Anda di halaman 1dari 1

Dr.

DOVI PRATAMA
Dokter Umum

Praktek : Ds. Gamong RT 01 RW 01,Kec. Kaliwungu, Kab. Kudus, Hp : 085640833934

FORMULIR PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN


Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama , tanggal lahir ,
laki-laki / perempuan , alamat , dengan ini menyatakan
penolakan untuk dilakukannya tindakan , pada tanggal
terhadap saya / saya bernama , tanggal lahir ,
lakui-laki / perempuan, alamat
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya,
termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul jika tindakan medis tersebut tidak dilakukan.
Saya juga menyadari bahwa dokter melakukan suatu upaya dan oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti,
melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.
, tanggal pukul
Yang menyatakan Dokter Saksi 1 Saksi 2

( ) ( ) ( ) ( )