Praktek : Ds. Gamong RT 01 RW 01,Kec. Kaliwungu, Kab. Kudus, Hp : 085640833934
FORMULIR PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama , tanggal lahir , laki-laki / perempuan , alamat , dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukannya tindakan , pada tanggal terhadap saya / saya bernama , tanggal lahir , lakui-laki / perempuan, alamat Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul jika tindakan medis tersebut tidak dilakukan. Saya juga menyadari bahwa dokter melakukan suatu upaya dan oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa. , tanggal pukul Yang menyatakan Dokter Saksi 1 Saksi 2