ASUHAN KEPERAWATAN

KASUS PASIEN GAWAT DARURAT

Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah

Keperawatan Kegawatdaruratan

Oleh :
Evi Yanti Polina 30140119023K

Program Rekognisi Pembelajaran Lampau

D-III Keperawatan
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Santo Borromeus
Bandung
2020
Kasus

Tn. M, 42 tahun mengalami tabrakan dengan mobil lainnya saat mengendarai

mobilnya di jalan tol sekitar pukul 14.30 WIB. Pada saat kejadian Tn. M pingsan,

petugas menemukan adanya darah pada daerah perut, ternyata ada luka robek

sepanjang 8x1x1 cm disertai adanya jejas seluas 10x6 cm dan 7x5 cm pada dada

sebelah kiri. Petugas juga melihat ada hematom pada daerah frontal seluas 5x5

cm. Beberapa saat kemudian Tn. M sadar. Ketika akan dikeluarkan dari mobil Tn.

M menjerit kesakitan, ternyata ditemukan tungkai bawah kiri bagian atas patah,

tampak membengkok dan bengkak, ditemukan luka robek 4x1x1 cm yang terus

mengeluarkan darah. Setelah berhasil dikeluarkan dari mobil, Tn. M segera

dibawa ke puskesmas terdekat yang mempunyai fasilitas gawat darurat dan tiba

pukul 15.00 WIB. Di puskesmas Tn. M diperiksa, BP 120/80 mmHg, HR 88

x/menit dan RR 20 x/menit. Perawat puskesmas mengolesi semua luka dengan

betadin, kemudian memasang spalk pada kaki kiri. Kemudian perawat

menyarankan Tn. M dirujuk ke rumah sakit yang mempunyai fasilitas lebih

lengkap karena menduga Tn. M mengalami trauma abdomen.

Buatlah

1. Pengkajian primer dan sekunder yang ditemukan pada kasus di atas

2. Buatlah diagnosa keperawatan gadar yang ada pada kasus di atas

3. Buatlah intervensi dan implementasi pada kasus di atas

Jawab

1. Pengkajian Primer

1. Airway

 Tidak ada sumbatan jalan nafas

 Tidak ada tanda-tanda perdarahan di jalan nafas, muntahan, edema

laring

2. Breathing

 Adanya udara keluar dari jalan nafas

 Suara pernafasan

 Frekuensi nafas

3. Circulation

 Ada denyut nadi karotis

 Ada luka robek yang terus mengeluarkan darah

4. Disability

Pasien dalam keadaan sadar, motorik dan sensorik berfungsi

2. Pengkajian Sekunder

a. Luka robek sepanjang 8x1x1 cm pada daerah perut

b. Adanya jejas seluas 10x6 cm dan 7x5 cm pada dada sebelah kiri

c. Ada hematom pada daerah frontal seluas 5x5 cm.

d. Tungkai bawah kiri bagian atas patah, tampak membengkok dan bengkak

e. Luka robek 4x1x1 cm yang terus mengeluarkan darah

f. BP 120/80 mmHg, HR 88 x/menit dan RR 20 x/menit

3. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang dapat teridentifikasi berdasarkan pada pengkajian

yang telah dilakukan adalah;

1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan.

2. Nyeri berhubungan dengan adanya trauma abdomen atau luka penetrasi

abdomen.

3. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan tahanan

pembuluh darah

4. Resiko terjadi trauma berhubungan kehilangan integritas tulang (fraktur)

5. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan fraktur

4. Intervensi Keperawatan

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1 Kekurangan volume cairan Tujuan : 1. Kaji tanda-tanda vital. 1. Untuk
berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan mengidentifikasi
perdarahan. keperawatan 1x24 jam, volume defisit volume cairan.
cairan tidak mengalami 2. Pantau cairan 2. Mengidentifikasi
kekurangan. parenteral dengan keadaan perdarahan,
elektrolit, antibiotik serta Penurunan
Kriteria Hasil : dan vitamin sirkulasi volume
 Intake dan output seimbang cairan menyebabkan
 Turgor kulit baik kekeringan mukosa
 Perdarahan (-) dan pemekatan urin.
Deteksi dini
memungkinkan terapi
pergantian cairan
segera.
3. Kaji tetesan infus. 3. Awasi tetesan untuk
mengidentifikasi
kebutuhan cairan.
4. Kolaborasi : Berikan 4. Cara parenteral
cairan parenteral sesuai membantu memenuhi
indikasi. kebutuhan nuitrisi
tubuh.
5. Cairan parenteral ( IV 5. Mengganti cairan dan
line ) sesuai dengan elektrolit secara
umur. adekuat dan cepat.

2 Nyeri berhubungan dengan Tujuan :
adanya trauma abdomen Setelah dilakukan tindakan
atau luka penetrasi keperawatan 1x24 jam, nyeri
abdomen. klien teratasi.
Kriteria Hasil :
 Skala nyeri 0
 Ekspresi tenang.
3 Ketidakefektifan perfusi Tujuan :
jaringan cerebral Perfusi jaringan cerebral
berhubungan dengan efektif setelah dilakukan
tahanan pembuluh darah tindakan keperawatan selama
3x24 jam
Kriteria Hasil :
1. Vital Sign normal.
6. Pemberian tranfusi darah. 6. Menggantikan darah
yang keluar.
a.
1. Kaji karakteristik nyeri. 1. Mengetahui tingkat
nyeri klien.
2. Beri posisi semi fowler. 2. Mengurngi kontraksi
abdomen
3. Anjurkan tehnik 3. Membantu
manajemen nyeri seperti mengurangi rasa
distraksi nyeri dengan
mengalihkan
perhatian
4. Managemant lingkungan 4. Lingkungan yang
yang nyaman. nyaman dapat
memberikan rasa
nyaman klien
5. Kolaborasi pemberian 5. Analgetik membantu
analgetik sesuai indikasi. mengurangi rasa
nyeri.
1. Monitor Vital Sign. 1. Identifikasi
hipertensi.
2. Monitor tingkat 2. Mengetahui
kesadaran. perkembangan
3. Monitor GCS. 3. Mengetahui
perkembangan
4. Tentukan faktor 4. Acuan intervensi
penyebab penurunan yang tepat.
 2. Tidak ada tanda-tanda perfusi cerebral.
peningkatan TIK 5. Pertahankan posisi tirah
(takikardi, Tekanan darah baring atau head up to
turun pelan2) 30°.
6. Pertahankan lingkungan
yang nyaman.
7. Kolaborasi dengan tim
kesehatan. Pemberian
terapi oksigen
5. Meningkatakan
tekanan arteri dan
sirkulasi atau perfusi
cerebral.
6. Membuat klien lebih
tenang.
7. Membuat klien lebih
tenang.

4 Resiko terjadi trauma Tujuan : 1. Anjurkan bed-rest 1. Meningkatkan

berhubungan kehilangan
integritas tulang (fraktur)
Setelah dilakukan tindakan
diharapkan masalah trauma
fraktur dapat teratasi
Kriteria Hasil :
1. Mempertahankan
stabilisasi dan alignment
fraktur,
2. Mendemonstrasikan
mekanika tubuh untuk
mempertahankan stabilitas
posisi tubuh
3. Menunjukkan pertumbuhan
valus yang baru pada bagan
fraktur.
dengan memberikan kemampuan
penyangga saat mencoba mereduksi
menggerakkan bagian kemungkinan
yang fraktur. pengobatan.
2. Letakkan klien pada 2. Kelembutan dan
tempat tidur ortopedis. kelenturan alas dapat
mempengaruhi
bentuk gips yang
basah.
3. Beri penyangga pada 3. Mencegah penakanan
fraktur dengan bantal, sehingga
pertahankan posisi netral menghindari
dengan menahan bagian deformitas pada gips.
yang fraktur dengan
bantalan pasir, bidai,
trochanter-roll, dan
 papan kaki.
4. Evaluasi pergerakan 4. Bidai digunakan
bidai untuk menghindari untuk memberikan
edema. imobilisasi ada
fraktur dan untuk
mencegah terjadinya
bengkak pada
jaringan. Edema akan
hilang dengan
pemberian bidai.
5. Pertahankan posisi dan 5. Tarikan pada traksi
integritas dari traksi. dilakukan pada
tulang panjang yang
fraktur dan kemudian
menjadikan otot
tegang sehingga
memudahkan
alignment.

5 Hambatan mobilitas fisik Tujuan : 1. Monitor tanda vital 1. Mengetahui tingkat

berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan sebelum dan sesudah toleransi pasien
fraktur keperawatan selama 3×24 jam latihan terhadap latihan yang
diharapkan masalah hambatan diberikan
mobilitas fisik dapat teratasi 2. Bantu klien 2. Mencegah terjadinya
menggunakan alat bantu cedera
Kriteria Hasil : 3. Latih pasien dalam 3. pasien mampu
1. Kemampuan mobilitas pemenuhan kebutuhan melakukan ADL s
pasien meningkat. ADLs secara mandiri secara mandiri
2. Pasien menjadi tidak takut 4. Mampingi pasien saat 4. Mencegah cedera
untuk bergerak. mobilisasi
3. Pasien mampu beraktivitas 5. ajarkan pasien mengubah 5. Mencegah terjadinya
secara bertahap. posisi luka dekubitus
4. Pasien mampu
menggunakan alat bantu
gerak.
5. Implementasi Keperawatan

Tanggal No. Implementasi TTD

Jam Dx
1. Melepas pakaian klien secara Evi
keseluruhan untuk memudahkan
dalam melakukan pemeriksaan fisik
terhadap luka, memar, jejas, dan
deformitas.
2. Membersihkan tubuh klien dengan
kompres/ membasuh luka sekitar
dari darah dan kotoran/ debu.
3. Melakukan pemasangan infus
dengan cairan D5 ½ NS dan
pemasangan O2 nasal 3lpm untuk
pemenuhan kebutuhan fisiologis
klien serta penggantian cairan
tubuh yang keluar lewat
perdarahan.
4. Melakukan pemasangan DK
(Douwer Kateter/ Foley Kateter)
ukuran 16 fr untuk memfasilitasi
klien dalam eliminasi urine karena
klien tirah baring dan tidak
dianjurkan bergerak untuk
meminimalkan nyeri.
5. Mengobservasi TTV klien.
6. Memasukkan obat injeksi antibiotik
Ceftriaxone 2 gr (10 ml) per i.v.
bolus sebagai antibiotik profilaksis
karena tubuh klien terdapat luka
robek.
7. Mengajarkan teknik farmako dan
nonfarmako (distraksi, relaksasi,
nafas dalam)

 end 