PPOMR (Problem Oriented Medical Record) NUR SOFIANA

201610401011021

Nama : Tn.S Pekerjaan : Ekspedisi

Jenis kelamin : Laki-laki Agama : Islam
Alamat : Kedung Pengkol Wetan,Surabaya Tanggal Periksa : 31 Januari 2017
Usia : 70 Tahun

CLUE AND CUE PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE LIST DIAGNOSI DIAGNOS THERAPY MONITORIN EDUCATION
S IS G
♂/Tn.S/70 th ♂/Tn.S/70 th Hernia Hernia - - MRS - Keluhan 1. Menjelaskan
- Massa di inguinal Inguinalis Inguinalis - Inf RL 1500 cc/24 pasien diagnosis penyakit
Keluhan utama : dextra : tidka bisa Lateralis Lateralis jam - Vital sign pasien yaitu hernia,
Benjolan di lipatan paha dimasukkan, Dextra Dextra - Konsul Sp. B pro
- Tanda tanda dimana hernia
kanan nyeri (+), pus (+) inkarserata inkarserata herniotomi
- Demam (-), mual strangulata tersebut sudah
Anamnesis: (-), muntah (-) tidak bisa
RPS : - Riwayat batuk dimasukkan dan
Pasien datang ke IGD RSU lama sudah ada tanda
Haji Surabaya pada tanggal - Buruh angkut tanda gangguan
30 Januari 2017 jam 19.00 barang dari aliran
WIB dengan keluhan - TD :130/80 pembuluh darah
benjolan di lipatan paha mmHg
kanan. Benjolan sudah 2. Menjelaskan
- RR: 18 x/m
dirasakan sejak sekitar 32 - Suhu: 36,4 o penatalaksanaan
tahun yang lalu (1985). - Nadi : 105 x/m, yaitu harus
Awalnya benjolan sebesar reguler dilakukan tindakan
bola bekel, hilang timbul, - Status lokalis : operatif untuk
keluar terutama saat saya massa ukuran mencegah adanya
berdiri, mengejan, dan 10cm x 8cm x 7 kematian jaringan
mengangkat beban berat cm, konsistensi
ditempat kerja. Benjolan yang terjepit
padat kenyal,
hilang bila saat berbaring nyeri tekan (+), 3. Menjelaskan
atau di masukkan sendiri. kalor (-) , prosedur
Kemudian pasien merasakan Auskultasi: BU (- perencanaan,
sejak 3 bulan terakhir ) prosedur dan
benjolan semakin membesar
kemungkinan
dan turun mendekati daerah - Transiluminasi komplikasi dan
buah zakar, namun masih test (-) prognosis tindakan
bisa dimasukkan kembali. operatif
Sejak 1 minggu yang lalu
pasien merasakan benjolan
tidak bisa dimasukkan lagi
dan terasa nyeri. Nyeri
dirasakan seperti teriris-iris
dan perut pasien terasa sakit
jika ditekan. Pasien belum
minum obat apapun untuk
mengurangi keluhannya
Sebelumnya pasien selama
32 tahun memakai sabuk
hernia tetapi benjolan tetap
masih bisa keluar masuk.
Demam (-), mual (-), muntah
(-),
pasien suka makan makanan
berserat, banyak minum air
putih. BAK nya lancar, tidak
anyang-anyangen. BAB nya
lancar sehari sekali,
konsistensi lunak warna
kuning - kecoklatan

RPD :
- Riwayat batuk lama sejak
merokok ( 30 tahun) tidak
pernah menjalani
pengobatan 6 bulan.
- Riwayat konstipasi
disangkal.
- Riwayat susah berkemih
disangkal
- Riwayat hipertensi (+)
- Riwayat diabetes mellitus
(-) disangkal
- Alergi : obat (-), makanan
(-)
RPK :
- Riwayat DM disangkal
- HT disangkal
RPSosial :
- Dulu pasien bekerja di
perusahaan swasta
ekspedisi, selama 8-12
jam sebagai buruh angkut
barang, tetapi setelah
timbul benjolan pasien
dipindahkan ke bagian
penjaga gudang
- pasien merokok sejak usia
40 tahun sebanyak 2-3
pack sehari

Pemeriksaan Fisik Status

Generalis:
Keadaan Umum : baik
Kesadaran : compos mentis

BB : 69 kg
TB : 170 cm
Tanda vital :
TekananDarah:130/80mHg
RR: 18 kali/menit
Suhu: 36,4 oC
Nadi : 105 kali/menit,
reguler
K/L
- Anemis(-), ikterik(-),
cyanosis(-), dyspneu(-)
,mata cowong(-),
pembesaran kelenjar getah
bening servikal (-)

Thorax
- Inspeksi:Pergerakan
dinding dada simetris
- Palpasi:Tidak ada
pelebaran ics
- Perkusi: Sonor seluruh
lapang paru dekstra dan
sinistra
- Auskultasi:vesikuler,
wheezing (-), Ronkhi (-),
S1/S2 tunggal reguler,
tidak ada gallop, tidak ada
murmur.
Abdomen
I= datar, simetris
P=nyeri tekan (+) dibagian
region iliaka kanan kiri dan
hipogastrik, hepar, lien, ginjal
tidak teraba, massa (-)
P= meteorismus (-)
A= BU (+)N

Ekstremitas : akral hangat,

kering, merah, edema (-)

Status lokalis
Regio inguinal dextra
- Look : tampak massa
berbentuk bulat, hiperemi
(-)
- Feel : massa ukuran 10cm
x 8cm x 7 cm, konsistensi
padat kenyal, nyeri tekan
(+), kalor (-)
- Auskultasi: BU tidak
terdengar di atas benjolan

Provokasi test :
- Finger test : tidak
dilakukan
- Thumb test : tidak
dilakukan
- Zieman test : tidak
dilakukan
- Transiluminasi test :
negatif

Rectal toucher :
Tonus musculus sfingter ani
cukup, mukosa anus licin,
ampula recti tidak kolaps,
massa (-), prostat : batas
atas teraba, sulcus mediana
mudah teraba, BCR (+),
pada sarung tangan : feses (-
), lendir (-), darah (-)

Pemeriksaan Penunjang

DL
- Hb : 12 g/dl
- WBC :10.560 /uL
- Hct : 33 %
- PLT : 450.000 /uL
Faal Hemostasis
- PPT: 11
- INR: 0,96
- APTT: 32,6
Kimia klinik
- GDA stik : 83
- BUN:23
- Serum Kreatinin : 1,4
- SGOT : 40
- SGPT : 40
- Albumin : 3,8

Serum elektrolit

- K+ : 4.6
- Na+ : 138
- Cl : 98