ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN S DENGAN KEJANG RIWAYAT EPILEPSI

DI RUANG PRINGGONDANI 1 RSJ PROF DR. SOEROJO MAGELANG

Disusun Oleh :

FAISHAL IBRAHIM
NIM. P1337420921175

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI NERS
2022
 POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI PROFESI NERS
Alamat: Jalan Tirto Agung, Pedalangan, Banyumanik, Semarang 50239, Telp/Fax: 024-7460274
Website: http://www.poltekkes-smg.ac.id/ , Email: poltekkes-smg@poltekkes.ac.id

Tanggal pengkajian: 25 Januari 2022 Ruang/RS: Pringgondani 1 RSJ Magelang

A. BIODATA
1. Biodata Pasien
a. Nama : Tn. S
b. Umur : 53 tahun
c. Alamat : Grabag, Magelang
d. Pendidikan : Sd
e. Pekerjaan : Swasta
f. Tanggal masuk : 25 Januari 2022
g. Diagnosa Medis :
h. Nomer registrasi : 00 20 54 54
2. Biodata Penanggung jawab
a. Nama : Ny. T
b. Umur : 25 tahun
c. Alamat : Grabag, Magelang
d. Pendidikan : SD
e. Pekerjaan : IRT
f. Hubungan dengan pasien : Istri

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat penyakit sekarang
a) Keluhan utama: Pusing
b) Kronologi penyakit saat ini
Pasien datang ke RSJ Prof. Dr. Soerojo Magelang dibawa oleh keluarga dengan
keadaan tidak sadarkan diri setelah sebelumnya mengalami kejang selama 2x.
Klien mengeluh Pusing serta badan lemas pandangan kabur hingga kehilangan
keseimbangan.
c) Pengaruh penyakit sekarang terhadap klien
 Klien mengatakan tidak nyaman dengan keadaannya karena jika beraktivitas dan
khawatir apabila tiba-tiba gejala kejang muncul kembali.
d) Harapan Klien
Klien mengatakan ingin kondisinya semakin membaik agar dapat beraktivitas
seperti sebelum sakit.

2. Riwayat penyakit masa lalu

Keluarga mengatakan klien mempunyai riwayat penyakit hipertensi sejak 5 tahun
terakhir serta ada riwayat Epilepsi dan juga kelemahan saraf tubuh bagian bawah.

3. Riwayat sosial
Pasien mengatakan tinggal didesa yang sehari-harinya pasien bekerja sebagai
karyawan swasta

4. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga mengatakan kedua orang tua pasien tidak pernah terkena penyakit yang
serupa dengan klien
Genogram
 Keterangan gambar :
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
: Meninggal
: Tinggal dalam satu rumah

C. PENGKAJIAN BIOLOGIS (SEBELUM DAN SESUDAH SAKIT)

1. Rasa aman dan nyaman (PQRST)
Pasien mengatakan hanya pusing kepala, nyeri pada kepala bagian belakang
P : Nyeri kepala bagian belakang
Q : Beputar-putar
R : Bagian kepala belakang sampai ke tengkuk
S :5
T : Hilang timbul

2. Aktifitas, istirahat, dan tidur

Indeks Barthel

No Item yang dinilai Skor Nilai

1 Makan (feeding) 0 = tidak mampu
1 = butuh bantuan memotong, mengoles mentega dan lain-lain 1
2 = mandiri
2 Mandi (bathing) 0 = tergantung orang lain 0
1 = mandiri
3 Perawatan diri 0 = membutuhkan bantuan orang lain 0
(grooming) 1 = mandiri dalam perawatan muka, rambut, gigi, dan bercukur
4 Berpakaian 0 = tergantung orang lain
(dressing) 1 = sebagian dibantu (misal : mengancing baju 1
2 = mandiri
5 Buang air kecil 0 = inkontinensia atau pakai kateter dan tidak terkontrol
(bowel) 1 = kadang inkotinensia (maks 1 x 24 jam) 2
2 = kotinensia (teratur untuk lebih dari 7 hari)
6 Buang air besar 0 = inkontinensia (tidak teratur atau perlu enema)
(bladder) 1 = kadan inkontinensia (sekali seminggu) 2
2 = Kontinensia (teratur)
7 Penggunaan toilet 0 = tergantung butuh bantuan orang lain
1 = membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan beberapa hal 0
sendiri
2 = mandiri
8 Transfer 0 = tidak mampu 1
1 = butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
2 = bantuan kecil (1 orang)
 3 = mandiri
9 Mobilitas 0 = tidak mampu (immobile)
1 = menggunakan kursi roda 2
2 = berjalan dengan bantuan satu orang
3 = mandiri (meskipun menggunakan alat bantu seperti tongkat)
10 Naik turun tangga 0 = tidak mampu
1 = membutuhkan bantuan (alat bantu) 0
2 = mandiri
Jumlah Skor 8
Interpretasi hasil :
□ 20 = Mandiri
□ 12 - 19 = ketergantungan ringan
□ 9 - 11 = ketergantungan sedang
□ 5-8 = ketergantungan berat
□ 0-4 = ketergantungan total

3. Eliminasi : urin dan feses

Keluarga mengatakan hari ini sudah BAB 1 kali, BAK 2 kali : 400 cc, 450 cc (8 jam)

4. Personal hygiene
Keluarga mengatakan saat ini pasien pasien badannya dibersihkan 2x sehari dengan
menggunakan lap basah, pasien gosok gigi 2x/ hari

5. Cairan
a. Kebutuhan cairan 24 jam
Rumus : 50 cc / kg BB/ hari
KC = 50 cc x 65 kg / hari
KC = 3.250 ml/hari

b. Rute cairan masuk

Oral
 Minum= sudah minum 1/2 botol minum 600 ml
= 300 cc
 Makan = ± 200 cc / 8 jam

Enteral
 NaCl 0,9% 500 cc, kecepatan 8 tpm
= 500 cc/ 18 jam
= 224 cc/ 8 jam
  SP Furosemide 2 ml = 20 mg dengan dosis (5 mg / jam)
SP 40 mg dalam 50 ml
= 1,25 cc/ jam
= 10 cc/ 8 jam
c. Balance cairan 8 jam
 Intake
Oral = 500 cc
Enteral = 234 cc
AM = 5 cc/kg BB/hari
= 5 cc x 65 kg/hari
= 325 cc / hari
= 13,5 cc / jam
= 108 cc / 8 jam
Jadi, jumlah intake/ 8 jam = 842 cc

 Output
IWL = 15cc x kgBB/hari
= 15 cc x 65 kg/ hari
= 975 cc/ hari
= 40,6 cc/ jam
= 325 cc/ 8 jam
Urine = 400 + 450
= 850 cc
Jumah output/8jam = 1.175
 Balance cairan = intake – output
= 842 – 1.175 cc
= - 333 cc

6. Nutrisi
Antropometri : TB: 175 cm, BB : 65 kg, IMT: 21.6 (normal)
Biokimia : Hb : 11,7 g/dL, Hematokrit : 33,9 ∞, Eritrosit : 3,56 10^6 /uL
Clinical Sign : Bibir pucat, tampak lemah
Diet : Diet lunak rendah purin
Ekstra pudding MPT 1x
Ekstra nutren optimum 2 x 100 ml / 4 sendok takar
Target asupan > 80%
Skrining Gizi (usia > 14 tahun)

No Deskriptif Skor

Skor A Skor B Skor C

 1 Perubahan BB Tidak Ada,
 Perubahan ukuran baju lambat
 “Apakah terlihat kurus”

2 Asupan makan dan perubahan dalam 2 Tidak

minggu terakhir

3 Gejala gastrointestinal minima Tidak

gejala:mual/muntah/diare/anoreksia ada

4 Faktor pemberat (misal skor B: infeksi, Ada,

DM, Jantung Kongestif; skor C: colitus sedang
ulsernatif, peritonitis, kanker, multiple
trauma)

5 Penurunan kapasitas fungsional (gangguan Tidak

menelan, mengunyah dll) ada

Kategori A

A: Status gizi baik B: Beresiko malnutrisi C: Malnutrisi berat

7. Oksigenasi
Keluarga mengatakan suaminya adalah perokok berat. Pasien mengatakan sudah
merokok semenjak sekolah dasar, namun semenjak sakit pasien tidak merokok lagi.
Pasien mengeluhkan sesak napas, tidak sedang batuk, bunyi napas ronki (+),RR:
28x/menit, penggunaan otot aksesori pernapasan(+), pasien terpasang nasal kanula 6
l/m, wajah tampah pucat, bibir tampak kebiruan.

8. Sirkulasi
Keluarga mengatakan kaki pasien mulai membesar semenjak bulan September.
Terdapat edema pada kedua ekstremitas bawah, abdomen tampak acites, TD: 100/60
mmHg, N: 92 x/menit, frekuensi nadi: 80 x/menit, suhu: 36,7oC, bunyi jantung S1 &
S2, murmur(-), gallop (-). Warna kulit pada telapak tangan kekuningan, konjungtiva
an anemis, membran mukosa oral berwarna kebiruan.

9. Neurosensori
Pasien tidak mengeluhkan sakit kepala, status mental baik, kesadaran compos mentis,
orientasi waktu, tempat dan orang: baik, pasien kooperatif, memori saat ini dan masa
lalu baik, penggunaan alat bantu baca (-), lensa kontak (-), alat bantu dengar (-),
pupil isokor, reflek pupil (+).
 10. Pengkajian psikososial dan spiritual
a) Psikologi
 Status emosi
Keadaan emosi pasien saat ini tenang dan mampu diajak komunikasi, pasien
bisa menerima dirinya yang sakit. Pasien mengatakan bila sedang sedih pasien
biasanya menceritakan semua masalahnya kepada istrinya dan keluarganya.
 Konsep diri
1) Gambaran diri : pasien mengatakan bahwa dirinya tidak menyukai
kondisinya saat ini karena menyebabkan dirinya terhambat dalam
beraktivitas.
2) Identitas diri : pasien mengatakan mengatakan namanya dengan benar,
pasien mengatakan dirinya anak ke 3 dari 7 bersaudara, pasien memiliki 2
orang anak, saat ini pasien dan istrinya tinggal bersama keluarga anaknya
yang pertama dan anak yang kedua serta seorang cucu.
3) Peran : pasien mengatakan sebelum sakit sehari-harinya bekerja sebagai
buruh, saat ini perannya digantikan oleh anaknya yang pertama.
4) Ideal diri : pasien mengatakan ingin cepat selesai pengobatannya dan
dirinya sembuh agar bisa bekerja seperti sebelumya.
5) Harga diri : pasien mengatakan tidak malu dengan kondisinya saat ini,
karena ini merupakan anugrah dari Tuhan yang harus ia jalani dengan
sabar.
b) Hubungan sosial
Pasien mengatakan saat sakit pasien jarang berhubungan dengan tetangga maupun
maupun orang lain. Pasien mengatakan selama sakit sudah tidak bekerja lagi
sebagai buruh dan tidak pernah mengikuti acara maupun kegiatan yang ada
dilingkungan sekitar rumahnya, pasien mengatakan hanya beristirahat dirumah.
Saat dirumah sakit kadang ada tetangga yang menjenguk pasien.
c) Spiritual
Pasien mengatakan beragama islam, pasien mengatakan tetap menjalankan
ibadahnya diatas tempat tidur.

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
a) Kesadaran : Composmentis GCS: E 3 V 5 M 4
b) Kondisi secara umum: tampak lemah
c) TTV
TD : 150/80 mmHg RR: 20x/menit SpO2: 98 %
N : 80 x/menit S : 36,50C
Pertumbuhan fisik :
BB: 85 kg. TB: 155 cm
d) Keadaan kulit
Integritas kulit baik, tidak ada kelainan pada kulit.
2. Pemeriksaan cepalokaudal
a) Kepala
 Kepala :berbentuk bulat, tidak ada benjola massa, tidak ada kelainan kulit,
rambut tipis, kerontokan tidak ada, rambut berwarna putih hitam beruban.
 Mata : keadaan mata bersih, penglihatan pasien baik, tidak menggunakan alat
bantu baca, pupil isokor, reflek cahaya (+), sklera ikterik, konjungtiva an
anemis.
 Telinga: bentuk simetris, serumen (+), nyeri tidak ada, pendengaran baik.
 Mulut: kemampuan bicara lancar, bibir tampak kebiruan, stomatitis (-), lidah
bersih berwarna merah muda, gigi bersih, terdapat gigi tanggal 1 buah bagian
depan.
b) Leher
Bentuk simetris, reflek menelan (+), gangguan menelan (-), diviasi trachea (-),
tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, distensi vena jugularis (+) R+4 mmH2O.
c) Dada
Paru-paru
I : Simetris kanan dan kiri, tidak ada retraksi dinding dada, lesi (-)
Pal : Benjolan (-), nyeri (-)
Per : Sonor kanan = kiri
A : Nafas tidak teratur, ronci basah halus (+) pada bagian basal paru kanan dan
kiri.
Jantung
I : Bentuk simetris, IC = ics 5 sejajar dengan garis mid axilla kiri
 Pal : Denyut apeks ics 5 bergeser kearah lateral
Per : Redup parasternal kanan hingga midaxilla kiri
A : BJ I&II iregular, bunyi jantung tambahan (-)
d) Abdomen
I : Simetris, benjolan(-), lesi (-), asites (+).
A : Bising usus ada 6 x/menit
Pal : Massa padat(+) pada quadran I, nyeri tekan (-), teraba hepar membesar.
Per : Suara tympani, terdapat massa berupa cairan.
e) Genetalia, anus dan rectum
Pasien tidak terpasang kateter, keluhan nyeri tidak ada, tidak ada keluhan baik
eliminasi urin dan defek.
f) Ekstremitas
1. Atas: simetris kanan dan kiri, jari-jari lengkap, gerak aktif, oedema (-), tangan
kiri terpasang infus NaCl 0,9 % 8 tpm sudah terpasang pada tanggal 27
Januari 2018 jam 09.00 WIB, tanda-tanda phlebitis (-) ,tonus otot baik kuat
melawan tekanan, tidak ada atrofi, tidak ada masalah dalam hal gerak,
deformitas (-), tremor (-).
2. Bawah: ekstremitas kanan dan kiri oedema (+), jari-jari lengkap, gerak aktif,
mampu berjalan tanpa alat bantu berjalan, tonus otot baik kuat melawan
tekanan, tidak ada atrofi, deformitas (-), tremor (-).

PENILAIAN RESIKO JATUH (MORSE FALL) Tgl / skor 27/01/18

Riwayat jatuh Jatuh 1 atau 2 kali dalam kurun waktu 6 bulan terakhir 25 0
Agitasi/konfusi 15 0
Status mental
Demensia 15 0
Efek dari obat-obata analgetik/sedative 10 0
Medikasi
Riwayat operasi dengan GA/RA dalam 24 jam terakhir 20 0
Langkah Gangguan 20 0
kaki Lemah 10 10
Normal 0 0
Mobilisasi Alat bantu Benda disekitar, kursi, dinding 30 0
Kruk, tongkat, tripod, walker 15 0
Pasien bed rest total 0 0
Pasien dengan diagnosis lebih dari 1 15 15
Kondisi medis
Pasien terpasang infus 20 20
SKOR TOTAL 196 45
GOLONGAN SKOR RT

 Resiko Tinggi (RT) 45 atau lebih

 Resiko Sedang(RS) 25 sampai 44
  Resiko Rendah (RR) 0 sampai 24

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium
Hematologi ( 27 Januari 2018)

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hematologi Paket
Hemoglobin 13,5 g/dL 13,00-16,5
Hematokrit 45,6 ∞ 40-54
Eritrosit 4,8 /uL 4.4-5.9
MCH 30,3 Pg 27-32
MCV 95,2 fL 76-96
MCHC 34,5 g/dL 29.00 – 36.00
Leukosit 6,2 10^3 /uL 3,8-10,6
Trombosit 187 10^3 /uL 150-400
RDW 12,8 % 11,60-14,80
MPV 9,7 fL 4,00-11,00
Kimia Klinik
SGOT 40 U/L 15-34
SGPT 25 U/L 15-60
Albumin 2,6 g/dL 3,4-60
Ureum 37 mg/dL 15-39
Creatinin 1,20 mg/dL 0.60-1.30
Magnesium 0.85 mmol/L 0.74-0.99
Calcium 2.18 mmol/L 2.12-2.52
Elektrolit
Natrium 137 mmol/L 136-145
Kalium 4.2 mmol/L 3.5-5.1
Chlorida 99 mmol/L 98-107
Imunoserologi
HBsAg Negatif Negatif Negatif
Catatan: Serum Ikterik
F. TERAPI YANG DIBERIKAN
1. Pengobatan
 Terapi Obat

No. Nama Obat Dosis Jalur Indikasi

Dehidrasi /
1 Infus Asering 20 tpm /8 jam IV Syok
hipovolemik
Antikonvulsan /
2 Penitoin 200 mg / 24 jam Oral
Anti kejang
3 Amlodipin 10 mg/ 24 jam Oral Antihipertensi
Vitamin B12
4 Mecobalamin Inj 1 amp / 12 jam IV pembentukan
eritrosit

G. ANALISA DATA

NO TANGAL DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI

25 Januari
1 DS:
2022
 Klien mengeluh pusing kepala berputar-
Pukul 13.00
putar
WIB  Klien mengeluh pandangan kabur dan Risiko Cidera Penurunan
sempat tidak sdarkan diri Kesadaran
 Keluarga klien mengatakan klien sempat
tidak sadarkan diri

DO:
 Tanda – tanda vital:
TD : 100/80 mmHg
RR: 28x/menit
N : 80 x/menit
S : 37,20C
  Pasien tampak lemah

25 Januari
2 DS:
2022
 Keluarga mengatakan saat itu klien
Pukul 13.00
WIB mengalami kejang dan tidak sadarkan diri Intoleransi Kelemahan
dan kondisi tubuhnya sangat lemah ketika aktivitas Fisik
sudah sadar

DO:
 Indeks bartel : 8 (ketergantungan berat)
25 Januari
3 DS: -
2022
Pukul 13.00 DO Resiko jatuh Kelemahan
WIB umum
 Pasien tampak lemah
 kor Morse Fall = 45 ( Resiko Tinggi)

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Risiko Cidera berhubungan dengan Penurunan Kesadaran
2. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan Kelemahan Fisik
 I. RENCANA KEPERAWATAN
TGL/JAM NO Diagnosa Keperawatan NOC NIC
25/01/2022 1 Risiko Cidera 1. Pengendalian factor risiko Pencegahan Cidera
13:00 WIB berhubungan dengan 2. Risiko cidera menurun  Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas, lokasi, durasi)
Penurunan Kesadaran 3. Lingkungan aman  Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output
 Monitor status kardiovaskuler
Kriteria Hasil :  Monitor balance cairan
1. Tanda Vital dalam rentang  Monitor adanya perubahan tekanan darah
normal (Tekanan darah, Nadi,  Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari
respirasi) kelelah
2. Dapat mentoleransi aktivitas,  Monitor toleransi aktivitas pasien
tidak ada kelelahan
 Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu
3. Tidak ada penurunan kesadaran
Vital Sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
  Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor jumlah dan irama jantung
  Monitor bunyi jantung
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
  Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
25/01/2022 2 Intoleransi Aktivitas 1. Self Care ADLs Toleransi AKtivitas
13:00 WIB berhubungan dengan 2. Toleransi Aktivitas  Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan
Kelemahan Fisik Konversi energi aktivitas
Kriteria Hasil :  Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
1. Melakukan toleransi aktivitas  Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
fisik disertai peningkatan tekanan  Monitor pola tidur dan lamanya tidur
darah, nadi dan RR  Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual
2.  Mampu melakukan aktivitas  Bantu klien untuk melakukan ADLs
sehari-hari (ADLs) secara Activity Therapy
mandiri
 Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi medik dalam
3. Keseimbangan aktivitas dan merencanakan program terapi yang tepat
istirahat
 Bantu pasien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
 Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai
dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
  Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
 Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti
kursi roda, krek
 Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
 Bantu pasien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
J. TINDAKAN KEPERAWATAN

Waktu
No. Dx Implementasi Evaluasi (respon)
Tgl/jam
25 Januari 2022
08:00 2 Menayakan kepada pasien, sudah minum dan S : Pasien mengatakan baru minum ½ gelas dari tadi
sudah BAK berapa kali malam, dan BAK 1 kali tapi sedikit
O: -

1 Menanyakan keluhan nyeri yang dialami pasien S:

setelah BAK Pasien mengatakan masih susah untuk BAK
Pasien mengatakan terasa sangat perih dibagian
kandung kemihnya setelah BAK, terasa menjalar
hingga kepinggang
O: Pasien menunjukan nyeri skala 5

3 Menanyakan kepada pasien apakah selang S : Pasien mengatakan selangnya hanya dicuci dengan
kateternya sudah dibersihkan setelah BAK air bersih
O: tercium bau khas urine

3 Mencuci tangan dan memakai APD sebelum S:-

tindakan O:-

1,3 Memberikan obat S: Pasien mengatakan sudah tidak mengalami kejang

 Penitoin lagi
Asering caps 500 mg/8jam O:
Pasien tampak lebih rileks
Obat sudah diminum

Melakukan injeksi S:
1 Asam Traneksamat 500 mg/ 8 jam O: Obat telah disuntikan melalui IV
Urine tampak berwarna kekuningan

1,3 Mengukur TTV S:-

O:
TD: 140/80 mmHg R: 20 x/menit
N : 100 x/ menit S: 37,5 oC

3 Melihat hasil laboratorium terakhir pasien S:

O: Hasil lab normal
26 Januari 2022
Jam 09:00 2 Menayakan kepada pasien sudah, minum dan S : Pasien mengatakan sudah dari kemarin sore sudah
sudah BAK berapa kali minum 1 gelas, BAK sudah 2 kali tapi sedikit
O:

1 Menanyakan keluhan nyeri yang dialami pasien S:

setelah BAK Pasien mengatakan masih susah untuk BAK
Pasien mengatakan masih terasa sangat perih dibagian
kandung kemihnya setelah BAK, terasa menjalar
hingga kepinggang
O: Pasien menunjukan nyeri skala 5

3 Menanyakan kepada pasien apakah selang S : Pasien mengatakan selang kencingnyanya hanya
kateternya sudah dibersihkan setelah BAK dicuci dengan air bersih
O: tercium bau khas urine

3 Mencuci tangan dan memakai APD sebelum S:-

tindakan O:-

1,3 Memberikan pasien obat S:

Penitoin 100 mg/ 12 jam O: obat sudah diminum
Asering caps 500 mg/8jam
 1 Melakukan injeksi S:
Mecobalamin 1 ampul / 12 jam O: Obat telah disuntikan melalui IV
Urine tampak berwarna kekuningan

1,3 Mengukur TTV S:-

O:
TD: 150/90 mmHg R: 20 x/menit
N : 98 x/ menit S: 36,8 oC

3 Mengganti plabot infus S:

O: terpasang Asering, 20 tpm

27 Januari 2022 1,3 Mengukur TTV S:-

Jam 15:00 O:
TD: 140/80 mmHg R: 20 x/menit
N : 102 x/ menit S: 37,0 oC

2 Menayakan kepada pasien sudah, minum dan S: Pasien mengatakan sudah BAK 3 kali dari malam
sudah BAK berapa kali dan sudah ganti pempers 2 kali
O: -

3 Menanyakan kepada pasien apakah selang S: Pasien mengatakan selang kencingnya dibersihkan
kateternya sudah dibersihkan setelah BAK dengan air kemudian dikeringkan dengan sarungnya
O: tercium bau khas urine

1 Menanyakan keluhan nyeri yang dialami pasien S:

setelah BAK Pasien mengatakan masih susah untuk BAK
Pasien mengatakan masih terasa sangat perih dibagian
kandung kemihnya setelah BAK, terasa menjalar
hingga kepinggang, pasien mengatakan susah tidur.
O: Pasien menunjukan nyeri skala 5, pasien tampak
tidak rileks

1 Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam S:-

O: pasien memperhatikan teknik yang diajarkan
 1 Meminta pasien untuk mendemonstrasikan cara S:
napas dalam O: Pasien dapat memperagakan teknik napas dalam
1 Menanyakan pada pasien apakah keluhan nyeri S: Pasien mengatakan nyerinya sedikit berkurang
berkurang setelah tarik napas dalam O: tampak nyeri skala 3

3 Mencuci tangan dan memakai APD sebelum S:-

tindakan O:-

E. EVALUASI TINDAKAN

Waktu
Diagnosa Keperawatan Evaluasi Paraf
Tgl/jam
27 Januari 2022 Risiko Cidera S: Klien mengatakan badannya sudah tidak tersa lemas
Jam 21:00 WIB O: Klien tampak tidak rileks
TD: 140/80 mmHg R: 20 x/menit
N : 100 x/ menit S: 37,5 oC
A: Risiko CIdera
P: Lanjutkan intervensi
 Lakukan pengkajian pengendalian risiko cidera
 Observasi ADLs
 Evaluasi kemampuan aktivitas secara mandiri
 S: Klien masih dibantu dalam beberapa kegiatan toileting dan juga makan
O: Klien terpasang kateter dan urine bag untuk toileting
A: Intoleransi Aktivitas
P: Lanjutkan intervensi
Intoleransi Aktivitas
 Lakukan penilaian Barthel indeks berkala
 Latih bladder training
 Observasi lingkungan yang aman

Semarang, Januari 2018

CI Klinik Mahasiswa

G. Satria Pramantara