BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal Pengkajian : 29 Juli 2022 Jam 00.40 WIB

Tanggal Masuk Rumah Sakit (IGD ) : 27 Juli 2022 Jam 11.05 WIB
Tanggal Masuk ICU : 29 Juli 2022 Jam 00.15 WIB 30 wib
A. Data Umum
1. Identitas klien
Nama : Ny. M.
Umur : 36 th
Pekerjaan : IRTSwasta
Pendidikan terakhir : SMASMA
Agama : IslamIIslamslam
Suku bangsa : SundaJawa
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Kp. Kaum Kidul, RT/RW 004/002,
Karang Tengah.
No RM : 133xxx
Diagnosa Medis : KAD (Ketoasidosis Diabetikum).
2. Nama penanggung jawab
Nama : Tn. DTn. D
Umur : 36 th69 tahun
Jenis kelamin : Laki lakiLaki-laki
Pendidikan : SMPSMA
Pekerjaan : SwastaSwsta
Hubungan dengan klien : Suamir

27
B. Riwayat kesehatan
1. Keluhan utama : Sesak

2. Riwayat kesehatan sekarang

Pasien datang ke IGD pertama kali pada tanggal 27-07-
2022 pada pukul 11.05 WIB, dengan keluhan nyeri ulu hati dan
muntah-muntah lebih dari 6x/hari, sakit kepala, lemas, pandangan
buram, terdapat abses di punggung, di mandibula dan
selangkangan. Terdapat lecet di hidung dan bullae di ketiak kanan.
Kemudian pasien dirawat di ruang rawat inap Lt.3A sampai pada
tanggal 28-07-2022 pukul 15.40 klien mengalami penurunan
kesadaran E2M4V3, SPO2 turun menjadi 74% dengan
menggunakan NRM 10Lpm. TTV: TD 80 perpalpasi RR: 34x/m
HR: 104 SpO2: 74% dengan NRM 10Lpm dan 97% on NRM 15
Lpm. Pada saat itu pasien dilaporkan ke DPJP kemudian advice
DPJP di EKG ulang hasilnya Sinus Tachycardy, klien di AGD dan
di cek eletrolit kemudian dipasang NGT. Cek GDS/Jam dengan
protap KAD, Pro ICU/Rujuk. Pasien kemudian dipindahkan ke
ICU. Pasien diperiksa, keadaan umum pasien tampak lemah,
kesadaran Apatis E3M6V4, terpasang BSM, terpasang IVFD di
taki v.20 NaCl 0.9% 6jam/Kolf, terpasang DC no 16 dengan balon
20 cc, terpasang pampers, terpasang NGT no.16 rawat tertutup.

3. Riwayat kesehatan dahulu

Keluarga pasien mengatakan pasien menderita penyakit
gula sejak melahirkan tujuh tahun yang lalu, klien sempat dirawat
setelah melahirkan karena DM tidak terkontrol. Setelah pulang
dari RS sekitar 7 tahun yang lalu klien tetap beraktifitas seperti
biasa sebagai ibu rumah tangga tapi klien tidak pernah
memperhatikan kesehatannya, klien rutin menkonsumsi minuman
kaleng seperti fanta, sprite, ale-ale dsb. Kemudian 2 bulan yang
lalu kesehatan klien memburuk, klien tidak bisa mengerjakan
pekerjaan rumah dan mengurus anaknya. Klien hanya bisa
terbaring di tempat tidur, klien juga mengalami gatal-gatal dan

28
 perubahan pada kulit karna gatal, kemudian ada benjolan di
punggung dan pipi.

4. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga mengatakan tidak ada yang mempunyai penyakit
yang sama seperti pasien. Baik ibu dan ayah pasien, maupun kakek
atau nenek pasien tidak ada yang menderita penyakit diabetes
mellitus.

C. STRUKTUR KELUARGA / GENOGRAM

Keterangan :

= Perempuan = Tinggal serumah

= Laki-laki =Perempuan meninggal

= Laki-laki meninggal

= Klien

D. Pola Fungsi Kesehatan (Gordon)

1. Persepsi terhadap kesehatan
Tingkat pengetahuan : keluarga pasien mengatakan tahu klien
memiliki riwayat DM namun tidak bisa melakukan apa-apa.
2. Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan : keluarga pasien
mengatakan sebelumnya pada saat sakit klien hanya dibiarkan

29
 beristirahat dirumah saja namun mengingat kondisi klien tidak ada
perubahan kemudian keluarga membawa ke rumah sakit kartika.
3. Faktor-faktor resiko sehubungan dengan kesehatan : keluarga
pasien mengatakan pasien rutin mengkonsumsi minuman kaleng
meski sering diingatkan.
4. Pola Aktivitas Dan Latihan
a. Sebelum sakit
No . Item yang Skor Nilai
dinilai
1. Makan 0= Tidak mampu 2
1= Butuh bantuan
memotong lauk,
mengoles mentega dll.
2= Mandiri
2 Mandi 0= Tergantung orang lain 1
1= Mandiri
3 Perawatan 0= Membutuhkan bantuan 1
diri orang lain
1= Mandiri dalam
perawatan muka,
rambut, gigi, dan
bercukur
4 Berpakaian 0= Tergantung orang lain 2
1= Sebagian dibantu
(misal mengancing
baju)
2= Mandiri
5 Buang air 0= Inkontinensia atau 2
kecil pakai kateter dan tidak
terkontrol
1= Kadang Inkontinensia
(maks, 1x24 jam)
2= Kontinensia (teratur
untuk lebih dari 7 hari)
6 Buang air 0= Inkontinensia (tidak 2
besar teratur atau perlu
enema)
1= Kadang Inkontensia
(sekali seminggu)
2= Kontinensia (teratur)

30
 7 Penggunaan 0= Tergantung bantuan 2
toilet orang lain
1= Membutuhkan
bantuan, tapi dapat
melakukan beberapa
hal sendiri
2= Mandiri
8 Transfer 0= Tidak mampu 3
1= Butuh bantuan untuk
bisa duduk (2 orang)
2= Mandiri
9 Mobilitas 0= Immobile (tidak 3
(berjalan di mampu)
permukaan 1= Menggunakan kursi
datar) roda
2= Berjalan dengan
bantuan satu orang
3= Mandiri (meskipun
10 Naik turun 0= Tidak mampu 2
tangga 1= Membutuhkan
bantuan (alat bantu)
2= Mandiri
Total 20

b. Selama sakit
No . Item yang Skor Nilai
dinilai
1. Makan 0= Tidak mampu 2
1= Butuh bantuan
memotong lauk,
mengoles mentega dll
2= Mandiri
2 Mandi 0= Tergantung orang lain 0
1= Mandiri
3 Perawatan 0= Membutuhkan bantuan 0
diri orang lain
1= Mandiri dalam
perawatan muka,
rambut, gigi, dan
bercukur

31
4 Berpakaian 0= Tergantung orang lain 1
1= Sebagian dibantu
(misal mengancing
baju)
2= Mandiri
5 Buang air 0= Inkontinensia atau 0
kecil pakai kateter dan tidak
terkontrol
1= Kadang Inkontinensia
(maks, 1x24 jam)
2= Kontinensia (teratur
untuk lebih dari 7 hari)
6 Buang air 0= Inkontinensia (tidak 0
besar teratur atau perlu
enema)
1= Kadang Inkontensia
(sekali seminggu)
2= Kontinensia (teratur)
7 Penggunaan 0= Tergantung bantuan 1
toilet orang lain
1= Membutuhkan
bantuan, tapi dapat
melakukan beberapa
hal sendiri
2= Mandiri
8 Transfer 0= Tidak mampu 1
1= Butuh bantuan untuk
bisa duduk (2 orang)
2= Mandiri
9 Mobilitas 1
0= Immobile (tidak
(berjalan di mampu)
permukaan 1= Menggunakan kursi
datar) roda
2= Berjalan dengan
bantuan satu orang
3= Mandiri (meskipun
10 Naik turun 0
0= Tidak mampu
tangga 1= Membutuhkan
bantuan (alat bantu)
2= Mandiri
Total 6

32
 Hasil dari pemeriksaan Indeks Bartel di kategorikan
menjadi 5 kategori dengan rentang nilai berikut ini :
a. Skor 20 : Mandiri
b. Skor 12-19 : Ketergantungan Ringan
c. Skor 9-11 : Ketergantungan Sedang
d. Skor 5-8 : Ketergantungan Berat
e. Skor 0-4 : Ketergantungan Total
Dari hasil pemeriksaan aktivitas dan latihan sebelum sakit
pasien Ny. M termasuk kategori Mandiri yaitu dengan jumlah skor
20. Dan hasil pemeriksaan aktivitas dan latihan saat sakit termasuk
kedalam kategori ketergantungan berat yaitu dengan jumlah skor
E. Pemeriksaan
1. Pemeriksaan kesadaran umum
Pasien Apatis, GCS 13, E3M6V4.
2. Pemeriksaan
a. Pemeriksaan fisik
BB : 40kg
Pemeriksaan fisik (Head to Toe)
1. Kepala : Bentuk normal, warna rambut hitam, panjang, kulit
kepala bersih.
2. Mata : Kedua mata simetris, konjungtiva anemis, sklera putih
tidak ikterik, pupil isokor, reflek pupil +/+.
3. Hidung : Terpasang NGT no 16 rawat tertutup dengan
kedalaman 45 cm, terdapat lesi di hidung, terpasang NRM 15
Lpm.
4. Mulut dan gigi : Gigi tampak bersih dan lengkap, mukosa
bibir tampak lembab, terdapat abses di mandibula.
5. Telinga : Tampak bersih dan tidak ada serumen.
6. Leher : Tidak ada penonjolan vena jugularis.
7. Dada : Tidak ada jejas, simetris, tidak ada retraksi dinding
dada, tidak menggunakan otot bantu pernafasan, Ekspansi

33
 paru kanan kiri sama, Redup, Tidak ada suara nafas
tambahan. Takikardi, nadi 104x/menit.
8. Abdomen : Keadaan abdomen supel, peristaltik usus
8x/menit, tidak ada nyeri tekan, terdapat abses pada
punggung.
9. Genetalia : Tampak bersih, terpasang DC no 16 balon 20cc
ada produksi 770cc selama 6 jam warna kuning jernih,
terpasang pampers, terdapat lecet di sekitar selangkangan,
dan masih terdapat abses.
10. Ektremitas atas: Akral teraba hangat, CRT <2 detik, kekuatan
otot 5/5, tidak ada bengkak, terdapat bullae di ketiak sebelah
kanan.
11. Ektremitas bawah: Akral teraba hangat, CRT >2 detik,
kekuatan otot 2/2, tidak ada bengkak.

F. Balance cairan
Intake:
- Ivfd : 1000cc/6 jam
- Injeksi : 112cc/6 jam
- NGT/oral : 70cc/6 jam
= 1182cc/6 jam

Output:

- Urine : 770cc/6 jam

- IWL : 150cc/6 jam
- BAB : 200cc/6 jam
= 1120cc/6 jam

BC: +62cc/6 jam

DU: 3.2cc/kg bb/jam selama 6 jam.

34
G. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium tanggal 27 Juli 2022

2. Laboratorium tanggal 28 Juli 2022

35
3. Laboratorium tanggal 29 Juli 2022

36
 GDS tgl 28/07/2022

JAM 01.00 02.00 08.00 12.00 14.00 18.00 22.00

GDS 201 168 227 149 168 333 393

GDS tgl 29/07/2022

JAM 02.00 06.00 10.00 14.00 18.00 22.00

GDS 366 181 384 357 219 149

GDS tgl 30/07/2022

JAM 02.00 06.00 10.00 12.00 16.00 20.00

GDS 290 222 227 205 140 188

H. Program Terapi
1. Obat Injeksi
Nama Obat Dosis Waktu Pemberian
Anbacim 3x1 09.00, 17.00 dan 01.00
Meropenem 3x1 10.00, 18.00 dan 02.00
Novorapid Sliding Scale Setiap 4 jam sekali
Ketorolac 3x30mg 09.00, 17.00 dan 01.00
Metronidazole 3x500mg 09.00, 17.00 dan 01.00
Omz 1x1 24.00
Ondancentron 3x8mg 08.00, 16.00, dan 24.00

2. Obat Oral
Nama Obat Dosis Waktu Pemberian
Bicnat 3x1 07.00, 15.00 dan 23.00
Megabal 3x1 07.00, 15.00 dan 23.00

37
I. Analisa Data

No DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

1 DS : keluarga pasien mengatakan Ketoasidosis Pola Nafas

pasien mengeluh sesak. ↓ Tidak Efektif
Asidosis
DO: Respiratorik
- TD 123/68mmHg, N ↓
111x/menit, RR 31x/menit, Nafas cepat
Spo2 100%, S 36.5º C dan dalam
- Pasien terlihat sesak ↓
- Terpasang NRM 15 Lpm Pola Nafas
Tidak Efektif

2. DS: Keluarga mengatakan klien Atelektasis Gangguan

mengalami peurunan kesadaran paru pertukaran
    DO: ↓ gas
 Hasil laboratorium AGD tgl Pertukaran O2
28/07/22 dan CO2
terganggu
Hasil Nilai normal
↓
Ph 6.712 7.35-7.45
Hasil AGD
PCO2 5.5 35-45
abnormal,
PO2 288.5 95-100
hiperkapnia
BE -30.0 -2,5-2,5
↓
TCO2 0.8 23-27
Gangguan
HCO3 0.7 21-28
pertukaran
O2 98.9 94-100
gas
Saturasi
 Analisa hasil AGD : hasil
Asidosis Respiratorik
 Tidak ada pernafasan cuping

38
 hidung.
 TD 123/68mmHg, N
111x/menit, RR 31x/menit,
Spo2 100%, S 36.5º C
3. DS : Faktor resiko Ketidak
Keluarga klien mengatakan (genetik, sering seimbangan
klien jarang berolah raga, klien makan, tidak kadar
menderita penyakit gula sejak pernah olah glukosa
tujuh tahun yang lalu tetapi raga) darah
tidak kontrol rutin dan minum ↓
obat. Sel pankreas
terganggu
DO:
↓
GDS Tgl 28/07/2022
Produksi
01.00: 201
insulin
02.00: 168
menurun
08.00: 227
↓
12.00: 149
Glikogen naik
14.00: 168
↓
18.00: 333
Hiperglikemi
22.00: 393
↓
Tubuh gagal
GDS Tgl 29/07/2022
meregulasi
02.00: 366
hiperglikemi
06.00: 181
↓
10.00: 384
Ketidak
14.00: 357
seimbangan
18.00: 219
kadar glukosa
22.00: 149
darah

GDS Tgl 30/07/2022

02.00: 290

39
 06.00: 222
10.00: 227
12.00: 205
16.00: 140
20.00: 188
4. Kelemahan / Gangguan
DS : Keluarga klien mengatakan
Gerak terbatas intergritas
klien sehari-hari hanya terbaring
↓ kulit
ditempat tidur tidak banyak
Immobilitas
bergerak karna lemas. Terdapat
↓
luka lecet di punggung.
Penekanan
DO :
pada bagian
- Terdapat abses di punggung
yang menonjol
- Terdapat lecet di sekitar
↓
selangkangan
Sirkulasi
- Terdapat abses di mandibula
perifer
- Terdapat lesi dihidung
menurun
↓
Iskemia
↓
Nekrosis
jaringan
↓
Gangguan
intergritas
kulit

J. Diagnosa Keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kemampuan
bernafas {D.0005)
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan
ventilasi perfusi (D.0003)

40
 3. Ketidakstabilan kadar glukosa
ketoasidosis diabetikum (D.0027)
4. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan immobilitas.
K. Rencana Keperawatan
Dx Tujuan dan Kriteria
No
Kep Hasil
1. 1. Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 2x24 jam ,
diharapkan pola nafas
normal ditingkatkan
dengan kriteria hasil :
1. Sesak berkurang
2. Suara nafas normal
3. Saturasi oksigen
normal tanpa
bantuan alat atau
oksigen
2. 2. Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 2x24 jam ,
diharapkan respon
ventilasi mekanik dapat
ditingkatkan dengan
kriteria hasil :
1. Sesak berkurang
2. Suara nafas normal
3. Saturasi oksigen
normal tanpa
41
darah berhubungan dengan
Intervensi
1. Observasi kecepatan, irama,
kedalaman, dan kesulitan
bernafas
2. Observasi suara nafas
tambahan seperti ngorok atau
mengi.
3. Observasi pola nafas
(bradipnue, takipnue,
hiperventilasi)
4. Observasi saturasi oksigen.
5. Catat pergerakan dada, catat
ketidaksimetrisan, penggunaan
otot-otot bantu nafas.
6. Memposisikan pasien semi
fowler.
1. Observasi kecepatan, irama,
kedalaman, dan kesulitan
bernafas
2. Observasi suara nafas
tambahan seperti ngorok atau
mengi.
3. Observasi pola nafas
(bradipnue, takipnue,
hiperventilasi)
4. Observasi saturasi oksigen.
5. Catat pergerakan dada, catat
 bantuan alat atau
oksigen
4. Hasil AGD dalam
batas normal
3. 3. Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 2x24 jam ,
diharapkan respon
pengobatan dapat
dipertahankan dengan
kriteria hasil :
1. Kadar glukosa
dalam batas normal
2. Hasil AGD dalam
batas normal
4. 4. Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 2x24 jam ,
diharapkan respon
pengobatan dapat
dipertahankan dengan
kriteria hasil :
1. Temperature kulit
sekitar luka dalam
rentang normal
2. Tidak tampak
nekrosis
42
ketidaksimetrisan, penggunaan
otot-otot bantu nafas.
6. Mengajarkan pasien dan
keluarga cara menghitung
nafas manual
7. Kolaborasi dengan tim medis
lain untuk pemeriksaan AGD
ulang bila diperlukan.
1. Monitor glukosa darah sesuai
indikasi
2. Monitor AGD dan elektrolit
3. Kelola pemberian insulin
sesuai protap yang diberikan
dokter spesialis.
4. Mengajarkan klien cara
menggunakan insulin dirumah.
1. Observasi karakteristik luka,
warna, ukuran, bau.
2. Lakukan perawatan luka,
pertahankan teknik steril saat
melakukan perawatan luka.
3. Bandingkan dan catat
perubahan pada luka
4. Mengedukasi klien untuk
miring kiri dan miring kanan
setiap 2 jam
43