Lampiran 3

KUESIONER PENELITIAN

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEJADIAN

ANEMIA PADA IBU HAMIL DI PUSKSEMAS LHANG
KABUPATEN ACEH BARAT DAYA TAHUN 2018

A. Data Demografi
Kode Responden :

Tanggal Penelitian :

Usia :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Usia kehamilan :

Kadar Hb :

B. Kejadian Anemia

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah pusing yang ibu alami berlangsung lama
2 Apakah selama hamil ibu mudah lelah
3 Apakah selama hamil ibu selalu lesu
4 Apakah selama hamil ibu tampak pucat
5 Apakah selama hamil ibu mengalami penurunan
kebugaran tubuh
6 Apakah selama hamil ibu cepat lelah saat
berolahraga ringan seperti jalan-jalan di pagi hari
7 Apakah selama hamil ibu sulit berkonsentrasi
8 Apakah selama hamil ibu sering mengalami jantung
berdebar
9 Apakah selama hamil ibu sering mengalami sesak
nafas
10 Apakah selama hamil ibu merasa berkunang-
kunang
 11 Ibu hamil yang mengalami anemia dapat terjadi
keguguranapakah selama hamil ibu susah tidur

C. Pengetahuan
No Pernyataan Benar Salah
1 Ibu hamil yang mengalami Hb kurang dari 11 gr%
disebut dengan anemia
2 Dikatakan ibu hamil mengalami anemia berat jika
Hb kurang dari <7 gr%
3 Hb normal pada ibu hamil adalah 11 gr%
4 Ibu hamil yang kurang makan makanan bergizi
berisiko mengalami anemia
5 Penyebab anemia adalah karena ibu hamil makan
makanan bergizi
6 Ibu hamil yang tidak minum tablet Fe berisiko
mengalami anemia
7 Kebiasaan minum kopi dan teh bersamaan dengan
makan dapat menyebabkan anemia
8 Daya tahan tubuh menurun bukan salah satu gejala
dari anemia
9 Tanda dan gejala anemia yang paling khas adalah
demam
10 Pusing dan pucat pada bawah mata merupakan
penyebab anemia
11 Salah satu cara mencegah anemia adalah makan
makanan bergizi
12 Pencegahan anemia pada ibu hamil adalah minum
tablet Fe 3x1 setiap hari
13 Ibu hamil yang mengalami anemia dapat terjadi
keguguran
14 Ibu yang mengalami anemia akan melahirkan bayi
yang sehat

D. Status sosial ekonomi

1. Berapakah penghasilan keluarga ibu setiap bulannya?
≥Rp. 2.700.000
<Rp. 2.700.000
E. Kepatuhan Konsumsi Tablet Fe
1. Apakah ibu ada minum pil zat besi?
Ya
Tidak
2. Jika ada apakah ibu mengkonsumsinya teratur setiap hari?
Ya
Tidak
3. Apakah ibu mengkonsumsinya menggunakan air putih?
Ya
Tidak

F. Konsumsi teh dan kopi

1. Apakah ibu ada minum teh dan kopi bersamaan dengan waktu makan
selama hamil ini?
Ya
Tidak
2. Jika ada berapa kali ibu minum kopi dan teh setiap harinya?
1 kali
Lebih dari 1 kali
3. Apakah sebelum hamil ibu ada minum kopi dan teh?
Ya
Tidak
Lampiran 4

KUNCI JAWABAN KUESIONER PENELITIAN

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEJADIAN

ANEMIA PADA IBU HAMIL DI PUSKSEMAS LHANG
KABUPATEN ACEH BARAT DAYA TAHUN 2018

I. Tabel Skor Anemia

No Ya Tidak
2 2 1
3 2 1
4 2 1
6 2 1
7 2 1
9 2 1
10 2 1
12 2 1
13 2 1
14 2 1
18 2 1

II. Tabel Skor Pengetahuan

No Benar Salah
1 2 1
2 2 1
3 2 1
4 2 1
5 1 2
6 1 2
7 2 1
8 1 2
9 1 2
10 2 1
11 1 2
12 1 2
13 1 2
14 1 2