teratasi
P: Hentikan intervensi
Intoleransi aktivitas Minggu S: klien mengatakan masih
b.d kelemahan 29/10/17 lemas saat berjalan ke WC
umum 09:30 WIB O:
- konjungtiva anemis
- klien terlihat lemas

A:masalah keperawatan
intoleransi aktifitas bekum
teratasi
P: lnjutkan intervensi
intoleransi aktifitas
1. Kaji respon pasien
terhadap aktivitas,
perhatikan adanya
perubahan tanda
vital, dispneu, nyeri
 dada, kelelahan yang
berlebihan
2. Kaji respon pasien
terhadap aktivitas,
perhatikan adanya
perubahan tanda
vital, dispneu, nyeri
dada, kelelahan yang
berlebihan
3. Intruksikan pasien
tentang cara
oenghematan energi
dan dilakukan
aktivitas secara
perlahan
4. Dorong pasien untuk
melakukan aktivitas
secara bertahap jika
dapat ditolelir, beri
bantuan sesuai
dengan
kebutuhanIntruksikan
pasien tentang cara
oenghematan energi
dan dilakukan
aktivitas secara
perlahan
5. Dorong pasien untuk
melakukan aktivitas
secara bertahap jika
dapat ditolelir, beri
bantuan sesuai
dengan kebutuhan