Lampiran 15

LAPORAN KEGIATAN KATIM/PPJA

Judul : Laporan Pengeloaan Klien di Ruang Indraloka RS RSJ dr.Soerojo Magelang

Tanggal 29 November 2021 s.d 18 Desember 2021

Hari I , Hari/tanggal 6 Desember 2021

1. Tulis Bagan Strukrur Organisasi Bidang Keperawatan di Ruang Indraloka

 A
G
E

5
0

H. Tuliskan daftar pasien (Tgl 6/12/21)

Kamar Nama Diagnosa DPJP TTD

B1A Ny. B Dypsneu Dr.Harli 173/93

B1B Ny.W SNH Dr.Dyah -

B2A Ny.S - - -

B2B Tn.F Abdominal Pain Dr.Fatnan 131/100

B4B Tn.S DM, HT, SNH Dr.Windri 166/89

 A
G
E

5
0

B5A Ny.M DM Dr.Fatnan 157/87

B6B Tn.N Kejang Demam Dr.Listya 131/83

B7A Tn.M Infark cerebri Dr.Dani 136/98

B7B Tn.N Low Intake (Kurang cairan) Dr.Erni 159/82

B10B Tn.A TB Pulmo Dr.Erni 143/81

B11 Ny.A Suspect Tetanus Dr.Dyah 109/74

 A
G
E

5
0

I. Tuliskan laporan hand over mulai dari dinas malam ke pagi-pagi ke sore-sore ke
malam dengan menggunakan format SBAR atau SOAP

Contoh :

a. Hand over hari ke-1

1) Dari dinas malam ke pagi

S : Nama Pasien : Tn.A

Umur : 67 tahun
DPJP : Dr. Erni

Diagnosis : TB Pulmo

Tgl masuk : 5/12/21

B : Riwayat : Mengalami penyakit pernafasan sudah lebih dari 5

tahun dan sudah pernah di rawat di RS Paru dr. Ariawan Salatiga
Terapi : Oksigen terpasang 3 liter, diet 1500 kkal, Infus Asering
20TPM, injeksi Levofloxacin 1x750 mg (8 jam WIB), Halmezyn 3x5
ml/jam (7 WIB, 13 WIB, 20 WIB), nebul Ventolin : (Flexotid /8 jam) (8
 A
G
E

5
WIB, 16 WIB, 24 WIB), Injeksi Metil Prednisolon (16 WIB)
0
A : Kesadaran : Compos Mentis
TD : 109/74 mmHg
Nadi : 79 x/menit
Nafas : 22 x/menit
Suhu : 36,1 C
SPO2 : 97
R : Tindakan :Kaji pengetahuan keluarga tentang cara penularan dan
pencegahan penyakit TB Paru, Berikan Terapi Nebulizer pada pasien
untuk meredakan sesak, pasang nasal kanul sejumlah 3 liter,
kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi.
 A
G
E

5
0

2) Dari dinas pagi ke sore

S: Nama Pasien : Tn.A

Umur : 72 tahun
DPJP : Dr. Erni
Diagnosis : TB Pulmo
Tgl masuk : 5/12/21
B: Riwayat : Mengalami penyakit pernafasan sudah lebih dari 5
tahun dan sudah pernah di rawat di RS Paru dr. Ariawan Salatiga
Terapi : Oksigen terpasang 3 liter, diet 1500 kkal, Infus Asering
20TPM, injeksi Levofloxacin 1x750 mg (8 jam WIB), Halmezyn 3x5
ml/jam (7 WIB, 13 WIB, 20 WIB), nebul Ventolin : (Flexotid /8 jam) (8
WIB, 16 WIB, 24 WIB), Injeksi Metil Prednisolon (16 WIB)
A: Kesadaran : Compos Mentis
TD : 115/75 mmHg
Nadi : 86 x/menit
Nafas : 22 x/menit
Suhu : 36,2 C
SPO2 : 98
R: Tindakan : Kaji pengetahuan keluarga tentang cara penularan dan
pencegahan penyakit TB Paru, pasang nasal kanul sejumlah 3 liter,
kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi.
 A
G
E

5
0

3) Dari dinas sore ke malam

S: Nama Pasien : Tn.A

Umur : 67 tahun
DPJP : Dr. Erni
Diagnosis : TB Pulmo
Tgl masuk : 5/12/21
B: Riwayat : Mengalami penyakit pernafasan sudah lebih dari 5
tahun dan sudah pernah di rawat di RS Paru dr. Ariawan Salatiga
Terapi : Oksigen terpasang 3 liter, diet 1500 kkal, Infus Asering
20TPM, injeksi Levofloxacin 1x750 mg (8 jam WIB), Halmezyn 3x5
ml/jam (7 WIB, 13 WIB, 20 WIB), nebul Ventolin : (Flexotid /8 jam) (8
WIB, 16 WIB, 24 WIB), Injeksi Metil Prednisolon (16 WIB)
A: Kesadaran : Compos Mentis
TD : 116/71 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Nafas : 22 x/menit
Suhu : 36,2 C
SPO2 : 96
R: Tindakan : Kaji pengetahuan keluarga tentang cara penularan dan
pencegahan penyakit TB Paru, pasang nasal kanul sejumlah 3 liter,
kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi.
 A
G
E

5
0
Lampirkan : laporan asuhan keperawatan klien kelolaan (selama Saudara Kelola/
Selama Menjadi Katim/PPJA)

I. Klien I
A. IDENTITAS

Tanggal masuk : 5 Desember 2021

Tanggal pengkajian : 6 Desember 2021

1. Identitas Klien

Nama : Tn. A
No. Rekam Medis : 21xxx
Tempat, Tanggal lahir : Semarang, 31 Desember 1949
Umur : 72 tahun
Ruang Rawat Inap : Indraloka
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status : Menikah
 A
G
E

5
Pendidikan Terakhir : D2
0
Pekerjaan : Pensiunan
Suku : Jawa
Bahasa : Indonesia
Alamat : Grabag
 A
G
E

5
Pembiayaan Kesehatan : I BPJS 0
Kelas Ruangan : B10B
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny.S
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku : Jawa
Hubungan dengan Klien : Istri
Bahasa : Indonesia
Alamat : Grabag
No.Telpon : 081xxxx

B. RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

● Alasan masuk RS dan riwayat keperawatan

Pasien mengalami keluhan batuk tidak kunjung mereda lebih dari 1 bulan. Setelah dikaji
didapatkan informasi ternyata sudah menderita gangguan pernapasan lebih dari 5 tahun.
Pasien juga pernah berobat di RS Paru Salatiga pada tahun 2006 tetapi hanya dilakukan
rawat jalan dan tidak diberi obat BTA untuk Tb dan hanya berupa gejala pada saat itu.

● Hasil pengkajian dan pemeriksaan fisik di POLIKLINIK/IGD

 A
G
E

5
0

Pemeriksaan fisik menunjukkan ronkhi basah pada auskultasi area lobus superior paru
yang mengindikasikan adanya konsolidasi paru. Dapat pula ditemukan limfadenopati
yang tidak nyeri, berupa benjolan di supraklavikula atau leher, yang bisa bilateral atau
unilateral, di anterior atau posterior pada palpasi.

● Resume Nursing Process (pengkajian s.d evaluasi)

C. . Identitas Klien

Nama : Tn. A
No. Rekam Medis : 21xxx
Tempat, Tanggal lahir : Semarang, 31 Desember 1949
Umur : 72 tahun
Ruang Rawat Inap : Indraloka
Jenis Kelamin : Laki-laki
D. Riwayat Kesehatan

Pasien mengalami keluhan batuk tidak kunjung mereda lebih dari 1 bulan. Setelah dikaji
didapatkan informasi ternyata sudah menderita gangguan pernapasan lebih dari 5 tahun.
Pasien juga pernah berobat di RS Paru Salatiga pada tahun 2006 tetapi hanya dilakukan
rawat jalan dan tidak diberi obat BTA untuk Tb dan hanya berupa gejala pada saat itu.

E. Data Fokus
 A
G
E

5
0

Kesadaran : Compos Mentis

GCU : 15 (E4 M6 V5)
TTV
TD : 160 / 80 mmHg
N : 98 x/menit
RR : 25 x/menit
S : 37,5oC
Paru-paru
Inspeksi : Terpasang oksigen, nasal kanul 2-3 lpm
Auskultasi :Vesikuler, ronchi- , wheezing +

Analisa Data
No DATA ETIOLOGI PROBLEM
Dx
1 : Pasien mengatakan batuk berdahak, pasien
DS Penumpukan Bersihan
mengatakan sesak napas sekret, sekret jalan napas
DO : napas pendek, auskultasi : creakles pada kental tidak efektif
percabangan bronkus, TTV: TD : 110/70
mmHg, S : 36 C, N : 84
x/menit, RR : 28 x/menit, sekret kental
2 : pasien mengatakan nyeri pada dada saat
DS Inflamasi paru, Nyeri akut
batuk. Pengkajian nyeri : P : batuk menetap batuk menetap
Q : menusuk, R : dada, S : 5, T : timbul
kadang-kadang saat batuk
DO : pasien meringis kesakitan, BTA positif.
TTV: TD : 110/70 mmHg, S
: 36 C, N : 84 x/menit, RR : 28 x/menit

3 : pasien mengatakan sering kontak dengan

DS Adanya infeksi Risiko tinggi
orang lain. Pasien mengatakan saat batuk di kuman penyebaran
depan orang tidak menutup mulut dan tuberkulosis infeksi
membuang dahak pada plastik yang ditali dan
dibuang di tempat sampah.
DO : pasien sering batuk di depan orang lain
tanpa menutup mulut. BTA positif
 A
G
E

5
0

Intervensi

No Diagnosa Intervensi
Dx
1 : Penumpukan sekret, sekret kental b/d
DS a. Kaji fungsi pernapasan
Bersihan jalan napas tidak efektif (bunyi napas, kecepatan,
kedalaman, penggunaan
otot asseroris)
b. Berikan pasien posisi
semi/fowler tinggi,
ajarkan batuk efektif dan
latihan napas dalam
c. Anjurkan pasien minum
air putih hangat banyak
d. Kolaborasi dengan
dokter dalam pemberian
terapi

2 Inflamasi paru, batuk menetap b/d Nyeri a. Observasi karakteristik

akut nyeri (PQRST)
b. Observasi TTV
c. Beri posisi yang nyaman
d. Ajarkan teknik relaksasi
napas dalam.
e. Anjurkan pasien menekan
dada saat batuk
f. Kolaborasi dalam
pemberian analgesik sesuai
indikasi.

3 : Adanya infeksi kuman tuberkulosis b/d

DS a. Kaji patologi penyakit dan
Risiko tinggi penyebaran infeksi potensial penyebaran
infeksi melalui droplet
udara selama batuk, bersin,
meludah, bicara, tertawa
b. Observasi TTV
c. Anjurkan pasien untuk
batuk / bersin dan
mengeluarkan dahak pada
tisu dan membuang dahak
si tempat tertutup
 A
G
E

5
0

Implementasi

No Diagnosa Implementasi
Dx
1 : Penumpukan sekret, sekret kental b/d
DS e. Mengkaji fungsi
Bersihan jalan napas tidak efektif pernapasan (bunyi napas,
kecepatan, kedalaman,
penggunaan otot
asseroris)
f. Memberikan pasien
posisi semi/fowler
tinggi, ajarkan batuk
efektif dan latihan napas
dalam
g. Menganjurkan pasien
minum air putih hangat
banyak
h. Mengkolaborasikan
dengan dokter dalam
pemberian terapi

2 Inflamasi paru, batuk menetap b/d Nyeri g. Mengbservasi karakteristik

akut nyeri (PQRST)
h. Mengbservasi TTV
i. Memberikan posisi yang
nyaman
j. Mengjarkan teknik
relaksasi napas dalam.
k. Menganjurkan pasien
menekan dada saat batuk
l. Mengkolaborasikan dalam
pemberian analgesik sesuai
indikasi.

3 : Adanya infeksi kuman tuberkulosis b/d

DS d. Mengkaji patologi penyakit
Risiko tinggi penyebaran infeksi dan potensial penyebaran
infeksi melalui droplet
udara selama batuk, bersin,
meludah, bicara, tertawa
e. Mengbservasi TTV
f. Menganjurkan pasien
untuk batuk / bersin dan
mengeluarkan dahak pada
tisu dan membuang dahak
si tempat tertutup
 A
G
E

5
0

Evaluasi

No Catatan Perkembangan
Dx
1 : S : pasien mengatakan batuk berdahak, pasien mengatakan sesak napas
DS

O : auskultasi : creakles pada percabangan bronkus,

TTV : TD : 110/70 mmHg
S: 36 C
N : 84 x/menit
RR : 28 x/menit
sekret kental

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi
OP
S 2 : S : pasien mengatakan nyeri pada dada saat batuk, pengkajian nyeri

O : P : batuk menetap
Q : menusuk
R : dada
S:5
T : timbul kadang-kadang saat batuk.
pasien meringis kesakitan
TTV : TD : 130/80 mmHg
S : 36,3 C,
N: 74 x/menit
RR : 28 x/menit.

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

3: S :
DS
 pasien mengatakan pasien mengatakan sudah menutup mulut saat
batuk/bersin, membuang dahak di tempat tertutup
 menghindari meludah sembarangan dan cuci tangan tepat
 tidak ada anggota keluarga, orang dekat yang mempunyai gejala sama
dengan pasien

O :
TTV : TD : 130/80 mmHg
S: 36 C
N : 84 x/menit
RR : 28 x/menit
 A
G
E

5
0
A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

F. PENGELOLAAN PASIEN

1. Proses Penerimaan Pasien Baru

● Pasien mendaftar ke tempat pendaftaran rawat jalan.

● Apabila pasien baru, pasien mengisi formulir pendaftaran pasien baru yang telah
disediakan. Kemudian petugas pendaftaran mendata identitas sosial pasien, membuat
kartu berobat untuk diberikan kepada pasien baru yang harus dibawa apabila pasien
tersebut berobat ulang dan menyiapkan berkas rekam jejak medis pasien baru.
● Apabila pasien lama (pasien yang pernah berobat sebelumnya), pasien hanya
menyerahkan kartu pasien (kartu berobat) kepada petugas di tempat pendaftaran rawat
jalan, kemudian petugas mendata antara Iain nama pasien, nomor, poliklinik yang
 A
G
E

5
0

dituju, dan keluhan yang di alami. Selanjutnya, petugas akan menyiapkan berkas
medis pasien lama tersebut.
● Berkas medis pasien dikirimkan ke poliklinik oleh petugas yang telah diberi
kewenangan untuk membawa berkas tersebut.
● Petugas poliklinik mencatat pada buku register pasien rawat jalan poliklinik antara
Iain, tanggal kunjungan, nama pasien, nomor, jenis kunjungan, tindakan atau
pelayanan yang diberikan, dsb.
● Dokter pemeriksa mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan, diagnosis, terapi
yang ada relevansinya dengan penyakitnya pada berkas medis tersebut.
● Petugas di poliklinik (perawat atau bidan) membuat laporan harian pasien rawat jalan.
● Setelah pemberian pelayanan kesehatan di poliklinik selesai dilaksanakan, petugas
poliklinik mengirimkan seluruh medis pasien rawat jalan berikut rekapitulasi harian
pasien rawat jalan, ke bagian Instalasi paling Iambat satu jam sebelum berakhir jam
kerja.
● Petugas instalasi tersebut memeriksa kelengkapan pengisian berkas medis dan untuk
yang belum lengkap segera diupayakan kelengkapannya.
● Petugas instalasi mengolah berkas medis yang sudah Iengkap.
● Petugas instalasi membuat rekapitulasi setiap akhir bulan, untuk membuat Iaporan dan
statistik rumah sakit.
● Berkas medis pasien disimpan berdasarkan nomor rekam medisnya (apabila menganut
sistem desantralisasi) berkas medis pasien rawat jalan disimpan secara terpisah pada
tempat penerimaan pasien rawat jalan.

2. Proses Orientasi Ruangan pada Pasien

 A
G
E

5
0

● Mempersilakan pasien/ keluarga duduk pada tempat yang telah disediakan.

● Menjelaskan petugas yang merawat
● Menginformasikan nama Ruangan.
● Menjelaskan hak dan kewajiban pasien/ keluarga.
● Menjelaskan jadwal konsultasi dokter dan perawat.
● Menjelaskan ruangan dan fasilitas
● Menjelaskan tarif pelayanan
● Menjelaskan peraturan rumah sakit.
● Menjelaskan pengurusan administrasi.
● Memberikan kesempatan pasien/ keluarga bertanya hal-hal yang belum jelas.

3. Discharge Planning

● Menentukan keluarga yang berkewajiban sebagai PMO (Pengawas Minum Obat)

● Menedukasi Pasien dan keluarga tentang penyakit TB dan bagaimana proses
penyembuhannya.
● Motivasi Pasien dan meminta keluarga yang berkewajiban sebagai PMO agar pasien
meminum obat dengan rutin sesuai indikasi yang diberikan.
● Periksakan Pasien setidaknya satu bulan sekali untuk mengetahui perkembangan yang
telah dialami pasien.
● Jaga pola makan dan aktivitas yang memicu terjadinya gejala yang semakin
memperburuk keadaan pasien.

4. Tingkat Ketergantungan pasien

 A
G
E

5
0

● Pasien masuk dalam kategori Minimal Care hanya saja perlu pengawasan sedikit dan
edukasi tentang kepatuhan minum obat, aktivitas dan pola makan.
● Kegiatan sehari-hari dapat dilakukan sendiri, penampilan secara umum baik, tidak ada
reaksi emosional, pasien memerlukan orientasi waktu, tempat dan pergantian shift,
tindakan pengobatan yang ringan.
● Kebersihan diri mampu dilakukan sendiri keluarga hanya perlu mengawasi.
● Makan dan minum dapat dilakukan sendiri.
● Ambulansi dengan pengawasan.

5. Prinsip Pasien Safety

Jelaskan prinsip patient safety di ruangan menurut IPSG (International Patient safety
Goals) dengan 6 sasaran :

6 Sasaran Keselamatan Pasien

● Kepastian Identifikasi Pasien.

Memastikan Nama Pasien saat dipanggil sesuai dengan gelang yang terpasang pada
tangan pasien sebelum memberikan terapi.
 A
G
E

5
0

● Peningkatan Komunikasi yang Efektif.

Cek respon pasien dan kaji tingkat kesadaran pasien.

● Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai.

Lakukan pengkajian mobilitas fisik pasien serta kekuatan otot pasien secara
komprehensif.

● Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur dan Tepat Operasi.

Lakukan pengecekan prosedur setiap sebelum melakukan tindakan medis, tinjau

kembali lokasi, prosedur dan tindakan sesuai dengan indikasi serta dari tim
kolaborasi.
 A
G
E

5
0

● Pengurangan Resiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan.

Jaga ruanagan agar tidak lembab, pergantian sprei setidaknya 2 hari sekali, lakukan
tirah baring pada pasien yang mengalami bed rest atau minim pergerakan, tinjau
adanya luka apabila terdapat balutan luka setidaknya diganti setiap 2 hari seklai serta
edukasi keluarga pasien untuk setidaknya membantu aktivitas personal hygine pasien
apabila pasien tidak mampu melakuakan secara mandiri.

● Pengurangan Resiko Pasien Jatuh.

o Mengidentifikasi pasien yang memiliki risiko tinggi jatuh dengan

menggunakan “Asesmen Risiko Jatuh”.

o Melakukan evaluasi risiko pasien terhadap jatuh dan asesmen ulang pada
semua pasien(setiap hari / Bila ada perubahan )

o Melakukan asesmen yang berkesinambungan terhadap pasien yang berisiko

jatuh dengan menggunakan “Asesmen Risiko Jatuh Harian”

o Menetapkan standar pencegahan dan penanganan risiko jatuh secara

komprehensif, dan

o Mengurangi risiko cidera akibat jatuh.

 A
G
E

5
0

6. Penilaian Resiko Jatuh (Dewasa : Morse scale, Anak :Humpty Dumpty)

Buat rekapan penilaian resiko jatuh dan kesimpulan skor nya

Penilaian Resiko Jatuh Skor Tgl: 6/12/21

Riwayat jatuh : tidak Jatuh satu kali atau 25 5

termasuk kecelakaan lebih dalam kurun

kerja atau rekreasional waktu 6 bulan

Status mental Agitasi / konvulsi 15

Dimensia 15

Gaya berjalan Terganggu 20

 A
G
E

5
0

Lemah 10 10

Normal 0

Alat bantu jalan Benda sekitar, kursi, 30

dinding, dll

Kruk, tongkat, tripot, 15 5

Dll

Kondisi medis Diagnosa sekunder 15

Pasien terpasang 20 20
Infus

Skor total 40
 A
G
E

5
0

Keterangan Skor:

Resiko tinggi (RT) : 51 atau lebih

Resiko sedang (RS) : 25 - 50
Resiko rendah (RR) : 0 – 24

Interpretasi penilaian resiko jatuh pasien : Sedang

 A
G
E

5
0

7. Penilaian Resiko Dekubitus

Penilaian Resiko dekubitus Skor Tgl: 6/12/21

Kondisi fisik Sangat buruk(1) 1

Buruk(2) 2

Sedang(3) 3 V

Baik(4) 4

Kondisi Mental Stupor(1) 1

Delirium(2) 2
 A
G
E

5
0

Apatis(3) 3

CM(4) 4 V

Aktifitas Tirah baring(1) 1

Kursi Roda(2) 2

Dipapah(3) 3

Mandiri(4) 4 V

Mobilitas Immobile(1) 1

Sangat terbatas(2) 2

Agak terbatas(3) 3 V
 A
G
E

5
0

Baik(4) 4

Inkontinentia Selalu(1) 1

Sering(2) 2

Kadang(3) 3

Tidak(4) 4 V

Skor total 15
 A
G
E

5
0

Keterangan Skor:

Tidak beresiko decubitus jika skor ≥ 14

Beresiko decubitus jika skor ≤ 14

Interpretasi penialain resiko dekubitus: Pasien tidak mengalami resiko dekubitus

8. Pengkajian Nyeri

Jelaskan tentang pengkajian nyeri dengan Numeric scale (dewasa) dan face scale (anak –
anak)

P : Batuk menetap

Q : Menusuk

R : Dada

S:5

T : Timbul kadang-kadang saat batuk

9. Pengetahuan Keluarga

Keluarga tidak mengetahui informasi terkait penyakit yang diderita oleh pasien serta tidak
mengetahui bagaimana cara mengobati pasiennya.
A
G
E

5
0