SEMINAR ASKEP PRAKTEK KLINIK

KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. K

DENGAN DM Tipe II ± 6 thn, HT ± 10 Thn
DI RUANG PERAWATAN UMUM
RSUD KAIMANA
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. K
DENGAN DM Tipe II ± 6 thn, HT ± 10 Thn
DI RUANG PERAWATAN UMUM PRIA
RSUD KAIMANA

  

A.
PENGKAJIAN ( 22 Februari 2021 )
1.Data Umum
Identitas Klien
Nama : Tn.K
Umur : 05 – 01 – 1960
Agama : ISLAM
Jenis Kelamin : LAKI LAKI
Status Marital : -
 Pendidikan : STM

 Pekerjaan : SWASTA
 Suku Bangsa : Jawa Indonesia
 Alamat : Jln. R.A Kartini
 Tanggal Masuk : 15 FEBRUARI 2021
 Tanggal Pengkajian : 22 FEBRUARI 2021
 No. Register: 00 27 88

 Diagnosa Medis : DM Tipe II ± 6 thn, HT ± 10 Thn

 Identitas Penanggung Jawab

 Nama : Ny. B G K

 Umur : Kaimana, 02 Oktober 1991

 Hub. Dengan Klien : Anak kandung

 Pekerjaan : PNS

 Alamat : Jln. R.A Kartini

  Riwayat Kesehatan

 Keluhan Utama : Badan terasa lemas dan susah bergerak

 Riwayat Penyakit Sekarang:

 Pasien datang diantar keluarga dalam keadaan sadar. Keluhan nyeri punggung dan tidak dapat berjalan sama sekali. Pasien
tidak dapat berjalan sejak tadi pagi. Nyeri punggung dialami ± 5 hari terakhir. Pasien juga lemas. Dikatakan bahwa makan
minum baik. BAB dan BAK baik.

 ( Data saat PMRS tanggal 15 – 02 – 2021 jam 18.00 Wit )

 Keluarga pasien mengatakan : keluhan dirasakan sejak tanggal 30 Januari 2021. Pasien kesulitan berjalan, dan merasa sakit
pada punggung dan apabila beraktifitas sedikit lansung terasa sesak napas, kaki pasien juga bengkak dan terasa sakit bila
telapak kaki menyentuh lantai untuk berjalan. Keluarga juga melihat pasien semakin pucat. Namun pasien dapat mentoleransi
keluhan yang dirasakan sampai puncaknya pada tanggal 14 Februari 2021 dan keluarga memutuskan untuk mengantarkan
pasien ke Rumah Sakit.
 Riwayat Kesehatan Dahulu
 Keluarga mengatakan: mengetahui pasien sakit sejak tahun 2014, saat
itu keluarga sedang menghadiri acara wisuda anaknya di Jawa, dan
pasien sakit. Saat keluarga membawa pasien periksa di klinik, sejak
saat itu keluarga dan pasien mengetahui kalau pasien mendapat sakit
DM ( gula )

Riwayat Kesehatan Keluarga

 Ayah pasien meninggal karena penyakit gula, dan kelima saudaranya
juga mengalami sakit gula. Kedua saudaranya yang meninggalpun
karena sakit gula.
 
 Riwayat Sosio kultural
Pasien adalah suku asli Jawa. Pasien merantau di Kaimana sejak tamat SMA.
Pasien menikah dengan istrinya orang papua dan di karuniai 3 anak. Ketiga
anaknya menempuh pendidikan di Jawa bersama keluarga besar pasien di
Jawa. Latar belakang keluarga pasien adalah petani, sedangkan pasien
berwiraswasta. Cara mengelola makananpun dalam keluarga kandung pasien
hampir selalu menggunakan gula sebagai bum bu penyedap.
 POLA FUNGSI KESEHATAN
GODON
a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan

Sebelum di rawat Saat Sakit

Setelah mengetahui bahwa pasien Wajib mengikuti aturan dari
menderita gula, keluarga pasien pihak medis
menjaga pola makan pasien. Seperti
menjaga menu makan. Hanya saja
disaat pasien beraktifitas yang jauh dari
keluarga (istri) kadang pasien tidak
mengntrol pola makannya.
 POLA NUTRISI-METABOLIK

  Sebelum di rawat Saat dirawat

Makan Frekwensi 3 x sehari 3x sehari dan 2x selingan
Bentuk Padat Lunak
Komposisi Nasi merah dan ubi ubian, Bubur putih, jagung, ikan dan
sayuran, ikan dan kadang buah sayur, dan buah
 

Minum Frekwensi 3-4 x / hari at kebutuhan Selesai makan / sesuai

kebutuhan
Jumlah 1-2 liter / hari 500 cc – 1 titer
Jenis Air putih, kadang minuman Air putih
bersoda, teh
Masalah : keluarga mengatakan : kalau bubur putih dan nasi merah pasien makan seporsi,
tetapi kalau bubur jagung, pasien hanya makan ≤ porsi yang disediakan.
 Pola Eleminasi

BAB   Sebelum dirawat Saat dirawat

Frekwensi 1x -
Konsistensi Padat -
Warna Kecoklatan -
Bau Khas -
Keluhan Tidak ada Tidak BAB ± 3 hari
BAK Frekwensi 3 - 4 x sehari 4 – 5 x sehari
Konsistensi Cair Cair
Warna Kekuningan Jernih
Bau Amoniak Amoniak
Keluhan Tidak ada Tidak ada
  Pola Aktivitas dan Latihan

Sebelum sakit Saat sakit

Seluruh aktivitas dilakukan dengan baik Sakit pada punggung, apabila hendak BAB /
BAK pasien di bantu keluarga untuk berjalan ke
WC

Pola koqnitif dan Persepsi sensori

Sebelum sakit Saat dirawat

Komunikasi dengan keluarga, tetangga dan Pasien hanya mau berkomunikasi dengan istrinya dan
orang lain baik anak anak. Komuikasi dengan petugas hanya berupa
anggukan kepala, jarang sekali menggunakan verbal
  

Pola Persepsi-Konsep diri

  Sebelum sakit Saat dirawat

Gambaran diri Bersyukur dapat menyekolahkan anaknya bahkan Berharap cepat sembuh agar
ada yang sampai S2 dapat kembali menjalani tugas
dan tanggung jawab dengan
Ideal diri Ingin melihat anak anaknya sukses dalm keadaan sehat dan normal.
pekerjaan dan berkeluarga

Harga diri Ingin bertanggung jawab sebagai seorang kepala

keluarga dan suami yang baik dan berhasil

Peran diri Merasa setelah menjamin anak anaknya

berpendidikan, pasien mau anak anaknya menjadi
anak yang sukses dunia akhirat

Identitas diri Sebagai kepala keluarga masih banyak tugas yang

hasrus diselesaikan
 Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum sakit Saat di rawat

Tidur siang 1-2 jam 1-2 jam

Keluhan Kalau ada kegiatan di Susah tidur karena sesak yang dirasakan
siang hari maka tidak
dapat tidur

Tidur malam 5 – 6 Jam 4-5 jam

Keluhan Tidak ada Kadang terbangun karena sesak napas

yang dirasakan
Pola Peran-Hubungan
 Hubungan pasien dengan istri dan anak anaknya sangat baik. Begitu juga dengan tetangga,
teman dan lingkungan.

Pola Seksual-Reproduksi
 Tidak dikaji

Pola Toleransi Stress-Koping

 Keluarga mengatakan pasien selalu memberitahukan semua keluhan yang dirasakan

Pola Nilai-Kepercayaan
 Pasien dan keluarga menganut agama Islam. Pasien orang yang taat melakukan sholat . Hal itu
juga di ajarkan kepada anak anaknya.
  PEMERIKSAAN FISIK
 
Keadaan Umum
 
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E:4 M:5 V:5
Kulit : Kulit panas, kering dan kemerahan, , turgor jelek, , demam,
diaforesis (keringat banyak), kulit rusak, dan pucat.
 
 
  Tanda Vital
Tanggal 15 Februari 2021  Tanggal 22 Februari 2021
Tekanan   TD : 166/75 mm Hg Tekanan   TD : 166/75 mm Hg
darah darah
Nadi   ND : 97 x/m Nadi   ND : 97 x/m
Pernapas   R : 24 x/m Pernapas   R : 24 x/m
an an
Suhu   SB : 37,6 0C Suhu   SB : 37,6 0C
Badan Badan
SPO2   SPO2 : 91 % SPO2   SPO2 : 91 %

Tanggal 23 Februari 2021 Tanggal 24 Februari 2021

Tekanan   TD : 130 / 90 Tekanan   TD : 140/90 mmHg
darah darah
Nadi   ND : 84 x/m
Nadi   ND : 88 x/m
Pernapas   R : 26 x/m Pernapas   R : 26 x/m
an an
Suhu   SB : 36 ‘4
Suhu   SB : 36,4 0 C
Badan
Badan
SPO2   SPO2 : 60 %
SPO2   SPO2 :
 Tanggal 25 Februari 2021 Tanggal 26 Februari 2021
Tekanan   TD : 140/92 mm Hg Tekanan   TD : 140/92 mm Hg
darah darah
Nadi   ND : 80 x/m Nadi   ND : 80 x/m
Pernapas   R : 22 x/m Pernapas   R : 22 x/m
an an
Suhu   SB : 36,4 0C Suhu   SB : 36,4 0C
Badan Badan
SPO2   SPO2 : 85 % SPO2   SPO2 : 90 %

Tanggal 27 Februari 2021

Tekanan   TD : 140 / 92
darah
Nadi   ND : 80 x/m
Pernapas   R : 20 x/m
an
Suhu   SB : 36 ,4 0C
Badan
SPO2   SPO2 : 90 %
 Kepala
bulat, rambut lurus,berubman , pendek dan rapi
Tidak Alopesia,

Mata
Ketajaman penglihatan : Pasien dapat membaca dengan baik
Pergerakan otot ekstrakular : Normal: kepala pasien mengikuti gerakan jari tangan petugas
Lapangan pandang : Pasien dapat melihat jari petugas dengan menutup mata
sebelah
Struktur mata Posisi dan susunan : Keduanya pararel
eksternal Alis mata : Rambutnya tebal, simetris dan sejajar antara kiri dan kanan
Kelopak Mata : Klien mampu menutup mata, berkedip dan dan membuka
mata bersamaan
Tampak cekung
Skelera : ikterik
Konjungtiva : Anemis
Sekret : Tidak ada
  Hidung

 Bentuk : simetris
 Sekret : tidak ada
 Keluhan : tidak ada

Telinga

 Bentuk : simetris kiri dan kanan

 Pendengaran baik
 Sekret : tidak nampak
 Keluhan : tidak ada
 Mulut
Bibir : normal, mukosa kering
Gigi : selama sakit tidak pernah sakit gigi
Lidah : pengecapan membedakan rasa baik
Kebersihan mulut : kurang
Keluhan : tidak ada
Leher
 Tidak terdapat distensi Vena Jugularis dan pembesaran
tiroid
 Dada dan Punggung
Bentuk : simetris
Tidak ada jejas
Pergerakan dada : dangkal dan agak cepat
Keluhan : Sesak napas
  

Abdomen
 Supel,ME (+)
 Kembung ( + )  

Ekstremitas
 Pergerakan kaki terganggu karena adanya oedema reflek tendon menurun kesemuatan/rasa
berat pada tungkai dan pergerakan tangan baik
 Seluruh aktifitas pemenuhan kebutuhan dasar pasien dibantu oleh keluarga
 Bentuk simetris antara kiri dan kanan

Genetalia
Tidak dikaji

Anus
Tidak dikaji
DATA PENUNJANG (Pemeriksaan Diagnostik) :
Pemeriksaan Rontgen
Kesan: -
Pemeriksaan Laboratorium 15 februari 2021
Jenis Pemeriksaan Hasil
WBC 31.300
Neu 29,470
Lym 0,52
Mon 1,27
Eos 0,04
Bas 0,00
HGB 9,6 g/dl
DDR Negatif (-)
LED 122 – 137 Mm/jam
HbA1c 14,4
GDS 643
Colesterol 89
Trigliserida 201
SGOT 21
SGPT 25
Uric Acid 6,2
Creatinin 0,8
HbSAg Non Reaktif
HIV Non Reaktif
C-Reaktif Negatif
DATA TAMBAHAN
 Therapy 15 – 02 – 2021 jam 18.05 IGD

a. IVFD RL 20 tpm ( Makro )

b.Injeksi Ranitidin 1 amp / 12 jam IV
c. Injeksi Furosemid 1 amp ( Ekstra )
d.O2 : 2-4 lpm (Kanul)
e. Oral :
Antasida mg 3 x 1 Tablet
Paracemol 3 x 1 Tablet
Amlodipin 10 mg 1x1
 Plain :
 GDS Cito
 DR, Chol, TG, AU, Creatinin, Ureum, SGOT, SGPT, diffconit, hapusan darah, topi, CRP, Rapid test Covid -19,
Swab test Covid – 19
 EKG
 RO Thorax

 Therapy 15 – 02 – 2021 jam 19.23

 Hasil Lab: WBC 31.300, GDS : 643

Aduce :
 RL Loading 1 liter → cek kembali GDS
 Novorapid injeksi 8 u IV ( bolus ) lanjut dengan 4 u / jam → tiap jam
 Cek GDS → Bila GDS ˂ 250 m/dl
 Injeksi Novorapid 3 x 8 U / 5C/nc
 Injeksi Cefitaxime 1 gr / 12 jam
 Rampil 1 x 5 mg
 KIE keluarga (+)
 

 Therapy 22 Februari 2021

 Antasida 3 x 1
 Amlodipin 10 mg 3 x 1
 Ranipil 5 mg 1x1
 Paracetamol 3 x1 (bila panas / demam )
 Simvastatin 20 mg 1 x1
 Bisoprolol 2,5mg 1x1
 Gobapatin 300 mg 1 x1
 Meloxicam 7,5 mg 2 x1
 Dulcolax
 Assesmen Awal Keperawatan
1. Karakteristik : Nyeri pada punggung dan kaki terutama kaki kiri
2. Riwayat Alergi : tidak ada
3. Skrining jatuh
 Skor : 55
 Resiko tinggi jatuh
 Status Psikologis : tenang
 Status fungsional : dibantu sebagian
1. Skor skrining gizi : 2
2. Masalah keperawatan : Gangguuan cairan dan elektrolit :
ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
  ASSESMENT GIZI :
 BB : 60 Kg
 TB : 160 Cm
 IMT : 26
 BBI : 44 Kg
 Status gizi : BB lebih

 BIO KIMIA
 GDS : 643
 Hb : 9,6 g/dl
 TG : 201 mg /dl

 KLINIK / FISIK
 160 / 60 mm Hg
RIWAYAT GIZI : Tidak ada pantangan makanan
POLA MAKAN : Pasien makan 3 x sehari; 2 x selingan

Asuhan Gizi
Zat Gizi SMRS SDRS Kebutuhan

Nilai   Nilai  

Energi 1800   1300   138 %

Protein 67 gr   48 gr   138 %

Lemak 50 Gr   36 Gr   138 %
RIWAYAT PERIONAL :
 Pasien seorang bapak berusia 61 tahun MRS dengan diagnosa Dispepsia + Anemia DM Tipe II dan
HT Grade I. Pasien sehari hari bekerja sebagai wiraswasta. Pasien berasal dari suku jawa

DIAGNOSA GIZI :
 NC.2.2 berkaitan dengan gangguan fungsi nefrotik yang ditandai dengan GDS 643 mg/dl, HB: 9,6
gr/dl

 INTERVENSI GIZI

 Diet RG DM

 Tujuan diet : menghilangkan retensi garam atau air dalam jaringan tubuh dan menurunkan tekanna
darah
 Syarta diet :
 Energi, Protein, Lemak di batasi
 Vitamin dan mineral dan Serat cukup
 Membatasi konsumsi natrium
 Bentuk makanan lunak
 Rute : oral
 Frekwensi 3 x sehari makanan utama 2 x selingan

 MONITORING DAN EVALUASI

 Memantau asupan zat gizi, biokimia, kepatuhan diet, sikap dan perilaku
 Evaluasi perkembangan pasien setiap hari
  ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah Kolaboratif /
Keperawatan
DS: Keluarga dan Pasien Mengatakan : Asidosis Pola Napas tidak efektif
 Sesak napas  
 Batuk berlendirn
 
DO: Pasien Menunjukan:
 Batuk (+), Lendir (+)
 Lendir berwarna putih
 R = 24 x/m
 Pergerakan dada cepat dan dangkal
 Terpasang Oksigen 2 l/m
 TTV :
TD : 130 / 90 mm Hg
R : 26 x/m
ND : 84 x/m
SB : 36,4 0C
SPO2 : 60 %
 Data Etiologi Masalah Kolaboratif / Keperawatan

DS: Pasien Mengatakan : Penurunan masa dan Hambatan Aktifitas

kekuatan otot dan Nyeri
 Saat berjalan, kaki terasa sakit  
 Apabila duduk lama akan terasa nyeri pada pinggang
 
 Kesemuatan/rasa berat pada tungkai
 
DO: Pasien Menunjukan :
 Wajah pasien meringgis apa bila hendak beraktifitas seperti:
turun dari tempat tidur, berjalan atau duduk lama
 Kaki oedema
 reflek tendon menurun
 Seluruh aktifitas pasien di bantu oleh keluarga
DS: Pasien dan keluarga Mengatakan : Diuresis osmotik Defisit volume cairan
 Sering kencing
 Berkeringat yang banyak
DO: Pasien Menunjukan :
 Sering BAK
 Badan pasien berkeringat yang terus menerus
 Kulit panas, kering dan kemerahan, , turgor jelek, , demam,
diaforesis (keringat banyak), kulit rusak, dan pucat.
 Kelopak mata cekung
 
  Tabel Daftar Masalah Kolaboratif /Prioritas Diagnosa Keperawatan

NO TANGGAL / JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL, JAM TERATASI

DITEMUKAN

1 22 – 02 – 2021 Pola Napas tidak efektif berhubungan dengan Asidosis  

ditandai dengan :
15.00 wit
DS: Keluarga dan Pasien Mengatakan :
 Sesak napas
 Batuk berlendir
 Leher terasa gatal
DO: Pasien Menunjukan:
 Batuk (+)
 Lendir berwarna putih
 R = 24 x/m
 Pergerakan dada cepat dan dangkal
 Terpasang Oksigen 2 l/m
 TTV :
TD : 130 / 90 mm Hg
R : 26 x/m
ND : 84 x/m
SB : 36,4 0C
SPO2 : 60 %
NO TANGGAL / JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL, JAM
DITEMUKAN TERATASI
2 22 – 02 – 2021 Hambatan aktifitas berhubungan dengan  
Penurunan masa dan kekuatan otot dan Nyeri
15.00 wit
yang ditandai dengan :
DS: Pasien Mengatakan :
 Saat berjalan, kaki terasa sakit
 Apabila duduk lama akan terasa nyeri pada
pinggang
 kesemuatan/rasa berat pada tungkai
DO: Pasien Menunjukan :
 Wajah pasien meringgis apa bila hendak
beraktifitas seperti: turun dari tempat tidur,
berjalan atau duduk lama
 Kaki oedema
 Reflek tendon menurun
 Seluruh aktifitas pasien di bantu oleh
keluarga
 NO TANGGAL / JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL, JAM
DITEMUKAN TERATASI
3 22 – 02 – 2021 Defisit volume cairan berhubungan dengan  
Diuresis osmotik yang ditandai DS: Pasien dan
15.00 wit
keluarga Mengatakan :
 Sering kencing
 Berkeringat yang banyak
DO: Pasien Menunjukan :
 Sering BAK
 Badan pasien berkeringat yang terus
menerus
 Kulit panas, kering dan kemerahan, , turgor
jelek, , demam, diaforesis (keringat banyak),
kulit rusak, dan pucat.
 Kelopak mata cekung
 ASUHAN KEPERAWATAN
INTERVENSI DAN
NO DIAGNOSA TUJUANRSIONAL INTERVENSI RASIONAL

1 Pola Napas tidak Pasien dapat bernapas 1 Kaji TTV terutama Frekwensi Napas Sebagai data dasar untuk melakukan tindakan
efektif dengan normal dan     selanjutnya
berhubungan baik dengan kriteria:
dengan Asidosis  R: 16 – 20 x/m 2 Anjurkan Keluarga untuk memposisikan Menghindari penekanan pada saluran
 Pergerakan dada pasien senyaman mungkin pernapasan dan memberikan rasa nyaman
normal dan pararel
saat ekspirasi dan
inspirasi 3 Ajarkan Nafas dalam dan cara batuk Membantu membersihkan jalan napas
efektif

4 Ajarkan teknik masasge ringan Membantu mengencerkan dahak

5 Kolaborasi dengan team medis Membantu pemenuhan kebutuhan oksigen
  agar proses ekspirasi dan inspirasi seimbang
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

2 Defisit volume Keseimbangan 1 Pantau tanda-tanda vital, catat hipovolemia dapat dimanifestasikan oleh
cairan cairan sesuai adanya perubahan TD ortostatik hipotensi dan takikardi
berhubungan kebutuhan tubuh 2 Kaji nadi perifer, pengisisan kapiler, merupakan indrikator dan tingkat dehidrasi
dengan Diuresis yang ditandai turgor kulit dan membran mukosa atau volume sirkulasi yang adekuat.
osmotik dengan : 3 Pantau pemasukan dan pengeluaran, memberikan perkiraan kebutuhan akan cairan
 Tanda vital catat berat jenis urine pengganti, fungsi ginjal, dan keefektifan dari
stabil terapi yang diberikan
 Nadi perifer 4 Tingkatkan lingkungan yang dapat menghindari pemanasan yang berlebihan
dapat teraba menimbulkan rasa nyaman terhadap pasien lebih lanjut akan dapat
 Turgor kulit dan 5 Catat hal-hal yang dilaporkan seperti kekurangan cairan dan elektrolit mengubah
pengisian mual, nyeri abdomen, muntah dan motilitas lambung, yang seringkali
kapiler baik distensi lambung menimbulkan muntah dan secara potensial
(kembali ≤ 3 akan menimbulkan kekurangan cairan atau
detik) elektrolit
 Haluran urine 6 Kolaborasi dengan team medis Mencegah demam ( Panas) agar jangan terjadi
tepat secara keringat yang berlebihan
individu
 Kadar elektrolit
dalam batas
normal
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

3 Hambatan Pasien dapat 1 Berikan pengamanan sesuai Mencegah cidera

aktifitas melakukan indikasi dan situasi spesifik
berhubungan aktifitas sehari
2 Catat respon emosi/ perilaku saat Data dasar untuk latihan aktifitas
dengan hari dengan baik
imobilisasi dan mobilisasi selanjutnya
Penurunan dan normal
masa dan dengan kriteria: 3 Obserfasi aktivitas pasien pada Menilai toleransi pasien terhadap rasa
kekuatan otot  Fungsi saat istirahat dan saat berktifitas nyeri yang dirasakan
dan Nyeri Sensorik dan
motorik baik
4 Ajarkan latihan rentang gerak pasif Agar pasien tidak kaku dalam memenuhi
 Pasien dapat
dan aktif kebutuhan
memenuhi
kebutuhan 5 Ajarkan dan dampingi pasien Pasien mampu melakukan aktifitas ringan
dasar secara dalam melakukan aktifitas
mandiri ambulasi progresif

6 Beri informasi tentang pentingnya Agar pasien termotivasi untuk melakukan

aktifitas aktifitas
7 Kolaborasi dengan team medis Mengurangi nyeri
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Hari/ No
Tindakan Keperawatan Evaluasi Ttd
Tgl/Jam Dx
01 1 Mengkaji TTV terutama Frekwensi Napas Senin, 22 Februari 2021 Jam 20:45  
TTV : wit
  TD : 130 / 90 mm Hg
R : 26 x/m  
 
ND : 84 x/m S: Pasien mengatakan:
SB : 36,4 0C
 Masih terasa sesak napas
SPO2 : 60 %
2 Menganjurkan Keluarga untuk memposisikan pasien senyaman mungkin : O: Pasien menunjukan:

 Saat pasien hendak duduk, beri posisi semi fouwler  TTV :

 Saat pasien tidur, mengatur kepala ekstensi 30 – 45 0 dari kaki TD : 130/80 mmHg
3 Mengajarkan Nafas dalam dan cara batuk efektif : ND : 60 x/m
R : 24 x/m
TEKNIK BATUK EFEKTIF SB : 36,2 0C
Teknik untuk melakukan batuk efektif dapat dilakukan dengan beberapa langkah, yaitu: SPO2 : 90 %
 Anjurkan minum air hangat sebelum memulai latihan batuk efektif.  Pergerakan dada cepat dan
 Atur posisi duduk dengan mencondongkan badan ke depan. dangkal
 Tarik napas dalam melalui hidung dan hembuskan melalui mulut sebanyak 4-5 kali  Terpasang oksigen 4 lt/m
 Pada tarikan nafas dalam yang terakhir, nafas ditahan selama 1-2 detik
 Angkat bahu dan dada dilonggarkan serta batukkan dengan kuat dan spontan A: Masalah tidak teratasi
  Keluarkan dahak dengan bunyi “huf..huf..huf..”
 Lakukan berulang kali sesuai kebutuhan  
 Hindari batuk yang terlalu lama karena dapat menyebabkan kelelahan dan hipoksia P: Lanjutkan intervensi nomor
1,2,3,4,5,
4 Mengajarkan teknik masasge ringan : membentuk seperti punggung dan menepuk perlahan di bagian punggung pasien pelan
pelan saat pasien batuk
5 Berkolaborasi dengan team medis dalam hal menyeimbangkan proses ekspirasi dan inpirasi :

   Oksigen 4 lt/m

 
 Hari/ No
Tindakan Keperawatan Evaluasi Ttd
Tgl/Jam Dx
  1 Melanjutkan intervensi nomor 1,2,3,4,5, Selasa, 23 Februari 2021 Jam 20:45 wit  
S: Pasien mengatakan:
 Masih terasa sesak napas
O: Pasien menunjukan:
 TTV :
TD : 130/70 mmHg
ND : 80 x/m
R : 24 x/m
SB : 36,5 0C
SPO2 : -
 Pergerakan dada cepat dan dangkal
 Terpasang oksigen 4 lt/m
A: Masalah tidak teratasi
P: Lanjutkan intervensi nomor 1,2,3,4,5,
 Hari/ No
Tindakan Keperawatan Evaluasi Ttd
Tgl/Jam Dx
  1 Melanjutkan intervensi nomor 1,2, 3,4,5 Rabu,24 Februari 2021 Jam 20:45 wit  
S: Pasien mengatakan:
 Masih terasa sesak napas
O: Pasien menunjukan:
 TTV :
TD : 130/70 mmHg
ND : 80 x/m
R : 24 x/m
SB : 36,5 0C
 
SPO2 : -
 Pergerakan dada cepat dan dangkal
 Terpasang Oksigen 4 lt/m
A: Masalah tidak teratasi
P: Lanjutkan intervensi nomor 1,2,3,4,5,
Hari/ Tgl/ Jam No Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi Ttd

02 1 memantau tanda-tanda vital, catat adanya perubahan TTV Senin, 22 Februari 2021  
  TD : 130/80 mmHg  
  ND : 60 x/m
Jam 20.45 WIT
R : 24 x/m
SB : 36,2 0C Setelah dilakukan tindakan selama ± 5 jam 45
SPO2 : 60 % menit jam maka :
2 Mengkaji nadi perifer, pengisisan kapiler, turgor kulit dan membran
S: Pasien dan keluarga Mengatakan :
mukosa dan tanda devisit cairan:
 
 Sering kencing
Mukosa bibir kering
 Berkeringat yang banyak
Kulit panas, kering dan kemerahan, , turgor jelek, , demam,
diaforesis (keringat banyak), kulit rusak, dan pucat. O: Pasien Menunjukan :
Kelopak mata cekung
Sering BAK
3 Memantau pemasukan dan pengeluaran, catat berat jenis urine
Badan pasien berkeringat yang terus menerus
 Hampir setiap jam pasien BAK Kulit panas, kering dan kemerahan, , turgor
 WBC = 31,300 jelek, , demam, diaforesis (keringat
banyak), kulit rusak, dan pucat.
Kelopak mata cekung
A: Masalah tidak teratasi
P : intervensi dilanjutkan
Hari/
No
Tgl/ Tindakan Keperawatan Evaluasi Ttd
Dx
Jam
02 4 meningkatkan lingkungan yang dapat menimbulkan rasa nyaman seperti:  
  a. pada saat makan :
 sebelum makan, berkumur terlebih dahulu dan berDOA
 
 makan dengan perlahan lahan
a. minum
 minumlah sesuai kebutuhan
a. Pada saat tidur :
 Ciptakan lingkungan yang tenang
 Gunakan kipas Angin seperlunya
 Gunakan selimut yang ringan

5 Mencatat hal-hal yang dilaporkan seperti mual, nyeri abdomen, muntah dan distensi
lambung :
 Pasien tidak mau makan bubur jagung
 Pasien BAB 3 hari sekali sehingga perut pasien nyeri
 Tidak ada rasa mual dan muntah
 
Hari/ Tgl/
No Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi Ttd
Jam
02 Berkolaborasi dengan team medis  
 6 a. Team Gizi
 Energi, Protein, Lemak di batasi
 
 Vitamin dan mineral dan Serat cukup
 Membatasi konsumsi natrium
 Bentuk makanan lunak
 Rute : oral
 Frekwensi 3 x sehari makanan utama 2 x selingan
a. Team dokter
 RL 20 tpm
 Cek GDS → Bila GDS ˂ 250 m/dl
 Injeksi Novorapid 3 x 8 U / 5C/nc
 Injeksi Cefitaxime 1 gr / 12 jam
 Rampil 1 x 5 mg
 KIE keluarga (+)
Therapy 22 Februari 2021
 Antasida 3 x 1
 Amlodipin 10 mg 3 x 1
 Ranipil 5 mg 1x1
 Paracetamol 3 x1 (bila panas / demam )
 Simvastatin 20 mg 1 x1
 Bisoprolol 2,5mg 1x1
 Gobapatin 300 mg 1 x1
 Dulcolax
 Hari/ Tgl/Jam No Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi Ttd

  1 Memberikan pengamanan sesuai indikasi dan situasi spesifik : Senin, 22 Feb 2021  
 
03  Selalu mendampingi pasien saat hendak beraktifitas apapun Jam 20.45 Wit

  2 Mencatat respon emosi/ perilaku saat imobilisasi dan mobilisasi : Setelah dilakukan kegiatan selama ± 5 jam 45
menit, hasil yang ditemukan :
 Imobilisasi
Saat tidur dan hendak merubah posisi, pasien akan bergerak perlahan. S: Pasien Mengatakan :
  Bila duduk lama seperti pasien akan anmpak seperti membungkuk dan merasa  Saat berjalan, kaki terasa sakit
semakin sesak  Apabila duduk lama akan terasa nyeri
 Mobilisasi pada pinggang
Seluruh aktifitas pemenuhan kebutuhan dasar pasien dibantu oleh keluarga  kesemuatan/rasa berat pada tungkai
3 Mengajarkan latihan rentang gerak pasif dan aktif : O: Pasien Menunjukan :
 Gerak pasif  Wajah pasien meringgis apa bila hendak
 Gerakkan menekuk dan meluruskan sendi bahu beraktifitas seperti: turun dari tempat
   Gerakkan menekuk dan meluruskan siku tidur, berjalan atau duduk lama
 Gerakkan memutar pergelangan tangan  Kaki oedema
 Reflek tendon menurun
 Gerakkan menekuk dan meluruskan pergelangan tangan
 Seluruh aktifitas pasien di bantu oleh
 Gerakkan memutar ibu jari keluarga
 Gerakkan menekuk dan meluruskan jari-jari tangan
 Gerakkan menekuk dan meluruskan pangkal paha A: Masalah tidak teratasi
 
 Gerakkan menekuk dan meluruskan lutut P:
 Gerakkan untuk pangkal paha
 Melanjutkan, Mendampingi dan
 Gerakkan memutar pergelangan kaki
mengevaluasi intervensi nomor
 Gerak aktif : 1,2,3,4,5,7

 
 No
Hari/ Tgl/Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Ttd
Dx
    GERAKAN AKTIF :    
03 3  Latihan 1
 
Angkat tangan yang lumpuh menggunakan tangan yang sehat keatas.
  Letakkan kedua tangan diatas kedua kepala Kembalikan tangan ke
posisi semula
 Latihan 2
Angkat tangan yang lumpuh melewati dada kearah tangan yang sehat
Kembali ke posisi semula
 Latihan 3
Angkat tangan yang lemah menggunakan tangan yang sehat keatas
  Kembali seperti semula
 Latihan 4
  Tekuk siku yang lumpuh menggunakan tangan yang sehat Luruskan
siku, kemudian angkat keatas Letakkan kembali tangan yang lumpuh
ditempat tidur
 Latihan 5
Pegang pergelangan tangan yang lumpuh menggunakan tangan yang
sehat, angkat keatas dada Putar pergelangan tangan kearah dalam dan
kearah luar
 No
Hari/ Tgl/Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Ttd
Dx
  Mengajarkan pasien dalam melakukan aktifitas ambulasi progresif:    
03 4
 Gunakan otot yang terpanjang dan terkuat pada waktu mengangkat atau
  mendorong beban.
 Gunakan sabuk serta sekat rongga tubuh untuk memperkokoh bagian
panggul dan melindungi organ-organ di dalam perut sewaktu
membungkuk, meraih, mengangkat, atau menarik.
 Tempatkan tubuh sedekat mungkin pada benda yang hendak diangkat
atau dipindahkan.
 Gunakan berat badan sebagai kekuatan menarik atau mendorong dengan
cara berayun di atas kaki ataupun memiringkn tubuh ke depan/belakang
  untuk mengurangi ketegangan pada otototot engan dan tungkai.
 Sebuah benda lebih baik digeser atau diglindingkan, ditarik atau
didororng daripada diangkat. Hal tersebuut ditujukan untuk mengurangi
tenaga yang diperlukan.
 Tempatkan kaki-kaki secara berjauhan untuk memperoleh dasar
penompang yang lebar bilamana diperlukan kestabilan tubuh yang lebih
besar. Tekuk lutut dan turunkan tubuh di dekat sebuah benda yang
hendak diangkat.
 No
Hari/ Tgl/Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Ttd
Dx
 5 Memberi informasi tentang alat bantu yang dapat digunakan seperti :    
03  Kayu yang dijadikan tongkat
   Apabila berjalan dan merasa belum seimbang dapat memegang dinding
dan memeluk keluarga yang mendampingi
6  Memberi informasi kepda pasien dan keluarga bahwa aktifitas sangat
membantu dalam proses penyembuhan dan pemulihan pasien

  7 Berkolaborasi dengan team Medis dalam hal pemberian therapy

ANALGESIK : Meloxicam 7,5 mg 2 x1
 Hari/ No
Tindakan Keperawatan Evaluasi Ttd
Tgl/Jam Dx
    Melanjutkan, Mendampingi dan mengevaluasi Selasa, 23 Feb 2021  
intervensi nomor 1,2,3,4,5,6
Jam 20.45 Wit
Setelah dilakukan kegiatan selama ± 5 jam 45 menit, hasil yang
ditemukan :
S: Pasien Mengatakan :
 Saat berjalan, kaki terasa sakit
 Apabila duduk lama akan terasa nyeri pada pinggang
 kesemuatan/rasa berat pada tungkai
O: Pasien Menunjukan :

   Wajah pasien meringgis apa bila hendak beraktifitas seperti:

turun dari tempat tidur, berjalan atau duduk lama
 Kaki oedema
 Reflek tendon menurun
 Seluruh aktifitas pasien di bantu oleh keluarga
A: Masalah tidak teratasi
 
P:
 Melanjutkan, Mendampingi dan mengevaluasi intervensi nomor
1,2,3,4,5,7
 
 Hari/ No
Tindakan Keperawatan Evaluasi Ttd
Tgl/Jam Dx
    Melanjutkan, Mendampingi dan Rabu , 24 Feb 2021  
mengevaluasi intervensi nomor
  Jam 20.45 Wit
1,2,3,4,5,6
Setelah dilakukan kegiatan selama ± 5 jam 45 menit, hasil yang
 
ditemukan :
S: Pasien Mengatakan :
 Saat berjalan, kaki terasa sakit
 Apabila duduk lama akan terasa nyeri pada pinggang
 kesemuatan/rasa berat pada tungkai
O: Pasien Menunjukan :
 
 Wajah pasien meringgis apa bila hendak beraktifitas seperti:
turun dari tempat tidur, berjalan atau duduk lama
 Kaki oedema
 Reflek tendon menurun
 Seluruh aktifitas pasien di bantu oleh keluarga
A: Masalah tidak teratasi
P:
 Melanjutkan, Mendampingi dan mengevaluasi intervensi nomor
1,2,3,4,5,7